Anda di halaman 1dari 3

Format Pengkajian

(Dept. Kep. Medikal Bedah PSIK-FIKK-UNG) Nama Mahasiswa : ..........................................


PENGKAJIAN KLINIK NIM : ..........................................
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Ruangan : ...........................................

I. IDENTITAS
Nama : ................................................. No. RM : ..............................................
Umur : Thn Bln Hr Ruang Rawat : ..............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tgl/Jam Masuk : ..............................................
Pendidikan : TS / SD / SMP / SMA / S1 / S2 Tgl/Jam dikaji : ............................................
Pekerjaan : ................................................. Cara Masuk : Berjalan/Kursi roda/Brankar
Agama : ................................................. Diagnosa Masuk : ..............................................
Status : BK / K / D / J Cara Bayar : ..............................................
Alamat : ................................................. Dokter : ..............................................
Sumber Informasi : ................................................. PN/Ketua Tim : ...............................................

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


- Keluhan Utama : ............................... Sifat keluhan : ..................................
- Mulai timbulnya keluhan : ............................... Pencetus : ..................................
- Lamanya keluhan : ............................... Yang dilakukan : ..................................
III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Pernah dirawat : Ya / Tidak Pembedahan : Ya / Tidak
- Penyakit : ............................... Jenis : .................................
- Dimana : ............................... Dimana : .................................
- Kapan : ............................... Kapan : .................................
- Penggunaan Obat : Ya / Tidak Alkohol : Ya / Tidak
- Jenis : ............................... Jenis : ..................................
- Lama : ............................... Lama : ..................................
- Merokok (Tidak / Ya), Lama : .............................. Allergi, jenis : ..................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Jenis Penyakit : .............................. Pengobatan : ..................................
V. KEADAAN UMUM KU : Baik/Sedang/Lemah
- Kesadaran : ............................... Tekanan darah : ................. mmHg
- GCS : .........(E M V ) Respirasi : ................. kpm
- Tinggi Badan : ................ kg Nadi : ................. kpm
- Berat Badan : ................ cm Suhu Badan : ................. °C

VI. PERNAFASAN : VII. SIRKULASI / CAIRAN :


- Bradypnea - Sianosis - Takikardi - Ascites
- Tachypnea - Sekret / Slym - Bradikardi - Pucat
- Wheezing - Dyspnea - Diaforesis - Pusing
- Ronchi - Alat bantu nafas - Hematemesis - Anemia
- Stridor - Otot bantu nafas - Melena - Disritmia
- Irreguler - Krepitasi - Akral dingin - JVT meningkat
- Cuping hidung - Clubing finger - Pengisian kapiler > 3 detik - Rasa haus
- Edema ................ - Kesemutan
- Bunyi jantung ................... - Epistaksis
Masalah keperawatan ..................................... Masalah keperawatan ....................................

VIII. NYERI IX. NUTRISI


- Lokasi ......................... - Merintih - Anorexia - Bising usus ..... ( x/m)
- Skala .......................... - Menyebar - Mual - Ikterik
- Frekuensi ................... - Vertigo - Muntah - Sulit menelan
- Lamanya .................... - Gelisah - Mukosa kering - Stomatitis
- Ekspresi tegang - Fotopobia - Turgor menurun - Nafas bau
- Melindungi area nyeri - Phantom syndrom - Intake .............. - Dysphagia
- Konjungtiva anemis - LLA .......... cm
- Kerusakan gigi/gusi - Diet ......... (.......x/hari)
Masalah keperawatan ...................................... Masalah keperawatan ........................................
X. NEURO-SENSORI XI. AKTIVITAS /
Fungsi penglihatan : ISTIRAHAT
- Buram - Tidak bisa melihat - Lama tidur ........ jam Siang ......... malam .........
- Alat bantu ............. - Visus ................ - Insomnia
Fungsi pendengaran : - Malaise / Fatique
- Kurang jelas - Tuli - ROM menurun
- Alat bantu ............. - Tinitus - Tremor
Fungsi penciuman - Mobilitas dibatasi
Fungsi pengecapan - Aktivitas dengan
Fungsi perabaan : bantuan
- Kesemutan pada .......................... - Postur tidak normal
- Disorientasi - Amnesia - Kontraktur
- Kejang : sifat ........... Lama ...... waktu ...... - Tonus otot ................
- Afasia - Dysartria - Fraktur .....................
- Paralisis - Parese Jenis : ......................
- Refleks patologis
Masalah keperawatan ................................... Masalah keperawatan .......................................
XII. ELIMINASI XIII. INTEGRITAS EGO /
- BAB .......... X/hari - BAK .......... X/hari SEKSUALITAS
- Konsistensi .............. - Warna .................... - Cemas - Rendah diri
- Warna ..................... - Hematuri - Takut - Menarik diri
- Hemorroid grade ...... - Poliuria - Denial - Respon pasca trauma
- Konstipasi - Oliguria - Anger - Menyembunyikan
- Diare : frekuensi ....... - Dysuria - Depresi / putus asa bagian tubuh yang rusak
- Melena - Retensi - Gangguan peran - Impoten
- Massa di abdomen - Inkontinensia - Tidak mau melihat - Frigiditas
- Penggunaan laxative - Kateter ............. bagian tubuh yang - Perubahan seksualitas
rusak ......................................
- Kebiasaan beribadah ......................................
Masalah keperawatan ................................... Masalah keperawatan ......................................
XIV. INTEGRITAS KULIT XV. HYGIENE
- Kemerahan - Dekubitus grade ...... - Rambut kepala kotor - Mandi : ......... x/hari
- Jaringan parut Lokasi .............. - Telinga kotor - Gosok gigi : ...... x/hari
- Memar / laserasi - Luka bakar derajat ... - Oral kotor - Cuci rambut : ..... x/mgg
- Petekie Lokasi ..................... - Kulit kotor
- Lepuh / Pus / Bullae - Kuku kotor
- Perineal/genital kotor
Masalah keperawatan .................................. Masalah keperawatan ..........................................
XVI. KEBUTUHAN DATA PENUNJANG
BELAJAR (tulis data yang berkaitan
- Kontrol perawatan - Senam dengan penyakit)
- Pengobatan - Modifikasi lingkungan
- Perawatan luka - Manajemen stres
- Perawatan kaki - Pencegahan penyakit
- Aktivitas - Komplikasi
- Diet / makanan - Tidak bertanya
Masalah keperawatan ....................................
Yang mengkaji Mengetahui,
Nama .................................... PN / Ketua Tim
Tanda tangan ..................................... Tanda tangan .........................................