Anda di halaman 1dari 17

Lampiran VIII Perjanjian

Nomor :
Nomor :

Laporan Pelayanan/Absensi
Kegiatan Kelompok
Bulan ……………………. Tahun…………

Nama FKTP :
Alamat :

Jenis Kelompok Jenis Kegiatan


No Tgl Pelaksanaan
(Prolanis DM/Prolanis HT/Non Prolanis) (Edukasi/Senam/lain-lain)

Total Peserta yang Berkunjung Kegiatan Kelompok

PIHAK PERTAMA
Kepala Cabang Utama Samarinda
BPJS Kesehatan

Johana
poran Pelayanan/Absensi
Kegiatan Kelompok
……………. Tahun………………………

Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP Tanda Tangan Peserta Keterangan

PIHAK KEDUA
Samarinda

dr. Hotman Wilson


Laporan Pelayanan/Absen
Kegiatan Kelompok
Bulan Februari Tahun 20

Nama FKTP : UPT. PUSKESMAS TEPIAN BARU


Alamat : Jalan Poros Muara Wahau Desa Tepian Baru KM. 110

Jenis Kegiatan
Jenis Kelompok
No Tgl Pelaksanaan
(Prolanis DM/Prolanis HT/Non Prolanis)
(Edukasi/Senam/lain-lain)
1 13-Feb-18 Prolanis HT
2 Prolanis HT
3 Prolanis DM
4 Prolanis HT
5 Prolanis HT
6 Prolanis HT
7 Prolanis DM
8 Prolanis HT
9 Prolanis HT
10 Prolanis HT
11 Prolanis HT
12 Prolanis HT
13 Prolanis HT
14 Prolanis DM
15 Prolanis HT
16 Prolanis HT
17 Prolanis HT
18 Prolanis HT
19 Prolanis HT
20 Prolanis HT
21 Prolanis HT
22 Prolanis HT
23 Prolanis HT
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Jenis Kegiatan
Jenis Kelompok
No Tgl Pelaksanaan
(Prolanis DM/Prolanis HT/Non Prolanis)
(Edukasi/Senam/lain-lain)
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Total Peserta yang Berkunjung Kegiatan Kelompok

PIHAK PERTAMA
Kepala Cabang Utama Samarinda
BPJS Kesehatan

………………………
Laporan Pelayanan/Absensi
Kegiatan Kelompok
Bulan Februari Tahun 2018

Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP Tanda Tangan Peserta

0000899367186 Ahmad Fauzan S. 1


0000654678472 Sakinem 2
0000899315381 Istiganah 3
0001066175752 Wagiyo 4
0000899437983 Kamijan 5
0000899393703 Suhari 6
0001066175908 Asmanah 7
0000899394131 Sugiyem 8
0000899419241 Andi Gazali 9
0001551264456 Madiyo H 10
0001066175897 Sudiyono 11
0000900016918 Mujiati 12
0001551264647 Sumilah 13
0000899336351 Siti Kuswati 14
0000900008673 Supinah 15
0000899976633 Sukiman 16
0000899426643 Tukinem 17
0000900024142 Pariyah 18
0000899945728 Tri Mulyama 19
0000899977386 Umi Kulsum 20
0001066175526 Atmo Sutaryo 21
0001066175482 Sabirin 22
0000900038621 Mujiono 23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP Tanda Tangan Peserta

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

PIHAK KEDUA
ma Samarinda

…………………..
Keterangan
Keterangan
Laporan Pelayanan/Abs
Kegiatan Kelompok
Bulan Februari Tahun 2

Nama FKTP : UPT. PUSKESMAS TEPIAN BARU


Alamat : Jalan Poros Muara Wahau Desa Tepian Baru KM. 110

Jenis Kegiatan
Jenis Kelompok
Tgl
No (Prolanis DM/Prolanis HT/Non
Pelaksanaan (Edukasi/Senam/lain-
Prolanis)
lain)
Prolanis HT Edukasi DM + HT
1
Prolanis HT Edukasi DM + HT
2
Prolanis DM Edukasi DM + HT
3
Prolanis HT Edukasi DM + HT
4
Prolanis HT Edukasi DM + HT
5
Prolanis HT Edukasi DM + HT
6
Prolanis DM Edukasi DM + HT
7
Prolanis HT Edukasi DM + HT
8
Prolanis HT Edukasi DM + HT
9
Prolanis HT Edukasi DM + HT
10
Prolanis HT Edukasi DM + HT
11
Prolanis HT Edukasi DM + HT
12
Prolanis HT Edukasi DM + HT
13
Prolanis DM Edukasi DM + HT
14
Prolanis HT Edukasi DM + HT
15
Prolanis HT Edukasi DM + HT
16
Prolanis HT Edukasi DM + HT
17
Jenis Kegiatan
Jenis Kelompok
Tgl
No (Prolanis DM/Prolanis HT/Non
Pelaksanaan (Edukasi/Senam/lain-
Prolanis)
lain)
Prolanis HT Edukasi DM + HT
18
Prolanis HT Edukasi DM + HT
19
Prolanis HT Edukasi DM + HT
20
Prolanis HT Edukasi DM + HT
21
Prolanis HT Edukasi DM + HT
22
Prolanis HT Edukasi DM + HT
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
Jenis Kegiatan
Jenis Kelompok
Tgl
No (Prolanis DM/Prolanis HT/Non
Pelaksanaan (Edukasi/Senam/lain-
Prolanis)
lain)

38

39

40

41

42

43

44

45

46
Total Peserta yang Berkunjung Kegiatan Kelompok

PIHAK PERTAMA
Kepala Cabang Utama Samarinda
BPJS Kesehatan

………………………
Laporan Pelayanan/Absensi
Kegiatan Kelompok
Bulan Februari Tahun 2018

Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP

0000899367186 Ahmad Fauzan S.

0000654678472 Sakinem

0000899315381 Istiganah

0001066175752 Wagiyo

0000899437983 Kamijan

0000899393703 Suhari

0001066175908 Asmanah

0000899394131 Sugiyem

0000899419241 Andi Gazali

0001551264456 Madiyo H

0001066175897 Sudiyono

0000900016918 Mujiati

0001551264647 Sumilah

0000899336351 Siti Kuswati

0000900008673 Supinah

0000899976633 Sukiman

0000899426643 Tukinem
Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP

0000900024142 Pariyah

0000899945728 Tri Mulyama

0000899977386 Umi Kulsum

0001066175526 Atmo Sutaryo

0001066175482 Sabirin

0000900038621 Mujiono
Nomor Kartu Peserta Nama Peserta No. Telp / HP

ama Samarinda
Ketera
Tanda Tangan Peserta
ngan

10

11

12

13

14

15

16

17
Ketera
Tanda Tangan Peserta
ngan

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
Ketera
Tanda Tangan Peserta
ngan

38

39

40

41

42

43

44

45

46

PIHAK KEDUA

…………………..