Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PENDAFTARAN PENDAKIAN GUNUNG GEDE PANGRANGO

(lembar ini diserahkan kepada petugas pendaftaran untuk diganti dengan SIMAKSI)

Sandi Pendaftaran: P10285745

Tujuan: Gunung Gede Organisasi: 6 sekawan


Masuk: Gunung Putri 14/04/2019 Alamat: Jl Palem 8 Rt 01/08, Petukangan Utara, Pesanggrahan
Keluar: Cibodas 15/04/2019 Telepon:

Ketua Kelompok:
Nama Lengkap: Naniv Ranu Kartu Identitas: KTP
Tanggal Lahir: 07/08/1989 (29 tahun 8 bulan) Nomor Identitas: 3271040708890016
Jenis Kelamin: Pria Berlaku Sampai:
Pekerjaan: Pegawai Swasta Telepon Rumah: 08777268887

Alamat Rumah: Jl Bintaro Permai 3 Rt 05/09, Bintaro Handphone: 081383364245


Kota Jakarta Selatan Alamat Email: Najivranu@gmail.com
Provinsi DKI Jakarta

Anggota Kelompok:
Nama Lengkap Identitas
Tgl. Lahir Telepon
No. Jenis Kelamin Alamat Rumah Nomor
(Usia) Handphone
Pekerjaan Berlaku Sampai
1 Muhamad Esha Fahluthfi 13/05/1991 Jl Teratai Vi Blok A2/12 Rt 08/06, Larangan Indah, KTP 081219773410
Pria (27 th. 11 bl.) Larangan 3671131305910003 087865924465
Pegawai Swasta Kota Tanggerang
Provinsi Banten
2 Tian Nurahman 05/11/1989 Jl Kabel Atas No 7 Rt 04/05, Pondok Karya, Pd Aren KTP 082122570555
Pria (29 th. 5 bl.) Kota Tangerang Selatan 3208131511890006 081319800510
Pegawai Swasta Provinsi Banten
3 Sherly Wulandari Ningtyas 10/09/1994 Jl Sukarela 1 No 42 Rt 04/05 Kreo Selatan, Larangan KTP 081310603070
Wanita (24 th. 7 bl.) Kota Tanggerang 3671135009940003 087820728060
Pegawai Swasta Provinsi Banten
4 Anggraeni 20/05/1995 Jl Kemiri 8 Rt 01/04, Pd Cabe Udik, Pamulang KTP 0895320686691
Wanita (23 th. 10 bl.) Kota Tangerang Selatan 3674066005950003 0895394756230
Pegawai Swasta Provinsi Banten
5 Zulkifli 26/07/1993 Kp Cilangkap Rt 01/15, Cilangkap, Tapos KTP 081285543819
Pria (25 th. 8 bl.) Kota Depok 3276102607930004 08111612693
Pegawai Swasta Provinsi Jawa Barat

Semua keterangan di atas sesuai dengan data pendaftaran, dan dilampiri oleh Ketua Kelompok
berkas-berkas yang disyaratkan.

Tanggal cetak:31/03/2019 17:18:57


( Naniv Ranu )