ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN.B DENGAN DIAGNOSA ACUTE CORONARY

SINDROME (ACS)
DI RUANG ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Pembimbing Klinik : Maulana Ridha Saputra, S.Kep, Ns

Pembimbing Akademik : H. Marwansyah, S.Kep, Ns, M.Kep

Disusun oleh:

ADITYANA SUHENDAR

P07120215042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARMASIN

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Adityana Suhendar

Nim : P07120215042

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.L Dengan

Diagnosa Medis Acute Coronary Sindrome (ACS) Di
Ruang ICCU RSUD Ulin Banjarmasin

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

H. Marwansyah, S.Kep, Ns, M.Kep Maulana Ridha Saputra, S.Kep,Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TN.B DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE
CORONARY SINDROME (ACS)
DI RUANG ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. L
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan Dirawat : Ruang ICCU
No. Reg : 1-38-89-xx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 3 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2019
Diagnosa Medis : ACS Stemi Anteroseptal
2. Riwayat Penyakit
a. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas dengan kesadaran compos mentis, pasien tampak
terpasang binasal kanul 3 lpm (FiO2: 32%), monitor EKG, Bedside Monitor,
vemflon, tidak terpasang Syringe pump dan Infuse Pump pasien juga tidak
terpasang kateter urin.
b. Keluhan Utama :
Nyeri Dada
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada hari Kamis jam 10.45 WITA, pasien mengatakan pada pagi itu pasien
mengalami nyeri dada dan berkeringat dingin. Kemudian beberapa jam
 setelah itu pasien pergi ke IGD rumah sakit ulin Banjarmasin. Setelah di
lakukan penanganan di IGD pasien dirawat di ruang ICCU.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung dan diabetes
melitus, pasien juga mengatakan pada tahun 2004 pasien pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu nyeri dada dan berkeringat
dingin dan sempat di rawat di ruangan ICU.
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung (Ayahnya) dan diabetes melitus dari (Kakek dan Ibunya).
f. Genogram :
1

3 2

Keterangan :
: Pasien
1 : Kakek dengan diabetes
2 : Ibu dengan diabetes
3 :Ayah dengan jantung

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Pasien terpasang binasal kanul 3 Lpm, (FiO2: 33%). Respirasi rate
10x/menit. SpO2 96% pasien bernapas tampak menggunakan otot
bantu nafas, tampak cuping hidung. Pasien tidak tampak terpasang
ETT dan ventilator. Irama pernafasan teratur dan kedalaman
pernafasan dalam. Sputum tidak ada.
Palpasi : Saat diraba tidak ada massa ataupun jejas.
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler pada paru kiri-kanan, atas dan
bawah.

2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak tampak adanya sianosis pada mukosa bibir dan kuku. Tidak
tampak adanya clubbing finger. Tidak tampak adanya edema pada
ekstremitas. Tidak tampak ictus cordis pada ICS V garis
midklavikula. Monitoring tekanan darah 139/75 mmHg dan MAP
96 mmHg.

Auskultasi : S1 : S2 tunggal (Lub dub )

Katup jantung :
a. Katup trikuspidalis : tunggal di ICS IV garis parasternal kiri
b. Katup bikuspidalis : tunggal di ICS V garis midklavikula kiri
c. Katup pulmonal : tunggal di ICS II/ III garis parasternal kiri
d. Katup aorta : tunggal di ICS II garis parasternal kanan
e. Tidak terdengar bunyi jantung tambahan : murmur negatif
Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis. Tidak terdapat palpitasi. Akral
teraba hangat. CRT kembali <3 detik (normal). Nadi radial teraba
kuat dengan frekuensi 80 kali/menit.
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
Batas normal jantung :
a. Kanan atas : Intercosta II garis parasternal dextra
b. Kanan bawah : Intercosta IV garis parasternal dextra
c. Kiri atas : Intercosta II garis parasternal sinistra
d. Kiri bawah : Intercosta IV garis midklavikula sinistra

3. Sistem Neurologi
Kesadaran compos mentis dengan GCS 15: E4 V5 M6 . Penilaian sedasi pasien
yaitu 2 (Ramsay Skor atau Skala Sedasi).
 Keterangan
1 : Cemas, gelisah
2 : Kooperatif, tenang
3 : Hanya berespon terhadap perintah
4 : Respon cepat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
5 : Respon lambat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
6 : Tidak ada respon

4. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi pada abdomen. Tidak tampak distensi
pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus normal dengan frekuensi 6-8 x/menit.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran organ pada abdomen.
Perkusi : Bunyi timpani

5. Sistem Endokrin
Inspeksi : Tidak terdapat adanya pembesaran tiroid. Tidak ada produksi
keringat berlebih.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada kelenjar tiroid.

6. Sistem Eliminasi
Inspeksi : Pasien tidak terpasang catheter urine, urine yang keluar dalam
sehari kurang lebih 400cc/hari. Warna urine kuning cerah. Pasien
terpasang diapers dan diapers diganti setiap hari. Pasien BAB
normal, berampas dan tidak cair.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa ataupun kelainan lainnya. Vesika
urinaria tidak teraba penuh.

7. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Pasien dalam kondisi compos mentis. Bentuk tubuh pasien
simetris antara bagian ekstremitas atas dan bawah. Tidak ada luka
 dan tidak ada fraktur pada ekstremitas atas dan bawah. Terpasang
infus di tangan pasien.
Palpasi : Tidak terdapat bengkak pada ekstremitas atas dan bawah.
Skala otot pasien : 5 5

(kanan) 5 5 (kiri)

Keterangan
0=0% = kontraksi otot tidak terdeteksi
1 = 10 % = kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi
dengan observasi atau palpasi
2 = 25 % = pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 = 50 % = pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak
melawan tahanan
4 = 75 % = pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 = 100 % = pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot (kekuatan otot normal)

8. Sistem Integumen
Inspeksi : Kebersihan kulit pasien baik. Kulit pasien tampak lembab. Warna
kulit pasien normal (tidak jaundice/ kekuningan). Telapak tangan
pasien tidak pucat. Tidak tampak lesi pada kulit pasien. Keutuhan
kuku pasien normal. Suhu tubuh pasien 37.1 0 C.
Palpasi : Turgor kulit elastis. Tidak terdapat adanya edema.

9. Alat Invasif
a. Drain Dada / WSD : Tidak terpasang drain dada / WSD
b. Drain Kepala : Tidak terpasang drain kepala
c. IV Line : Terpasang Vemplon
d. NGT : Tidak terpasang NGT
C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola Peran – Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien adalah seorang kepala rumah
tangga. Hubungan komunikasi yang dijalani baik dan rutin
dilakukan setiap hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa bertemu dengan
keluarganya pada saat jam berkunjung saja yaitu jam 11.00
– 12.00 WITA dan jam 17.00 – 18.00 WITA.
2. Pola Toleransi Stress – Koping
Sebelum sakit :Pasien mengatakan pasien sudah cukup terbiasa
menghadapi berbagai masalah dan bisa mengatasinya
dengan baik. Biasanya pasien bercerita dengan keluarga
jika mengalami masalah dan tidak bisa mengatasinya
sendiri.
Saat sakit : Pasien dapat menerima keadaanya sekarang.

3. Pola Aspek Sosial

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa kehidupan sosial pasien sangat
baik, baik sosialisasi di lingkungan rumah maupun di
lingkungan tempat pasien bekerja.
Saat sakit : Selama dirawat pasien hanya dapat berinteraksi dengan
orang yang ada sekitar, keluarga dan petugas yang ada
diruangan.
4. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien beragama islam dan pasien
rutin beribadah seperti sholat, berdzikir, mengaji dan
berdoa.
Saat sakit : Pasien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya
karena pasien sedang sakit, pasien hanya bisa berdoa dan
berdzikir.
D. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Kebutuhan edukasi
a. Diagnosa dan managemen penyakit : Ya
b. Diet dan nutrisi : Ya
c. Tindakan keperawatan : Ya
d. Managemen nyeri : Ya
e. Obat obatan : Ya
f. Rehabilitasi : Ya
2. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak

E. RESIKO JATUH
Penilaian resiko jatuh : 8 (Resiko rendah)
Keterangan :
Item penilaian Item penilaian
Usia Pengobatan
a. Kurang dari 60 0√ a. > 4 jenis 0
b. Lebih dari 60 1 b. Anti hipertensi atau 1
c. Lebih dari 80 2 hipoglikemik atau
antidepresan
c. Sedatif atau psikotropika atau 2 √
narkotika
d. Infus epidural atau spinal 3
Mobilitas Aktifitas
a. Mandiri 0 a. Mandiri 0
b. Dengan alat bantu berpindah 1 b. Dibantu sebagian 1
c. Koordinasi atau 2 c. Dibantu penuh 2√
keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh 4√
 Pola BAB dan BAK Kognisi
a. Teratur 0√ a. Orientasi baik 0√
b. Inkontinensia urin/feses 1 b. Kesulitan mengerti perintah 1
c. Nokturia 2 c. Gangguan memori 2
d. Urgensi atau frekuensi 3 d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 4
Riwayat Jatuh Komorbiditas
a. Tidak pernah 0√ a. Diabettes atau penyakit 0 √
b. < 1 bulan 1 jantung atau stroke atau ISK
c. > 1 bulan 2 b. Gangguan saraf pusat atau 1
d. Riwayat sekarang 3 parkinson
c. Paska bedah 0-24 jam 2
Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0√
b. Kacamata bifokal 1
c. Kacamata multifokal 2
d. Gangguan pendengaran 3
e. Katarak atau glaukoma 4
f. Hampir atau tidak bisa 5
melihat atau buta 6
a. 0 - 7 = Tidak beresiko
b. 8 - 13 = Resiko rendah
c. > 14 = Resiko tinggi

F. STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
 Berpindah +
Gosok Gigi +
Mencuci Rambut +
Menggunting Kuku +

b. Saat Sakit
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
Gosok Gigi +
Mencuci Rambut +
Menggunting Kuku +

Keterangam :
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang Lain + Alat
4 = Tergantung Total
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (Tanggal 4 Januari 2019)

Interpretasi:
Irama: Reguler
HR: 75x/menit
Gel. P: Ada (0.08), selalu diikuti gelombang QRS, positif di lead II, negatif di aVF
P-R Interval: 0.16
Komp. QRS: 0.08
Axis: Lead I : +3
aFV : +1
Normal Axis -15o
ST Segmen: ST elevasi di V2 V3 V4 V6 (Anteriorseptal)
Kesimpulan: Irama Sinus Rhythm dengan HR: 75x/menit, Axis Normal -15o,
terdapat ST Elevasi di V2 V3 V4 V6 (Anteriorseptal)
H. PEMBERIAN TERAPI
Terapi obat (4 januari 2019)

No Obat Dosis Golongan Fungsi

1. Lansoprazole 1x30 Untuk mengobati
mg Antasida, antirefulks, masalah lambung dan
dan antiulkus esofagus. Obat ini
membantu
menyembuhkan
kerusakan akibat asam
lambung, baik pada perut
maupun
kerongkongan, mencegah
terbentuknya tukak
lambung, dan dapat
membantu mencegah
kanker esofagus
2. Arixtra (H-2) 1x5 Agen antitrombotik Terapi angina tak
mg (senyawa penghambat stabil atau infark
agregasi/penggumpal miokard tanpa
an trombosit yang peningkatan segmen
banyak digunakan ST (NSTEMI) pada
oleh pasien yang pasien yang tidak
beresiko tinggi diindikasikan untuk
terkena serangan segera (<120 menit)
koroner akut). menjalani penanganan
invasif (Intervensi
Koroner Perkutan).

Terapi tambahan untuk

infark miokard dengan
peningkatan segmen
ST (STEMI) pada
 pasien yang ditangani
dengan trombolitik
atau yang pada
awalnya dimaksudkan
tidak menerima bentuk
lainnya dari terapi
reperfusi

3. Pantoprazole 2x40 Pantoprazole adalah obat

mg Proton Pump Inhibitor yang digunakan untuk
meredakan gejala
meningkatnya asam
lambung seperti sakit
maag dan gejala refluks
asam lambung
4. Clopidogrel 1x75 Antiplatelet Clopidogrel akan
mg diberikan kepada orang
yang
mengalami serangan
jantung, stroke, penyakit
jantung koroner,
dan penyakit arteri
perifer.
5. Aspilet 1x80  Obat Untuk pencegahan primer
mg antiinflamasi dari penyakit
nonsteroid thromboembolic
(NSAIDs) dan kardiovaskular,
 Antikogulan seperti: stroke iskemik,
 Antiplatelet transient ischemic attack,
 Antifibrinolitik myocardial infarct akut,
pencegahan kambuhnya
  Analgesik stroke, angina pectoris
tidak stabil, angina
pectoris stabil kronis.
6. ISDN 2x30 Nitrat mencegah dan
mg mengobati angina pada
penderita penyakit
jantung koroner.
7. Clobazam 0-0-1 Antikonvulsan untuk mengatasi epilepsi
10 mg dan kejang. Penggunaan
obat ini biasanya
dikombinasi dengan obat
lain untuk penderita
epilepsi. Clobazam dapat
mengontrol kejang
dengan menyeimbangkan
aliran listrik yang ada di
dalam otak. Obat ini juga
dapat digunakan untuk
melemaskan otot.
8. Simvastatin 0-0-1 Statin digunakan bersamaan
20 mg dengan diet sehat dengan
fungsi untuk membantu
menurunkan kolesterol
dan lemak jahat (seperti
LDL, trigliserida) dan
meningkatkan kolesterol
baik (HDL) dalam darah.
9. Sucralfat 3x50 Antiulcerant Mengobati dan
mg/ 5 mencegah tukak
ml lambung serta ulkus
duodenum. Sukralfat juga
dapat digunakan untuk
 mengatasi peradangan
pada lambung (gastritis)
dan mencegah
perdarahan saluran cerna.
10. Concor 1x2.5 Penghambat beta Untuk mengobati
mg beberapa jenis penyakit,
seperti hipertensi atau
tekanan darah
tinggi, angina
pektoris, aritmia, dan
gagal jantung.

1. ANALISA DATA
No. HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Jumat, 4 DS : Kurang suplai O2 ke Nyeri Akut (Dada)
Januari 2019 - Pasien mengeluh miokard
nyeri pada dada
sebelah kiri tembus
ke belakang
punggung.
P= nyeri dada
Q= seperti tertekan
R=Dada sebelah kiri
tembus ke belakang
punggung
S= 5 (sedang)1-10
T= kadang- kadang
muncul
DO :
 - Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak
memegang dada
sebelah kiri
2. Jumat, 4 DS : Mekanisme Ketidakefektipan
Januari 2019 Pasien mengatakan penurunan curah pola nafas
sesak nafas jantung dan perfusi
DO : jaringan
- Nafas pasien
lambat
- Tampak otot
bantu nafas
tambahan
- Pasien
tampak
terpasang O2
binasal 3
Lpm
- SpO2 96%
- Suara nafas
vesikuler
- TD: 139/75
mmHg
- Nadi : 80
x/menit.
- RR= 10 x/
menit
- Temperature:
36,8oC
3. Jumat, 4 DS: Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
Januari 2019
 - Pasien mengatakan
badan terasa lemas
dan membutuhkan
bantuan untuk
beraktivitas
misalnya, seperti
BAK
DO :
- Pasien tampak
lemah dan berbaring
di tempat tidur
- Pasien juga perlu
bantuan melakukan
aktivitas misalnya
seperti BAK.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (dada) berhubungan dengan kurang suplai O2 ke miokard
2. Ketidakefektipan pola nafas b.d Mekanisme penurunan curah jantung dan
perfusi jaringan.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik