7.1.2.

3c

1. Pengertian Suatu tata cara untuk memberikan pengetahuan/ pesan terkait

dengan kegiatan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan
menggunakan media yang bersifat tertulis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan

pengetahuan/ pesan terkait dengan kegiatan pelayanan kesehatan
kepada pasien dengan menggunakan media yang bersifat tertulis.

3. Kebijakan

4. Referensi  PERMENKES RI No 99 Tahun 2015 tentang perubahan PERMENKES

No. 71 Tahun 2013 Pelayanan Kesehatan Pada JKN
 PERMENKES RI NOMOR 290 TAHUN 2008 Tentang persetujuan
tindakan kedokteran.
 Pedoman peningkatan mutu pelayanan medik dasar Direktorat
bina pelayanan medik dasar Dirjen bina pelayanan medik Depkes RI
Tahun 2008.
 KEMENKES RI Nomor No 585 / Menkes / SK/ V/ 2007 Tentang
pedoman pelaksanaan Promkes di Puskesmas.
5. Prosedur / langkah – 1. Petugas memasang papan identitas unit pelayanan.
langkah 2. Petugas petugas memasang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan di UPTD UPT Puskesmas Kutorejo
3. Petugas memasang denah Puskesmas dan peta wilaya kerja
Puskesmas.
4. Petugas memasang peraturan terkait kesehatan (larangan
merokok , hak dan kewajiban pasien, tata tertib).
5. Petugas memasang jadwal pelayanan dan Petugas yang melayani
disetiap unit pelayanan.
6. Petugas memasang tarif pelayanan disetiap unit sesuai Perda.
7. Petugas memasang visi, misi dan motto Puskesmas.
8. Petugas memasang alur pelayanan disetiap unit pelayanan.
9. Petugas memasang indikator klinis dan indikator kepuasan
pasien.
10. Petugas memasang poster, selebaran, alat peraga, gambar di
ruang tunggu yang terkait isu kesehatan.
11. Petugas membuat brosur berisi informasi detail terkait dengan
upaya-upaya Kesehatan di UPT Puskesmas Kutorejo
12. Petugas memasang nama-nama faskes lanjutan yang bekerja
sama dengan UPT Puskesmas Kutorejo
13. Petugas memasang call center/email Puskesmas Kajuara di
tempat yang mudah terlihat.
14. Petugas memasang alur-alur petunjuk terkait jalur evakuasi dan
lokasi unit pelayanan.
15. Petugas membuat form/blanko khusus terkait informed consent,
resume dan persetujuan tindakan.
16. Petugas memasang dat-data khusus dimasing-masing unit
pellayanan (rencana kerja, target dan pencapaian, SPM,
pendegelasian wewengan, inventaris ruangan, SOP khusus,
SIP/SIK petugas, STR petugas, data dasar).
17. Petugas memasang dokumentasi kegiatan.
18. Petugas membuat papan pengumuman.
6. Diagram alir (sesuai
Petugas petugas Petugas memasang denah
kebutuhan) memasang jenis pelayanan
Petugas Puskesmas dan peta wilaya
memasang papan dan jadwal pelayanan di kerja Puskesmas.
identitas unit UPTD Puskesmas Kajuara
pelayanan.
7.1.2.3c

Petugas memasang peraturan

Petugas memasang jadwal
Petugas memasang tarif terkait kesehatan (larangan
pelayanan dan Petugas
pelayanan disetiap unit merokok , hak dan kewajiban
yang melayani disetiap
sesuai Perda. pasien, tata tertib).
unit pelayanan

Petugas memasang alur Petugas memasang indikator

Petugas memasang visi, misi klinis dan indikator kepuasan
pelayanan disetiap unit
dan motto Puskesmas. pasien.
pelayanan.

Petugas memasang nama- Petugas membuat brosur berisi Petugas memasang poster,
nama faskes lanjutan yang informasi detail terkait dengan selebaran, alat peraga,
bekerja sama dengan upaya-upaya Kesehatan di gambar di ruang tunggu
puskesmas kajuara. Puskesmas Kajuara. yang terkait isu kesehatan

Petugas memasang call Petugas memasang alur-

center/email Puskesmas
Kajuara di tempat yang
mudah terlihat.
Petugas membuat form/blanko
alur petunjuk terkait
khusus terkait informed consent,
jalur evakuasi dan lokasi
resume dan persetujuan
unit pelayanan
tindakan.

Petugas memasang dat-data

Petugas memasang khusus dimasing-masing unit
Petugas
dokumentasi kegiatan. pellayanan (rencana kerja,
membuat papan
pengumuman. target dan pencapaian, SPM,
pendegelasian wewengan,
inventaris ruangan, SOP
khusus, SIP/SIK petugas, STR
petugas, data dasar).
7. Unit terkait Ruang pendaftaran, Meja pengkajian, Ruang Pemeriksaan umum,
Ruang MTBS, Ruang KIA/KB, Ruang pemeriksaan gigi dan mulut, Ruang
obat, Ruang Laborotorium, Klinik P2M, Klinik Gizi, Klinik jiwa, Ruang
bersalin,UGD, Rawat inap.

8. Rekaman Historis
Perubahan Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
7.1.2.3c

PENYAMPAIAN INFORMASI SECARA

TERTULIS
No.
: DT/TU/05
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Terbit : xx/xx/2017
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr. Dadang Hendryanto
Tanda tangan kepala puskesmas
Kutorejo NIP. 19690517200601005

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

APAKAH ?
1. Petugas memasang papan identitas unit pelayanan.
Petugas petugas memasang jenis pelayanan dan
2.
jadwal pelayanan di UPTD Puskesmas Kajuara.

Petugas memasang dena Puskesas dan petah wilaya

3.
kerja Puskesmas.

Petugas memasang peraturan terkait kesehatan

4. (larangan merokok , hak dan kewajiban pasien, tata
tertib).

Petugas memasang jadwal pelayanan dan Petugas

5.
yang melayani disetiap unit pelayanan.

Petugas memasang tarif pelayanan disetiap unit

6.
sesuai Perda.

7. Petugas memasang visi, misi dan motto Puskesmas.

Petugas memasang alur pelayanan disetiap unit

8.
pelayanan.

Petugas memasang indikator klinis dan indikator

9.
kepuasan pasien.

Petugas memasang poster, selebaran, alat peraga,

10.
gambar di ruang tunggu yang terkait isu kesehatan.

Petugas membuat brosur berisi informasi detail terkait

11.
dengan upaya-upaya Kesehatan di Puskesmas Kajuara.

Petugas memasang nama-nama Toskes lanjutan yang

12.
bekerja sama dengan puskesmas kajuara.

13. Petugas memasang call center/email Puskesmas

7.1.2.3c

Kajuara di tempat yang mudah terlihat.

Petugas memasang alur-alur petunjuk terkait jalur

14.
evakuasi dan lokasi unit pelayanan.

Petugas membuat form/blanko khusus terkait

15.
informed consent, resume dan persetujuan tindakan.

Petugas memasang dat-data khusus dimasing-masing

unit pellayanan (rencana kerja, target dan pencapaian,
16.
SPM, pendegelasian wewengan, inventaris ruangan,
SOP khusus, SIP/SIK petugas, STR petugas, data dasar).

17. Petugas memasang dokumentasi kegiatan.

18. Petugas membuat papan pengumuman.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………..……….................