PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

UPTD RSD MAYJEND. H.M RYACUDU

KOTABUMI
Jalan Jend. Sudirman No. 2 Kotabumi, Kode Pos 34511
Telp. ( 0724) 22095 Fax. ( 0724) 22095 e-mail : rumahsakit_ryacudu@yahoo.com

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

Nama : Keahlian

Entin Kartikasari Dokter Umum

Saya menyatakan kompeten untuk menanggani kasus-kasus sesuai keahlian saya, termasuk
melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Universitas Tanggal kelulusan :
Yarsi 20 April 2018
STR berlaku hingga tanggal :
Selama masa internsip

Untuk dokter : Untuk Tim Kredensial :

Berikan ceklist menurut pengajuan sejawat
untuk kewenangan klinis yang diajukan.
Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan
klinis yang diajukan harus tercantum ceklist
nya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis
ini disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan kewenangan klinis yang diajukan oleh
setiap dokter sesuai dengan kolom yang
tersedia. Cantumkan persetujuan Tim
Kredensial pada kolom persetujuan yang
tersedia. Persetujuan tim kredensial kepada
Komite Medik untuk pemberian penugasan
klinis (clinical appointment), bubuhkan tanda
tangan Tim Kredensial pada akhir bagian II

Tanggal : Mengetahui Ketua KSM : Dokter pemohon :

DAFTAR RENCANA KEWENANGAN KLINIS

KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI Keterangan

NO Mandiri Dengan
Supervisi
SISTEM SARAF
Infeksi
1 Meningitis
2 Ensefalitis
3 Malaria serebral
4 Tetanus
5 Tetanus neonatorum
6 Poliomeilitis
7 HIV/AIDS tanpa komplikasi
8 AIDS dengan komplikasi
9 Rabies
11 Spondilitis TB
Gangguan Neorologik Paediatrik
12 Kejang demam
Tumor Sistem Saraf Pusat
Penurunan Kesadaran
13 Ensefalopati
14 Koma
Nyeri Kepala
15 Tension headache
16 Migren
17 Neuralgia trigeminal
Penyakit Neurovaskular
18 TIA
19 Infark Serebral
20 Hematom intraserebral
21 Perdarahan subarachnoid
22 Ensefalopati hipertensi
Lesi Kranial dan Batang Otak
23 Bell’s plsy
Gangguan Sistem Vaskular
24 Meniere’s disease
25 Vertigo (benign paroxysmal positional
vertigo)
Epilepsi dan Kejang lainnya
26 Kejang
27 Epilepsy
28 Status Epileptikus
Penyakit pada tulang belakang dan Sumsum
tulang belakang
29 Hernia nucleus pulosus (HNP)
Trauma
30 Ceder kepala ringan
31 Cedera kepala sedang
32 Cedera kepala berat
Nyeri
33 Reffered pain
 34 Nyeri neuropatik
Penyakit Neuromuskular dan Neuropatik
35 Neuropati
Gangguan Neurobehaviour
36 Amnesia pascatrauma
Gangguan Mental & Prilaku Akibat
Penggunaan Zat Psikoaktif
37 Intoksikasi akut zat psikoaktif
38 Adiksi/ketergantungan Narkoba
39 Delirium yang diinduksi oleh alcohol
atau zat psikoaktif lainnya.
Gangguan Tidur
40 Insomnia
SISTEM INDRA
MATA
Konjungtiva
41 Benda asing dikunjungtiva
42 Konjungtivitis
43 Pterigium
44 Perdarahan subkonjungtiva
Kelopak Mata
45 Blefaritis
46 Herdeolum
47 Laserasi kelopak mata
48 Blefaritis
49 Herdeolum
Sklera
50 Skleritis
51 Episkleritis
Kornea
52 Keratitis
53 Xeropthalmia
Lensa
Akomodasi dan Refraksi
54 Hipermetroipia ringan
55 Myiopia ringan
56 Astigmatism ringan
57 Pesbiopia
Retina
Glaukoma
58 Glaukoma akut
TELINGA
Telinga, Pendengaran & Keseimbangan
59 Inflamasi pada aurikuler
60 Otitis eksterna
61 Otitis media akut
62 Otitis media serosa
63 Otitis media kronik
64 Mastoiditis
65 Benda asing
66 Serumen prop
67 Mabuk perjalanan
68 Trauma akustik akut
70 Trauma aurikuler
Hidung, dan Sinus Hidung
71 Furuncle pada hidung
72 Rhintis akut
73 Rhintis vasomotor
74 Rhintis alergika
75 Rhintis Kronik
76 Rhintis Medikamentosa
77 Sinusitis
78 Sinusitis Kronik
79 Benda Asing
80 Epistaksis
Kepala Leher
SISTEM RESPIRASI
81 Influenza
82 Pertusis
83 Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
84 SARS
85 Flu burung
Laring & Faring
86 Faringitis
87 Tonsillitis
88 Laryngitis
89 Abses Peritonsilar
90 Difteria (THT)
91 Aspirasi
Paru
92 Asma bronchial
93 Status asmatikus (asma akut berat)
95 Bronchitis akut
96 Bronkiolitis akut
97 Bronkiektasis
98 Pneumonia bronkopneumonia
99 Pneumonia aspirasi
100 Tuberculosis paru tanpa komplikasi
101 Tuberculosis dengan HIV
111 Pneumothorax
112 Efusi Pleura
113 Efusi Pleura massif
114 Emfisema paru
115 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) eksaserbasi akut
116 Edema paru
SISTEM KARDIOVASKULAR
Gangguan Kelainan Pada Jantung
117 Syok (septic, hipovolemik,
kardiogenik, neurogenik)
118 Angina pectoris
119 Infrak myocard
120 Gagal jantung akut
121 Gagal jantung kronik
122 Cardiorespiratory arrest
123 Takikardi: supraventrikular,
ventricular
124 Fibrilasi atrial
125 Fibrilasi ventricular
126 Atrial flutter
127 Ekstrasistol supraventrikuler,
ventrikuler
128 Kor pulmonale akut
129 Kor pulmonale kronik
Gangguan aorta & arteri
130 Hipertensi esensial
131 Hipertensi sekunder
Vena dan Pembuluh Limfe
131 Tromboflembitis
132 Limfangitis
133 Limfedema (primer, sekunder)
SISTEM GASTROINTESTINAL
HEPATOBILIER & PANKREAS
Mulut
134 Kandidiasis mulut
135 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
136 Glostisis
136 Angina Ludwig
137 Parotitis
138 Karies gigi
Esofagus
139 Esofagitis refluks
140 Lesi korosif pada esophagus
Dinding, Rongga Abdomen & Hernia
141 Infeksi pada umbilicus
Lambung, Duodenum, Jejunum, Ileum
142 Gastritis
143 Gastroenteritis (termasuk kolera,
giardiasis)
144 Refluks gastroesofagus
145 Ulkus (gaster, duodenum)
146 Appendicitis acut
147 Abses apendiks
148 Demam tifoid
149 Perdarahan gastrointestinal
150 Malarbsorbsi
151 Intoleransi makanan
152 Alergi makanan
153 Keracunan makanan
Infestasi cacing dan lainnya
154 Penyakit cacing tambang
154 Strongiloidiasis
155 Askariasis
156 Skistosomiasis
157 Taeniasis
Hepar
158 Hepatitis A
159 HepatitisB
160 Abses hepar amoeba
161 Perlemakan hepar
Kandung empedu, saluran empedu, dan
pancreas
Kolon
162 Divertikulus/diverticulitis
163 Colitis
164 Disebtri basiler, disentri amuba
165 Irritable bowel syndrome
166 Intususpensi atau invaginasi
167 Proktitis
168 Abses (peri) anal
170 Haemoroid grade 1 – 2
171 Haemoroid grade 3 – 4
172 Prolaps rectum, anus
SISTEM GINJAL DAN SALURAN
KEMIH
173 Glumerulonefritis Akut
174 Glumerulonefritis kronis
175 Gonoroe
176 Acute kidney injury
177 Penyakit ginjal kronik
178 Sindrom nefrotik
179 Kolik renal
180 Batu saluran kemih (vesika urinaria,
ureter, uretra)
181 Pielonefritis tanpa kompilasi
Alat kelamin pria
182 Fimosis
183 Parafimosis
184 Prostatitis
185 Torsio testis
186 Ruptur kandung kencing
187 Hyperplasia prostat jinak
188 Karsinoma prostat
189 Striktura uretra
SISTEM REPRODUKSI
190 Sifilis
Kehamilan
191 Kehamilan normal
192 Infeksi pada kehamilan: TORCH,
hepatitis B, malaria
193 Aborsi mengancam
194 Aborsi spontan inkomplit
195 Aborsi spontan komplit
196 Hiperemesis grafidarum
197 Preeklamsia
198 Eklamsia
199 Janin tumbuh lambat
200 Anemnia defisiensi besi pada
kehamilan
Persalinan dan nifas
201 Persalina preterm
202 Bayi post matur
203 Ketuban pecah dini (KPD)
204 Distosia
205 Partus lama
206 Hipoksia janin
207 Ruptur perineum tingkat 1-2
208 Ruptur perineum tingkat 3-4
209 Retensi plasenta
210 Perdarahan post partum
211 Endometritis
Kelainan Organ Genital
212 Kista dan abses kelenjar bartolini
213 Abses folikel rambut atau kelenjar
sebase
214 Corpus alienum vagina
215 Kista Gartner
216 Kista Nabotian
217 Polip serviks
218 Prolaps uterus, sistokel,rektokel,
sistokel
Payudara
219 Mastitis
Masalah Reproduksi Pria
220 Infertilitas
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK
DAN NUTRISI
Kelenjar Endokrin
221 Diabetes mellitus tipe 1
222 Diabetes melitus tipe 2
223 Ketoasidosis dibetikum nonketotik
224 Hipoglikemia ringan
225 Hipoglikemia berat
226 Goiter
Gizi dan Metabolisme
227 Malnutrisi energi-protein
228 Defisiensi vitamin
229 Defisisensi mineral
230 Dislipidemia
231 Hiperurisemia
232 Obesitas
SISTEM HEMATOLOGI DAN
IMUNOLOGI
233 Anemia defisiensi besi
234 Anemia hemolitik
235 Anemia makrositik
Kelenjar Limfe dan Darah
236 Limfadenopati
237 Limfadenitis
Infeksi
238 Bakteremia
239 Demam dengue, DHF
240 Dengue shock syndrome
241 Malaria
242 Toksoplasmosis
243 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
244 Sepsis
Penyakit Autoimun
245 Lupus eritematosus sistemik
246 Reaksi anafilaktik
247 Demam reumatik
248 Artritis reumatoid
SISTEM MUSKULOSKELEKTAL
Tulang dan Sendi
249 Artritis, osteoartritis
250 Fraktur terbuka, tertutup
251 Fraktur klavikula
252 Dislokasi pada sendi extremitas
253 Osteoporosis
Otot dan Jaringan Lunak
254 Ulkus pada tungkai
255 Osteomielitis
256 Lipoma
SISTEM INTEGUMEN
Infeksi Virus
257 Veruka vulgaris
258 Kondiloma akuminata
259 Muskulum kontagiosum
260 Herpes zoster tanpa komplikasi
261 Morbili tanpa komplikasi
262 Herpes simplek tanpa komplikasi
Infeksi Bakteri
263 Impetigo
264 Impetigo ulseratif (ektima)
265 Folikulitis superfisialis
266 Furunkel, karbunkel
267 Skofuloderma
268 Lepra
269 Reaksi lepra
270 Sifilis stadium 1 dan 2
Infeksi Jamur
Gigitan Serangga dan Infeksi Parasit
271 Cutaneus larva migran
272 Filariasis
273 Pedikulosis kapitis
274 Pedikulosis pubis
275 Skabies
276 Reaksi gigitan serangga
Dermatitis Eksim
277 Dermatitis kontak iritan
278 Dermatitis kontak alergika
279 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
280 Dermatitis numularis
281 Napkin exzema
Lesi Eritro-Squamosa
282 Dermatitis seboroik
283 Ptiriasis rosea
Kelainan Kelenjar Sebasea dan Ekrin
284 Akne vulgaris ringan
Penyakit Vesikobulosa
285 Syndrom Steven-Johnson
Penyakit kulit alergi
286 Urtikaria akut
287 Urtikaria kronis
Penyakit autoimun
Reaksi obat
288 Exanthematous drug eruption, fixed
drug eruption
Kelainan pigmentasi
289 Vitiligo
290 Vulnus lasertum, punctum
291 Luka bakar derajat 1 dan 2
292 Luka bakar derajat 3 dan 4
292 Luka akibat bahan kimia
293 Luka akibat sengatan listrik
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
294 Kekerasan tumpul
295 Kekerasan tajam
296 Trauma kimia
297 Luka tembak
298 Luka listrik dan petir
299 Tenggelam

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

Mandiri Dengan
Supervisi
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai
berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan
fraktur tertutup
TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON: TANGGAL :

REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan Tidak disetujui
catatan
Tanggal :

Catatan : -
 DAFTAR NAMA TIM KREDENSIAL
Tanggal : Tim Kredensial/ Mitra Bestari: Tanda Tangan :
1. dr. I Nyoman Okayasa, Sp.OG 1.
2. dr. 2.
3. dr. 3.
4. dr. 4.
5. dr. 5.
6. dr. 6.
7. dr 7

Tanggal : Ketua Sub Komite Kredensial : Ketua Komite Medik :

dr. Jan Markus Sitania Pessy, Sp.B dr. Herlizon. Sp.B