LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU

BIDADARI BINJAI NOMOR: 191 /SK/RSUB/VII/2015

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Pasen adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
kepada dokter atau dokter gigi.

B. FORMULIR REKAM MEDIS

1. Desain formulir rekam medis terkait bentuk, ukuran, warna dan tata letak (layout)
tulisan, simbol, garis, dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam
medis.
2. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam
Medis berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis
umum dan wajib untuk semua pasien.
3. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas Resume Poliklinik
(Summary List), Data Dasar (Pengkajian Awal Medis), Pengkajian Masalah dan
Perencanaan, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, Pengkajian Awal
Keperawatan, Informed Consent, Pemeriksaan Penunjang dan Konsultasi.
4. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas Resume Medis, Identitas
Pasien Rawat Inap (IPRI), Pengkajian Awal Medis, Daftar Masalah, Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi, Catatan Instruksi Terintegrasi, Konsultasi, Pengkajian Awal
Keperawatan, Informed Consent, Laporan Pembedahan, Catatan Keperawatan Peri
Operatif, Status Anestesia, Transfer Antar Ruang, Transfer Antar Rumah Sakit, Farmasi,
Nutrisi, Rehabilitasi Medis, Pemeriksaan Penunjang.
5. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen/divisi/spesialisasi merupakan
sisipan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum.
6. Formulir rekam medis Unit Gawat Darurat (UGD) mencakup waktu kedatangan,
kesimpulan, kondisi pasien saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
7. Formulir rekam medis bencana menggunakan formulir rekam medis UGD yang
dibubuhi stempel Rekam Medis Bencana.
8. Formulir rekam medis dalam ambulans menggunakan Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
9. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter
baik Rawat Jalan, Rawat Inap dan UGD
10. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan
ke ruang rawat atau antar rumah sakit.

C. PENOMORAN REKAM MEDIS

1. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan, Rawat
Inap, UGD atau untuk bayi lahir di RSU Bidadari Binjai.
2. Setiap pasien baru Rawat Jalan, Rawat Inap dan UGD harus diberi nomor rekam
medis dan tertera pada kartu berobat.
3. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis
untuk seluruh pelayanan di RSU Bidadari Binjai.
4. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di
Rawat Jalan atau UGD.
5. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk
kunjungan seterusnya di RSU Bidadari Binjai.
6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat, indeks utama pasien
(MPI), folder rekam medis dan seluruh formulir rekam medis pasien.
7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non
aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSU Bidadari Binjai dan berbeda
dari nomor rekam medis ibunya.
9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih
dulu mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian
mendapat nomor rekam medis selanjutnya.

D. KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING

1. Klasifikasi penyakit/koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-
10,ICD- 9CM dan ICD-O.
2. Setiap diagnosis baru, tindakan, dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter
pada formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosisnya.
3. Kode diagnosis, tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan
dasar penentuan tarif pembayaran perspektif (INA-CBGs) dan laporan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

E. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem angka akhir
(terminal digits filing system).
2. Rekam medis pasien Rawat Inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak
berobat/dirawat terakhir.
3. Rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah
digunakan pasien berobat, dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif untuk
selanjutnya dimusnahkan.
4. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medis
disimpan untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif.
5. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal, Cancer) rekam medis dapat disimpan
lebih dari 5 tahun.
6. Pemusnahan rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu oleh tim
khusus yang dibentuk oleh Direksi.

F. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS

1. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Apoteker
f. Dietisien dan Nutrisionis
g. Terapis
h. Refraksionis
i. Perekam Medis
2. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman.
3. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan
dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.
4. Yang berhak meminjam rekam medis adalah tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga
kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/ badan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan
tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Unit Rekam Medis.
6. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala
unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan
persetujuan dari kepala departemen terkait.

G. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien Rawat Inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam sejak
pasien pulang, harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
2. Rekam medis pasien Rawat Jalan atau UGD setelah pelayanan (pada hari yang
sama), harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.

H. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA

1. Pasien berhak mendapatkan informasi medisnya dalam bentuk resume medis.
2. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga diajukan secara tertulis
kepada Direksi RSU Bidadari Binjai.
3. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga harus melampirkan
surat kuasa dari pasien secara tertulis.
4. Pelayanan administrasi Visum et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen
Forensik Klinik.

I. KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

1. Semua rekam medis pasien pulang Rawat Inap harus dibuat ringkasan rekam
medis (resume medis) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
2. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis
pada formulir rekam medis.
3. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter
atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang, tanggal dan
jam (dd/mm/yy; hh/mm-24 jam).
4. Pencatatan formulir rekam medis yang diisi oleh:
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Apoteker
f. Dietisien dan Nutrisionis
g. Terapis
h. Refraksionis
i. Perekam Medis
5. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan
dan ditulis dalam rekam medis.
6. Pengisian catatatan perkembangan terintegrasi dilakukan
oleh DPJP, Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan
prinsip penulisan SOAP.
7. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residen (PPDS) harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
8. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara
membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu (
dd/mm/yy; hh/mm-24 jam).
9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
10. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah
pasien keluar rumah sakit.
J. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS
1. Penyimpanan rekam medis pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan UGD disimpan
secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis.
2. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan
kepada pasien maka dimungkinkan penyimpanan rekam medis selain di Unit Rekam
Medis.
3. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen
Ilmu Kesehatan Anak, Departemen Radioterapi, Pelayanan Jantung Terpadu,
Departemen Rehabilitasi Medis, Poliklinik Geriatri, Klinik Raden Saleh, PKG
Adityawarman, RSU Bidadari Binjai.
4. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan
terintegrasi dalam sistem rekam medis.

K. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
langsung memberikan pelayanan kepada pasien.
2. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II.
3. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa
tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk
oleh Direksi RSU Bidadari Binjai.
5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi, kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan.
6. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau dokter
pembimbingnya.

L. KEPEMILIKAN
1. Rekam medis pasien yang menerima pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap atau UGD
di RSU Bidadari Binjai adalah milik RSU Bidadari Binjai.
2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
(resume medis).
3. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien
pulang Rawat Inap.
4. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau difotokopi oleh pasien
atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak.
5. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam
medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan
hanya ringkasan rekam medis (resume medis).

M. RESUME MEDIS RAWAT INAP

1. Setiap pasien keluar Rawat Inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang
merawat (DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat keluar /pulang rawat.
3. Resume medis hanya dibuat satu kali dalam rangkap 3:
 Lembar asli untuk pasien.
 Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis.
 Lembar ketiga untuk penjamin.
4. Apabila pasien atau keluarganya membutuhkan salinan dari resume medis tersebut (no.
3) mereka dapat memperbanyak sendiri.
5. Apabila ada pihak lain yang membutuhkan rekam medis harus mendapatkan
persetujuan dari pasien secara tertulis dan persetujuan dari pihak rumah sakit.
N. RESUME POLIKLINIK (SUMMARY LIST)
1. Setiap pasien di pelayanan rawat jalan yang berobat wajib dibuat Resume
Poliklinik (summary list) dengan format yang tersedia.
2. Resume Poliklinik (summary list) diisi pada setiap kunjungan rawat jalan.
3. Isi dari Resume Poliklnik (Summary list) adalah Identitas pasien, diagnosisi
pasien, riwayat alergi, pengobatan saat ini, riwayat operasi, dan riwayat rawat inap.
4. Yang dicatat dalam Resume Polik7lnik (summary list) adalah kondisi pasien
sejak
kunjungan terakhir yang tercatat dalam resume.
5. Penanggung jawab pengisian formulir Resume Poliklnik (summary list) adalah
tenaga kesehatan yang menatalaksana pasien (dokter, dietisien, terapis)
6. Dokter pemeriksan terakhir wajib membaca seluruh isi Resume Poliklinik
(summary list) sebelumnya

O. PEMANFAATAN
1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
2. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan
Negara.

P. KERAHASIAAN
1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya
petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari
pasien dan dokter yang merawat.
4. Selama pasien di Rawat Jalan/Rawat Inap/UGD dan rekam medis belum dikembalikan
ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada
tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.
5. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang
operasi/tindakan.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
dibenarkan memberikan rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
7. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam
medis.
8. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai
dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.
9. Rekam medis tidak boleh difotokopi kecuali atas permintaan pengadilan.
Q. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan, pedoman
pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit
dan pengamanan akses terhadap data pasien pada rekam medis.
3. Dokter, dokter gigi, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan
pimpinan rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan
tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat
nurse station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

Medan, 03 Agustus 2015

Direktur

dr. Esti Aditya Dewi