Anda di halaman 1dari 3

MOU

(Master Off Understanding)

Perjanjian kerjasama antara BLUD UPT Labkesda Kab. Garut dengan PT


ASCAP (Pengelola Klinik Azzahra) tentang pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik
Azzahra selama kurun waktu 1 tahun mulai ditandatanganinya perjanjian ini (MOU).
Pada hari ini, hari Kamis tanggal 24 bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (24-08-
2017), yang bertanda-tangan di bawah ini

1. Saeful Yasser SKM, MH Kes bertempat tinggal di Garut, Jl. Karangpawitan,


no.216-218, Rukun Tetangga 02, Rukun Warga 10, Desa Cimurah, Kecamatan
Karangpawitan, Kabupaten Garut Pemegang Kartu Tanda Penduduk Kabupaten
Garut No 3205020211700004.
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku
kepala BLUD UPT Labkesda yang berkedudukan di kabupaten Garut dari dan
oleh itu, karena itu untuk dan atas nama kepala BLUD UPT Labkesda
Kabupaten Garut, berkedudukan di Garut berdasarkan keputusan Bupati Garut
Nomor: 821.2/Kep.842-BKD/2016 tertanggal tiga puluh Desember Dua Ribu
Enam belas (30-12-2016)/

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama................/

2. Marleen Hanjani Syarif, SE bertempat tinggal di Perumahan Griya Kencana 2


Blok V, no. 7, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Kelurahan Sudirman
Barat, Kecamatan Ciledug, Kota Tangerang Pemegang Kartu Tanda Penduduk
No 3671064912920001

Untuk selanjutnya disebut pihak kedua...................

Pihak pertama dan pihak kedua terlebih dahulu menerangkan bahwa dalam
rangka pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik Azzahra, maka pihak dua sepakat
untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan kesehatan bagi Klinik Azzahra
yang dituangkan dalam sebuah perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini ..........................

Pasal 1

1) Pihak pertama sebagai salah satu pelaksana pelayanan kesehatan bagi Pasien
Klinik Azzahra
2) Pasien klinik Azzahra yang dilayani oleh pihak pertama merupakan Pasien
klinik yang betul-betul terdaftar di PT ASCAP (Pengelola Klinik Azzahra)
3) Waktu pemberian pelayanan disepakati pada 2017
Pasal 2
Jenis pelayanan
Pelayanan yang diberikan terhadap Pasien klinik Azzahra adalah sebagai
berikut:
1) Hematologi Lengkap
2) Golongan Darah
3) Pp Test
4) Urin Lengkap
5) BTA
6) Glukosa
7) Ureum
8) Kreatinin
9) SGOT
10) SGPT
11) Asam Urat
12) Kolesterol Total
13) Kolesterol HDL
14) Kolesterol LDL
15) Trigliserida
16) dll.

Pasal 3
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal sampai
dengan 2017

Pasal 4
Pembiayaan
Pembayaran pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik Azzahra dilakukan
oleh pihak kedua kepada pihak kesatu dengan cara pembayaran sesuai dengan
Perbub BLUD dan Perda yang berlaku.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban
1) Pihak pertama berkewajiban menyerahkan hasil pemeriksaan pelayanan
kesehatan bagi Pasien Klinik Azzahra
2) Pihak pertama berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan terhadap Pasien
Klinik Azzahra
3) Pihak kedua berkewajiban membayar atas semua pelayanan kesehatan kepada
pihak pertama
4) Pihak kedua berkewajiban mengawasi pelaksanaan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh pihak pertama
5) Pihak pertama berhak mendapat jasa/pembayaran atas pelayanan yang
dilakukan
6) Pihak pertama berhak ditegur apabila memberikan pelayanan tidak sesuai
dengan perjanjian
7) Pihak kedua berhak memberikan daftar Pasien Klinik Azzahra
8) Pihak kedua berhak bertanya apabila pelayanan kesehatan tidak sesuai

Pasal 6
Perselisihan
Semua perselisihan yang timbul akibat dari perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah. Apabila tidak berhasil, maka akan ditempuh
sesuai dengan hukum yang ada

Pasal 7
Penutup
Demikian perjanjian ini dibuat 2 (dua) berkas di atas berkas yang telah
diberi materai secukupnya yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dibuat dan di tanda-tangani di jalan Garut pada
hari, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas dan masing-masing pihak
mendapat satu berkas.

Pihak Kedua Pihak Pertama