RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
CAIRAN 1 Kamar : Tgl Lahir/ Usia : …………...………….
………………… J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Kelebihan volume Setelah dilakukan Mandiri
cairan/ elektrolit tindakan keperawatan  Monitor TTV
Berhubungan dengan : selama….x 24 jam,  Monitor indikasi retensi
 Asupan cairan kelebihan volume cairan (CVP, odema,
berlebihan cairan teratasi. distensi vena jugularis,
DS : Kriteria hasil : asites)
Pasien / Keluarga  TTV dalam batas  Pertahankan pencatatan
mengatakan : normal ( tekanan intake dan output yang
 Pasien sesak darah, nadi, akurat
 Oedema respirasi)  Monitor dan catatan berat
 ..............................  Terbebas dari badan/ linkar perut pasien
 .............................. odema bila perlu
DO :  Bunyi nafas bersih  Berikan pendidikan
 Distensi vena  Tidak ada cyanosis kesehatan : proses terapi,
jugularis atau dispnoe/ efek pengobatan,
 Sesak orthopnoe pemakaian alat kateter)
 Oliguna  Terbebas dari  ....................................
 Dispnoe distensi vena Kolaborasi
 Orthopnoe jugularis  Monitor hasil laboratorium
 Suara nafas  Memelihara yang berkaitan dengan
abnormal tekanan vena retensi cairan
 Perubahan status sentral  Kolaborasi dengan dokter
mental  ……………………. untuk pemasangan
 Gelisah kateter jika perlu
 Odema  Kolaborasi pemberian
 …………………… terapi oral/ injeksi/ terapi
. nutrisi parenteral
.......................................
.........................................
........................................
........................................
 Kolaborasi pemeriksaan
 penunjang diagnostic
(laboratorium, radiologi,
USG, dll)
 Kolaborasi dengan
petugas gizi
 …………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
CAIRAN 2 Kamar :
Tgl Lahir/ Usia : …………...……J/K: L / P
…………………

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Defisit volume cairan/ Setelah dilakukan Mandiri
elektrolit tindakan  Pertahankan pencatatan
Berhubungan dengan : keperawatan intake dan output yang
 Kurang Asupan selama….x 24 akurat
Cairan jam, defisit volume  Monitor dehidrasi (elastisitas
 Peningkatan cairan teratasi. turgor, membran mukosa,
permeabilitas kapiler Kriteria hasil : rasa haus yang berlebihan)
 Kehilangan volume  TTV dalam  Ukur TTV
cairan secara aktif batas normal (  Pasang kateter jika perlu
 Kurang Pengetahuan tekanan darah,  Berikan pendidikan
nadi, respirasi) kesehatan/ proses terapi,
DS :  Mempertahank efek pengobatan,
 Demam an urine sesuai  Anjurkan Berikan cairan oral
 BB Menurun usia dan BB  ………………………………
 Haus  Tidak ada Kolaborasi
 Lemah tanda – tanda  Monitor hasil laboratorium
 BAK Sedikit dehidrasi, yang berkaitan dengan
 .................................. elastisitas tugor retensi cairan
.... baik, membran  Monitor indikasi retensi
 .................................. mukasa cairan (CVP, odema,
.... lembab, tidak distensi vena jugularis,
ada rasa haus asites)
DO : yang  Kolaborasi pemberian cairan
 Penurunan tugor kulit berlebihan parenteral/ therapy injeksi
 Membran mukosa  Orientasi atau oral
kering terhadap waktu .........................................
 Peningkatan denyut dan tempat ..........................................
nadi TTV: TD …….. baik ..........................................
mmhg, N  Elektrolit, HT  pemakaian alat cateter
……X/menit dalam batas  pemantauan EKG
RR…….x/menit normal  pemeriksaan elektrolit
 Perubahan status  TTV dalam  kolaborasi gizi
 mental batas normal  ……………………………..
 Kosentrasi urin  Intake oral dan
meningkat intravena
 Suhu tubuh adekuat
meningkat S….. ®C  Membrane
 Penurunan urin Mukosa
output kembali
 Hematokrit  .........................
meningkat
 Kelemahan
 Hasil Lab
 ……………………..
......................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
ELIMINASI Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Gangguan eliminasi Setelah dilakukan Mandiri
fekal : Konstipasi tindakan  Identifikasi faktor –
Berhubungan dengan : keperawatan faktor yang
 Kurang intake serat selama….x 24 menyebabkan
dan cairan jam, konstipasi konstipasi
 Stress pasien teratasi.  Kaji pola BAB
 Toileting tidak Kriteria hasil :  Kaji dan catat
adekuat (waktu,  Pola BAB pergerakan usus/
posisi defekasi, dalam batas Bising usus
privasi) normal 1 x  Berikan cairan adekuat
 Immobilisasi perhari  Bantu klien dalam
 Kelemahan otot  Feses lembek melakukan aktifitas
abdomen  Cairan dan pasif dan aktif
 Efek samping serat adekuat  Dorong peningkatan
pengobatan  Aktivitas aktivitas yang optimal
 Penurunan motilitas adekuat  Berikan pendidikan
traktus  ……………. kesehatan : kebiasaan
gastrointestinal diit, aktivitas dan
 Kelemahan kebiasaan BAB
neurologis  ....................................
DS : Kolaborasi
Pasien / Keluarga  Jika terjadi fecal
mengatakan: impaction: lakukan
 Nyeri perut pengeluaran manual
 Tidak BAB sejak atau gliserin klisma
……hari  Kolaborasi dangan
 Ketegangan perut fisioterapi untuk latihan
 Anoreksia fisik
 Perasaan tekanan  Kolaborasi dengan
pada rektum dokter dalam
 Defekasi dengan pemberian laksatif,
nyeri enema
 .................................. .....................................
DO : .....................................
 Feses dengan darah .....................................
segar  Kolaborasi dengan ahli
 Penurunan frekuensi gizi dalam penentuan
BAB diit pasien (tinggi serat
 Penurunan volume dan cairan)
feses  ………………………….
 Feses keras
 Teraba masa di
abdomen
 Sering fiatus
 Muntah
 ………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
GANGGUAN …………………………………………..
ELIMINASI Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Gangguan eliminasi Setelah dilakukan Mandiri
urine : tindakan  Monitor intake dan output
Berhubungan dengan: keperawatan  Monitor penggunaan obat
 Penurunan otot selama….x 24 jam, antikolinergik
dinding bleder retensi urin pasien  Monitor adanya distensi
 Tekanan uretra tinggi teratasi. Bladder
 Blockkade Kriteria hasil :  Sediakan privacy untuk
 Infksi saluran kencing  Kandung kemih eliminasi
DS : kosong  Stimulasi reflek Bladder
Pasien / keluarga  Bebas dari ISK dengan kompres dingin di
mengatakan :  Tidak ada spasme area suprapubik
 Susah kencing bladder  Monitor tanda dan gejala
 Nyeri BAK  Balance cairan ISK (panas, hematuri,
 Disuria seimbang perubahan bau dan
 Perut terasa nyeri  ……………………. konsistensi urin)
 Urine keruh  Berikan pendidikan
 Urine sedikit kesehatan : Bladder
 ..................................... Training, manfaat alat
. kateter Urin
DO :  ..........................................
 Distensi bladder Kolaborasi
 Terdapat urin residu  Kolaborasi dangan dokter
 Urin output sedikit/ untuk pemasangan
tidak ada kateter urine jika
 Retensi urine diperlukan
 Inkontinensia  Kolaborasi pemberian
 ………………………… terapi
........................................
........................................
........................................
 Kolaborasi pemeriksaan
penunjang diagnostic
 (laboratorium, radiologi)
 …………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
AKTIVITAS Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Tentukan penyebab
 Tirah baring atau selama….x 24 jam, intoleransi aktifitas
imobilisasi konstipasi pasien  Berikan priode
 Kelemahan menyeluruh teratasi. istirahat saat
 Ketidakseimbangan Kriteria hasil : beraktifitas
antara suplay oksigen dan  Istirahat dan  Pantau respon kerja
kebutuhan aktifitas klien sebelum dan setelah
DS : seimbang aktifitas
Pasien / keluarga  TTV dalam batas  Minimalkan kerja
mengatakan: normal kardiopulmonal
 kelelahan atau kelemahan  Klien mengetahui  Tingkatkan aktifitas
 Adanya dyspnea atau keterbatasan secara bertahap
ketidaknyamanan saat energinya  Ubah posisi pasien
beraktivitas  Klien memelihara secara perlahan dan
 ...................................... nutrisi yang monitor gejala
DO : adekuat intoleransi aktifitas
 Respon abnormal dari  Persedian energy  Ajarkan klien teknik
tekanan darah atau nadi klien cukup untuk mengontrol
terhadap aktivitas aktifitas pernafasan saat
TD..../....mmhg N:...x/mnt  Toleransi aktifitas beraktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,  …………………….  Monitoring dan catat
iskemia kemampuan untuk
 Dipsnea setelah mentoleransi aktifitas
beraktifitas  Monitor intake nutrisi
 Ketidaknyamanan saat untuk memastikan
beraktifitas kecukupan sumber
 …………………………….. energy
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
peningkatan level
 aktifitas
 ...................................
.....
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Hipertermi Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan  Monitor temperature tiap
 Perubahan pada regulasi keperawatan 2 hari
temperatur selama….x 24 jam,  Monitor IWL
 Proses infeksi diare pasien  Monitor warna dan suhu
 Dehidrasi teratasi. kulit
 Tepapar lingkungan yang Kriteria hasil :  Monitor TTV
panas  TTV dalam batas  Monitor intake dan output
 Penyakit normal  Berikan obat antipiretik
 Pemakaian pakaian yang  Tidak ada  Berikan pengobatan
tidak sesuai dengan suhu perubahan untuk mengatasi
lingkungan warna kulit dan penyebab demam
 Peningkatan laju tidak ada  Selimuti pasien
metabolism pusing,merasa  Kompres air hangat bila
 Medikasi nyaman demam pada lipat paha
 Trauma  ......................... dan aksila
 Aktivitas berlebihan  Anjurkan pasien banyak
DS : minum air putih
pasien/ keluarga mengatakan :  Tingkatkan sirkulasi
 Badan panas udara
 Klien mengeluh menggigil  Berikan pengobatan
 ……. untuk mencegah
DO : terjadinya menggigil
 Kulit memerah  Anjurkan agar pasien
 Peningkatan suhu tubuh di memakai baju yang tipis
atas normal……oC Kolaborasi
 Kejang  Kolaborasi dengan
 Takikardi….x/menit dokter dalam pemberian
 Takipnea….x/menit antipieretik
 Teraba hangat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
MASALAH Tgl. Masuk : ………………………………….
KEPERAWATAN ………………… Nama :
RESIKO ………………………………….
PENYEBARAN Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
INFEKSI ………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Risiko penyebaran Setelah dilakukan Mandiri
infeksi tindakan  Pertahanan teknik aseptik
Berhubungan dengan : keperawatan  Ganti letak IV perifer dan
 Penyakit kronik selama….x 24 jam, dressing tiap 3 hari atau
 Penurunan fungsi faktor risiko infeksi sewaktu – waktu bila
leukosit hilang. diperlukan
 Prosedur invasif Kriteria hasil :  Tingkatkan intake nutrisi/
 Pertahanan Primer  Bebas dari tanda cairan
tidak adekuat ( dan gejala  Monitor tanda gejala
kerusakan jaringan, infeksi infeksi
peristaltik)  Memperlihatkan  Pantau hasil laboratorium
DS: hygiene personal  Batasi pengunjung bila
Pasien/ keluarga yang kuat perlu
mengatakan :  Jumlah leukosit  Berikan pendidikan
 pusing dan menggigil dalam batas kesehatan Hans Hygiene,
 lemah normal tanda dan gejala dan
 persendian ngilu  Status imun, cara pencegahan infeksi
DO gastroiintestinal,  .........................................
 Peningkatan genitourinaria Kolaborasi
TD : ...../....mmhg dalam batas  Kolaborasi pemberian
N:....x/mnt S:.....ºC normal terapi antibiotik
RR:.....x/mnt ........................................
 penurunan nilai hb ........................................
 pemasangan iv ........................................
catheter  Pindahkan pasien ke
 adanya kerusakan ruang khusus jika
integritas kulit diperlukan
 ………………………..  …………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
RESIKO JATUH Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Resiko jatuh Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Pasang label resiko jatuh
 Penggunaan alat bantu selama….x 24 jam,  Pantau penerangan dan
 Gangguan faktor resiko jatuh lantai licin di ruang
keseimbangan menurun. perawataan
 Hambatan mobilitas Kriteria hasil :  Bantu pasien untuk
fisik  Pasien terhindar mobilisasi secara aman
 Pasca bedah dari jatuh dengan atau tanpa
 Gangguan penglihatan/  ……………………… bantuan
pendengaran  Edukasi pada keluarga
 Obat – obat ( anti agar selalu menemani
ansietas, anti pasien
hipertensi, diuretik,  Pasang pagar pengaman
hipnotik, narkotika, tempat tidur
agen penenang, anti  Manipulasi lingkungan
depresant) fisik untuk meningkatkan
 Usia < 3 tahun atau > keamanan (mendekatkan
64 tahhun bel ke dekat pasien,
 Faktor lingkungan mendekatkan peralatan
9lantai licin, yang dibutuhkan pasien,
penerangan redup) menyingkirkan benda
 Tidak ada/ tidak yang menghalangi jalan)
dipasang pagar  Kaji ulang tiap shift jika
pengaman tempat tidur risiko jatuh tinggi
 Tremor jika melakukan  Kaji ulang tiap 24 jam jika
pergerakan risiko jatuh sedang
 Melambatnya  Berikan pendidikan
pergerakan kesehatan: faktor risiko
 Gerakan tidak jatuh, strategi dan
terkoordinasi pencegahan jatuh.
 Skala jatuh :
..................
DS: Kolaborasi
Pasien /keluarga  Kolaborasi dengan Ahli
mengatakan Fisioterapi
 Kesulitan berjalan  …………………………….
 Pusing
 Kaki lemas ketika
berjalan
 ......................................
DO:
 Kurang pengawasan
orang tua
 Vertigo
 Penurunan kekuatan
ekstermitas bawah
 Kesulitan gaya berjalan
 Kurang / longgarnya
pagar tempat tidur
 ......................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH
………………… Nama :
KEPERAWAT
………………………………….
AN RESIKO
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
JATUH
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Setelah dilakukan Mandiri:
Kurang pengetahuan tindakan keperawatan
selama….x 24 jam, Teaching: disease Process
Berhubungan dengan : kurang pengetahuan  Berikan penilaian tingkat
teratasi. pengetahuan pasien tentang
 Kurangnya informasi
Kriteria hasil : proses penyakit yang
 Lupa spesifik
 Pasien dan keluarga
 Ketidah pahaman  Gambarkan tanda dan gejala
familiar dengan
penerimaan yang biasa muncul pada
nama penyakit
informasi penyakit, dengan cara yang
 Pasien mampu tepat
 Keterbatasan kognitif
menjelaskan proses
penyakit, penyebab,  Gambarkan proses penyakit,
 Keterbatasan
faktor resiko, dengan cara yang tepat
ketertarikan belajar
efekpenyakit , tanda  Identifikasi kemungkinan
 Tidak familiar dengan dan gejala, cara penyebab dengan cara yang
sumber informasi untuk meminimalkan tepat
perburukan penyakit,
 ………………………
komplikasi, serta  Sediakan bagi keluarga
DS : pencegahan informasi tentang kemajuan
komplikasi paien dengan cara yang
 Keluarga sering tepat
bertanya tentang  ………………………
penyakit pasien  Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
 Mengungkapkan diperlukan untuk mencegah
adanya komplikasi dimasa yang
masalah…………… akan dating dan atau proses
pengontrolan penyakit
 ..................................
 Diskusikan terapi dan
DO :
penanganan
 Ketidakakuratan
 Dukung pasien untuk
dalam mengikuti
mengeksplorasi atau
instruksi
mendapatkan second
 Perilaku berlebihan opinion dengan dengan cara
atau tidak sesuai yang tepat

 Selalu bertanya

 …………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
NUTRISI Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………………..J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Perubahan nutrisi Setelah dilakukan Mandiri
kurang dari kebutuhan tindakan  Kaji adanya alergi
tubuh keperawatan makanan
Berhubungan dengan : selama….x 24 jam,  Monitor adanya penurunan
 Intake yang tidak ketidakseimbangan BB dan kadar gula darah
adekuat nutrisi kurang  Monitor tugor kulit
 Defisiensi insulin teratasi.  Monitor kadar albumin
 anoreksia Kriteria hasil : serum
 Ketidakmampuan untuk  Peningkatan  Monitor mual dan muntah
memasukkan atau berat badan  Monitor pucat, kemerahan
mencerna nutrisi oleh  Tidak ada tanda dan kekeringan pada
faktor biologis, tanda malnutrisi konjungtiva
psikologis atau  Kadar gula darah  Anjurkan pasien makan
ekonomi terpantau dalam porsi hangat
DS :  Tidak terjadi  Anjurkan pasien makan
Pasien / keluarga penurunan berat sering tapi sedikit
mengatakan : badan yang  Anjurkan menghindari
 Nyeri abdomen berarti makanan yangtinggi kadar
 Muntah  Albumin serum gula darah
 Kejang perut normal  Monitor intake nutrisi
 Rasa penuh tiba – tiba  Hemoglobin  Atur posisi semi fowler
setelah makan normal atau fowler tinggi selama
 ......................................  ………………….. makan
DO :  Berikan pendidikan
 BB sebelum.........kg kesehatan : manfaat
 BB sesudah........kg nutrisi, manfaat alat NGT
 TB.......cm  .........................................
IMT=BB/TB² Cm
 IMT =
 Diare Kolaborasi
 Kurang nafsu makan  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Bising usus meningkat untuk menetukan jumlah
 Konjungtiva pucat kalori dan nutrisi yang
 Denyut nadi lemah dibbutuhkan pasien
 …………………………..  Kolaborasi dengan dokter
untuk pemasangan NGT
 Kolaborasi pemberian
terapi oral/ injeksi/ terapi
nutrisi parenteral
........................................
........................................
........................................
 Kolaborasi pemeriksaan
penunjang diagnostic
(laboratorium, radiologi)
 ………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH
………………… Nama :
KEPERAWATAN
………………………………….
PENURUNAN
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
SUHU
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama Diagnosa
Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Keperawatan
Stop
Hipotermi Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan tindakan  Monitor TTV
 Malnutrisi keperawatan  Monitor warna dan suhu
 Penuaan selama….x 24 jam, kulit monitor tanda2
 Kerusakan hipotermi teratasi. hipotermi
hipotalamus Kriteria hasil :  Monitor sianosis perifer
 Penguapan /  TTV dalam batas  Ajarkan pada keluarga
evaporasi kulit di normal pasien cara mencegah
lingkungan yang  Suhu dalam dan penanganan
dingin rentang normal hipotermi
 Pemakaian pakaian  …………………….  Tingkatkan intake cairan
yang tidak adekuat dan nutrisi
DS:  Selimuti pasien untuk
 Dingin mencegah hilangnya
 Menggigil kehangatan tubuh
 ............................... Kolaborasi:
DO:  …………………………..
 Suhu tubuh di
bawah kisaran
normal S:......°C
 Kulit teraba dingin
 Pucat
 Takikardi
 Mwnggigil
Dasar kuku sianosis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Cemas Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan  Gunakan pendekatan
 krisis situasional keperawatan yang menenangkan
 stress dan ancaman selama….x …. jam,  Identifikasi tingkat
kematian cemas teratasi. kecemasan
 perubahan status Kriteria hasil :  Dorong pasien untuk
kesehatan  Klien mampu mengungkapkan
 kebutuhan tidak mengidentifikasi perasaan, ketakutan,
terpenuhi dan persepsi
 perubahan konsep diri mengungkapkan  Nyatakan dengan jelas
 kurang pengetahuan gejala cemas harapan terhadappelaku
 hospitalisasi  Mengidentifikasi, pasien
 ............................. mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur
DS : dan dan apa yang dirasakan
Pasien/keluarga menunjukkan selama prosedur
mengatakan: teknik untuk  Temani pasien untuk
 insomnia mengontrol memberikan keamanan
 kurang istirahat cemas dan mengurangi takut
 khawatir  TTV dalam batas  Berikan informasi faktual
 takut normal Postur mengenai diagnosis
 myeri perut tubuh, ekspresi tindakan prognosis
 mual, diare, kelelahan wajah, bahasa  Ajarkan dan anjurkan
 gangguan tidur tubuh, dan pasien menggunakan
 kesulitan bernafas tingkat aktivitas teknik relaksasi saat
 ..................................... menunjukan kecemasan muncul
DO : berkurangnya  Anjurkan pasien
 Kontak mata kurang kecemasan berfikiran positif
 Berfokus pada diri  Anjurkan klien berdo’a
sendiri  Dengarkan ungkapan
 Iritabilitas pasien dengan penuh
 Peningkatan TD dan perhatian
nadi, respirasi  Libatkan keluarga dalam
 Gemetar memberikan asuhan
 Anoreksia, mulut keperawatan pada klien
kering Kolaborasi
 Bingung  Kolaborasi pemberian
 Blocking dalam obat anti cemas
pembicaraan  ……………………………
 Sulit berkonsentrasi
 ……………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
NYERI Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Gangguan rasa nyaman Kontrol Nyeri: Mandiri:
Nyeri Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian
Berhubungan dengan : tindakan komprehensif terhadap
 Cidera keperawatan nyeri, (PTQRS),
 Proses inflamasi selama….x 24 jam, observasi tanda
 Iskemia jaringan / klien dapat nonverbal adanya
nekrosis mengontrol nyeri ketidaknyamanan
 Agen injuri fisik,biologi, dan mencapai  Gunakan teknik
kimia, psikologi tingkat komunikasi terapeutih
DS : kenyamanan, untuk mengetahui
Pasien / keluarga ditandai dengan: pengalaman nyeri
mengatakan: Kriteria hasil :  Kaji latar belakang
 ......................................  Mampu budaya yang
DO : mengontrol nyeri mempengaruhi respon
 Posisi untuk menahan  Melaporkan nyeri
nyeri bahwa nyeri  Tentukan dampak nyeri
 Tingkah laku berhati – berkurang terhadap kualitas hidup
hati dengan (ex: tidur, selera makan,
 Gangguan tidur (mata menggunakan aktivitas, kognisi , mood,
sayu, tampak capek, manajemen nyeri dll)
menyeringai)  Klien mengenali  Sediakan informasi
 Perubahan autonomic faktor pentebab tentang nyeri, misalnya
dalam tonus otot nyeri penyebab, onset, dan
(mungkin dalam  Klien mengenali durasi nyeri, antisipasi
rentang dari lemah ke lamanya (onset) ketidaknyamanan kerena
kaku) nyeri prosedur tertentu
 Tingkah laku  Klien mampu  kontrol faktor lingkungan
ekspresif(contoh: menggunakan yang dapat
gelisah, meringis, metode mempengaruhi respon
merintih, waspada, nonfarmakologi klien terhadap
perubahan nafsu untuk ketidaknyamanan (suhu
makan, dll) mengurangi ruangan, kebisingan,
Tingkah laku distraksi nyeri cahaya)
respon autonom  Klien  ajarkan teknik
(peribahan tekanan darah, menggunakan nonfarmakologi (ex:
diaphoresis, dll) analgetik sesuai biofeedback, TENS,
kebutuhan hypnosis, relaksasi,
 Klien guided imagery, terapi
melaporkan nyeri music, distraksi,terapi
terkontrol bermain, terapi aktivitas,
 Klien acupressure, aplikasi
melaporkan panas dingin, dan
skala nyeri massase)
berkurang  tingkatkan istirashat dan
 Klien tidur
melaporkan  monitor kepuasan pasien
frekuensi nyeri dengan manajement
berkurang nyeri yang dilakukan
 Ekspresi wajah  observasi reaksi
postur rileks nonverbal dari
ketidaknyamanan
 evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
PERNAFASAN Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Monitor TTV
 Jalan napas terganggu selama….x 24 jam, pasien  Posisikan pasien untuk
akibat spasme otot menunjukkan keefektifan memaksimalkan ventilasi
 Nyeri pola nafas.  Buka jalan Napas
 Hipoventilasi Kriteria hasil :  Lakukan fisiotherapy
 Defomitas tulang  Suara nafas yang dada jika perlu
 Trauma bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas,
 Penurunan energi/ cyanosis dan dispnoe kedalaman dan pola
kelelahan (mampu bernafas pernafasan
 Bedah thoraks dengan mudah)  Observasi penurunan
 Infeksi trakheobrankhial  Menunjukkan jalan ekspansi dinding dada
 Kecemasan nafas yang paten dan adanya peningkatan
 Kelelahan otot (irama nafas, frekuensi fremitus
pernafasan pernafasan dalam  .......................................
DS: rentang normal, tidak Kolaborasi
Pasien / Keluarga ada suara nafas  Berikan terapi inhalasi
mengatakan: abnormal)  Berikan o2 ......ltr./mnt
 Adanya sesak nafas  Mampu  Kolaborasi pemberian
 Nafas pendek mengidentifikasi dan terapi oral/ injeksi
 …………………………… mencegah faktor .........................................
DO: penyebab Saturasi O2 .........................................
 Penurunan tekanan dalam batas normal .........................................
inspirasi/ ekspirasi  Kolaborasi pemeriksaan
 Wheezing penunjang diagnostic
 Menggunakan otot bantu (laboratorium, radiologi)
pernafasan tambahan  Berikan pendidikan
 Batuk\produksi sputum kesehatan : penggunaan
 Gelisah alat O2 , inhalasi, teknik
 Perubahan frekuensi dan relaksasi untuk
irama nafas memperbaiki pola nafas
……………………………..…  …………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
PERNAFASAN Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...……………………J/K: L / P

Tgl/
Tgl/ Nama
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai
Stop
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Mandiri
tidak efektif tindakan keperawatan  Posisikan pasien untuk
berhubungan dengan : selama ....x 24 jam, memaksimalkan ventilasi
 Peningkatan produksi pasien menunjukkan  Kaji kepatenan jalan
sekret , sekresi keefektifan jalan nafas. nafas
tertahan,tebal,sekresi Kriteria hasil:  Auskultasi suara nafas
kental  Mendemonstrasikan catat adanya suara nafas
 bronkospasme batuk efektif dan tambahan
 Disfungsi suara nafas yang  Buka jalan nafas dengan
neuromuskuler bersih, tidak ada menggunakan tehnik
 kelemahan cyanosis dan chinlift atau jaw trust jika
 Benda asing di jalan dispnoe (mampu perlu
nafas mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan
DS: sputum, bernafas batuk atau suction
Pasien / keluarga dengan mudah)  Berikan O2...... l/ mnt
mengatakan:  Menunjukkan jalan dengan ........
 Sesak nafas nafas yang paten  Anjurkan pasien untuk
 Kesulitan bernapas (irama nafas, istirahan dan nafas dalam
 Batuk berdahak frekuensi  Berikan terapi inhalasi
 .............................. pernafasan dalam  Ajarkan latihan nafas
DO: rentang normal, dalam dan batuk efektif
 Ronchi tidak ada suara  Lakukan fisioterapi dada
 Wheezing nafas abnormal) jika perlu
 Cyanosis  Mampu  Anjurkan minum air
 Produksi sputum mengidentifikasi hangat
berlebih dan mencegah  Monitor respirasi dan
 Gelisah faktor penyebab status O2
 Perubahan frekuensi  Saturasi O2 dalam  Pasang oropharingeal
dan irama nafas batas normal Tidak airway bila perlu
 ………………………. terjadi aspirasi  Atur intake cairan untuk
mengencerkan sekret bila
tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
terapi bronkodilator oral/
injeksi
.........................................
........................................
........................................
 Kolaborasi pemeriksaan
penunjang diagnostic
(laboratorium, radiologi)
 Berikan pendidikan
kesehatan : penggunaan
alat O2 , suction, inhalasi
 …………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH ………………… Nama :
KEPERAWATAN ………………………………….
PERNAFASAN Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………..........J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan  Posisikan pasien untuk
 Ketidakseimbangan perfusi keperawatan memaksimalkan ventilasi
ventilasi selama….x 24 jam,  Monitor TTV dan tingkat
 Perubahan memmbran kepala pasien menunjukkan kesadaran
alveolar keefektifan pola  Ukur intake dan output
 Hipervolemi nafas. cairan
 Hipovolemi Kriteria hasil :  Batasi pengunjung
 Aliran arteri terlambat  TTV dalam batas Kolaborasi
 Trombosis vena normal ( tekanan  Berikan O2...... l/ mnt
 Penurunan konsentrasi Hb darah, nadi, dengan ........
darah respirasi)  Monitor jumlah, bunyi
 Kerusakan transportasi  Peningkatan nafas, irama, kedalaman
oksigen melewati membrane ventilasi dan dan pola pernafasan
kapiler atau alveolar oksigenisasi  Observasi adanya
 Reduksi mekanis dari aliran yang adekuat cyanosis
darah vena atau arteri  Bebas dari  ....................................
DS: tanda- tanda Koloaborasi
Pasien / keluarga mengatakan: distress  Berikan terapi inhalasi
 Pasien / Keluarga mengatakan pernafasan dan latihan pernafasan
sesak  Tidak ada dalam
 Sakit kepala cyanosis atau  Kolaborasi pemberian
 Penglihatan kabur dispnoe terapi oral/ injeksi
 ……………………………………  TTV normal .........................................
DO:  Tidak ada .........................................
Pasien tampak: deformitas .........................................
 TTV : TD ………mmhg dinding dada  Kolaborasi pemeriksaan
N ……x/menit  AGD dalam penunjang diagnostic
RR ………x/menit S…….ͦ C batas normal (laboratorium, radiologi)
 Hiperkapnia  Status  Monitor TTV, AGD dan
 Pasien tampak kebingungan neurologis dalam tingkat kesadaran
 Pasien tampak sesak batas normal  Berikan pendidikan
 Hiperkarbia  Bedah thoraks kesehatan : penggunaan
 Cyanosis alat O2 , inhalasi, teknik
 AGD abnormal relaksasi untuk
 Suara nafas……………… memperbaiki pola nafas
 Otot bantu nafas  …………………………...
 ………………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
………………… Nama :
MASALAH
………………………………….
KEPERAWATAN
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...………………….J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Perubahan Perfusi jaringan Setelah dilakukan Mandiri
Perifer tindakan keperawatan  Ukur TTV
Berhubungan dengan : selama….x 24 jam,  Batasi aktifitas
 Gangguan transportasi O2 pasien menunjukkan  Berikan O2...... l/ mnt
 Proses inflamasi keefektifan pola dengan ........
 Penurunan / peningkatan nafas.  Observasi adanya cyanosis
konsentrasi Hb darah Kriteria hasil :  Tingkatkan istirahat (batasi
 Gangguan aliran arteri dan  TTV dalam batas pengunjung)
vena normal ( tekanan Kolaborasi
DS: darah, nadi,  Kolaborasi pemberian
Pasien / keluarga respirasi) terapi oral/ injeksi
mengatakan:  Tekanan sistoole/ .........................................
 Kesemutan pada diastole dalam .........................................
ekstermitas rentang normal .........................................
 Lemah  SPO2 dalam batas  Kolaborasi pemeriksaan
 ……………………………… normal penunjang diagnostic
DO:  Nadi perifer kuat (laboratorium, radiologi)
 Lemah  Akral hangat CRT  Berikan pendidikan
 pucat < 2 detik kesehatan (proses terapi,
 Cyanosis perubahan gaya hidup,
 Aritmia teknik relaksasi, program
 AGD abnormal latihan, diet dan efek
 Perubahan frekuensi dan pengobatan)
irama nafas  ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 Capilary refill > 2 detik
 Akral dingin
 Saturasi oksigen turun
SPO2……%
 Gangguan penglihatan
………………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
………………… Nama :
MASALAH
………………………………….
KEPERAWATAN
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan Mandiri
tidak efektif tindakan  Monitor TTV
Berhubungan dengan: keperawatan  Monitor AGD
 Hipervolemia selama….x 24 jam,  Monitor ukuran pupil ,
 Hipoventilasi ketidakefektifan ketajaman, kesimetrisan
 Gangguan transportasi O2 perfusi jaringan dan reaksi
 Gangguan aliran darah serebral teratasi  Monitor adanya diplopia,
 ....................................... Kriteria hasil : pandangan kabur, nyeri
DS :  TTV dalam kepla
Pasienn/keluarga batas normal (  Monitor mual /muntah
menyatakan: tekanan darah,  Monitor level
 Nyeri kepala nadi, respirasi) kebingungan dan
 Cemas  Tekanan sistolik orientasi
 Mual/muntah dan diastolik  Monitor tonus otot
 ...................................... dalam rentang pergerakan
DO : yang diharapkan  Monitor TIK dan respon
 Tekanan intrakranial  Tidak ada neurologis
meningkat ortostatik  Catat perubahan pasien
 Muntah proyektil hipertensi dalam merespon
 Kejang  Komunikasi jelas stimulus
 Nyeri Kepala  Menunjukan  Monitor status cairan
 Perubahan status mental konsentrasi dan  Pertahankan parameter
dan kesadaran orientasi hemodinamik
 Gelisah  Pupil seimbang  Elevasikan kepala 0-45
 Lesu dan reaktif derajat
 Agitasi  Tidak ada kejang  Libatkan keluarkan
 Cegukan/tersedak/ kesulitan  Tidak ada nyeri dalam memberikan
menelan kepala, asuhan keperawatan
 Gangguan status mental  Tidak ada mual pada pasien
 Kelemahan atau paralysis dan muntah Kolaborasi
ekstermitas  Tidak ada tanda-  Kolaborasi pemberian
 Perubahan perilaku tanda diet yang sesuai
 Perubahan respon motorik peningkatan TIK  …………………………..
 Perupahan reaksi pupil Kesadaran
 Abnormalitas bicara composmentis
......................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
MASALAH
………………… Nama :
KEPERAWATAN
………………………………….
PERAWATAN
Kamar : Tgl Lahir/ Usia : …………...………….
DIRI
………………… J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan Mandiri
Higiene tindakan keperawatan  Bantu pasien untuk
Berhubungan dengan: selama….x 24 jam, memenuhi higiene pribadi
 Penurunan motivasi pasien mampu  Kaji kemampuan untuk
 Nyeri mempertahankan menggunakan alat bantu
 Kelemahan kebersihan pribadi.  Kaji membran mukosa oral
 Depresi Kriteria hasil : dan kebersihan tubuh setiap
  Pasien menerima hari
DS : perawatan total  Dukung kemandirian dalam
Paien /Keluarga dari perawat melakukan mandi dan oral
mengatakan:  Mengungkapkan higiene
 ........................ secara verbal  Libatkan keluarga dalam
 ......................... kepuasan tentang pemberian asuhan
DO : kebersihan tubuh  Fasilitasi pasien untuk
 Kuku kotor  Mampu menyikat gigi
 Bau memebersihkan  Bantu pasien untuk
 Tidak rapih dan mengeringkan berpakaian
 Rambut berantakan tubuh  ……………………………….
 Gigi kotor  Mampu berpakaian
 Mulut bau mandiri
 …………………………  Mampu melakukan
perawatan mulut
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Tgl. Masuk : ………………………………….
………………… Nama :
MASALAH
………………………………….
KEPERAWATAN
Kamar : Tgl Lahir/ Usia :
………………… …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Tgl/
Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Mulai Stop
Penurunan Curah jantung Setelah dilakukan Mandiri
Berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Monitor TTV
 Gangguan irama jantung selama….x 24 jam,  Evaluasi adanya nyeri
 Stroke volume Penurunan curah dada,
 Preload dan afterload jantung teratasi  Monitor adanya dyspneu,
 Kontraktilitas jantung Kriteria hasil : fatique, ortopneu
 ......................................  TTV dalam batas  Catat adanya disritmia
DS : normal ( tekanan jantung
Pasien / Keluarga darah, nadi,  Atur posisi semi fowler
Mengatakan: respirasi)  Catat adanya tanda dan
 Berdebar-debar  Dapat gejala penurunan cardiac
 Sesak / nafas pendek mentoleransi output
 Kelelahan aktivitas, tidak ada  Monitor status
 Batuk kelelahan, pernafasan
 Nyeri dada  Tidak ada edema  Monitor balance cairan
 ..................................... paru, perifer dan  Atur periode latihan dan
DO : tidak ada asites istirahat untuk
 Aritmia, takikardi,  Tidak ada menghindari kelelahan
bradikardi penurunan  Monitor toleransi
 Palpitasi, kesadaran aktivitas pasien
 Edema  Analisa gas darah  Anjurkan untuk
 Peningkatan/penurunan dalam batas mengendalikan stress
JVP Nilai ……….. normal  monitor TTV sebelum
 Distensi vena jugularis  Tidak ada distensi dan setelah aktivitas
 Kulit dingin dan lembab vena jugularis  monitor jumlah dan bunyi
 Penurunan denyut nadi  Warna kulit normal jantung
perifer  …………………….  libatkan keluarga dalam
 Oliguria memberikan asuhan
 Capillary Refill < 2detik keperawatan pada
 Sianosis, saturasi O2 pasien
dibawah normal Kolaborasi
 Bunyi jantung S3/S4  kolaborasi pemberian
 Kecemasan obat anti aritmia,
 …………………………….. inotropik, nitrogliserin,
vasodilatator dan
antikoagulan
 Kolaborasi pemberian
diet yang sesuai
 ……………………………