Anda di halaman 1dari 39

ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

I. Pengkajian
Hari/TanggalPengkajian : Selasa, 20 November 2018
I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2018
Diagnosa Medis : SNH
Nomor Rekam Medik : 28-XX-XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan


1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien sulit digerakkan
dan batuk berdahak

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang


Keluarga mengatakan saat dirumah pasien mengalami batuk dan
keluar air liur lalu keluarga mehubungi dokter spesialis saraf yang
biasanya menangani Tn I, dokter menyarankan agar pasien segera
dibawa ke Rs Islam dan dirawat selama 3 hari. Setelah dirawat 3 hari
pasien mengalami penurunan kesadaran dan disarankan oleh dokter
untuk segera dirujuk ke Rs Ulin agar mendapatkan perawatan yang
lebih intensif lagi. Keluarga akhirnya pada tanggal 27 oktober 2018
membawa pasien ke Rs Ulin dan pasien dirawat diruang Stroke
Center selama 14 hari. Setelah 14 hari dirawat di ruang Stroke Center
keadaan Tn. I membaik dan dokter menyarankan agar di pindah ke
ruang seruni untuk mendapatkan pengobatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu


Keluarga mengatakan pasien sudah 4x serangan stroke dan sudah
pernah dirawat di Rs namun tidak sampai mengalami penurunan
kesadaran, keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi (hipertensi), pasien juga suka mengkonsumsi
makanan yang mengandung lemak sehingga biasanya kolesterol
pasien tinggi, dan pasien juga memiliki riwayat asam urat.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga)


Keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak ada memiliki riwayat
penyakit yang sama seperti di alami pasien sekarang, tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, dan penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dll.
5. Full Set Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 106 x/mnt
x
Respirasi : 25 /mnt
0
T : 37 C
Tingkat Kesadaran : Samnolen
GCS : E4, V1, M2

III. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2)
Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, F 100x/menit, T 370 C, RR
20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm.

2. Kulit
Pada saat pengkajian keadaan umum kulit pasien bersih, terdapat
adanya ulkus/luka pada bagian belakang, turgor kulit kembali 3 detik.

3. Kepala dan Leher


Keadaan umum kepala simertris kanan dan kiri, tidak ada nampak
kelainan pada kepala, dan tidak ada keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata


Struktur mata simetris kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada
mata, dan konjugtiva tampak anemis

5. Penciuman dan Hidung


Keadaan umum hidung baik, struktur hidung simetris kanan dan kiri,
fungsi penciuman pasien baik, tidak ditemukan adanya polip, tampak
adanya cuping hidung

6. Pendengaran danTelinga
Struktur telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran pasien
baik, tidak ada gangguan dalam sistem pendengaran
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak kering , tidak terdapat adanya stomatitis, pasien
juga tidak memakai gigi palsu

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi


Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada saat inspirasi
Auskultasi : terdapat bunyi ronkhi pada dada kanan dan kiri

+ +
+ +
+ +

Palpasi : ekspansi dada kiri dan kanan simetris


Perkusi : redup pada ICS 2 kebawah dada sebelah kiri
dan kanan redup

9. Abdomen
Inspeksi : Pada abdomen tidak ada benjolan, warna kulit
sawo matang, dan tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
massa
Perkusi : terdengar bunyi timpani

10. Genetalia dan Reproduksi


Pasien tidak ada mengeluh sakit di area genetalia, pasien terpasang
DC kateter

11. Ekstremitas Atas dan Bawah


Ekstremitas atas terpasang infus RL di bagian tangan sebelah kanan
dengan faktor tetesan 20 TPM, secara keseluruhan ekstremitas atas
dan bawah sulit untuk di gerakkan
Skala Kekutan Otot
2 2

2 2
Keterangan :
0 : tidak Ada kontrkasi
1 : Ada Kontraksi
2 : Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan
3 : Dapat bergerak dengan tahanan
4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tekanan
5 : Dapat melawan tahanan/normal

12. Sirkulasi:
CRT kurang dari 3 detik, mukosa bibir kering, dan tidak ada sianosis

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual


1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan saat dirumah aktivitas
pasien dibantu sudah sejak 3 tahun yang lalu mulai dari
awal pasien terkena serangan stroke, pola istirahat dan
tidur baik 6-8 jam
Di RS : saat di RS aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan
perawat
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan ketika di rumah pasien
melakukan perawatan diri dibantu oleh keluarga seperti
mandi, berpakaian, gosok gigi
Di RS : ketika di RS pasien di bantu total oleh keluarga dan
perawat
3. Nutrisi
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada pantangan
makanan, tidak ada alergi
Di RS : ketika di Rs kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan
memberika diit mmelalui selang NGT yakni diit bubur
saring dan susu entramix.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, BAK tidak merasa sakit, BAK 5-6x
sehari, warna air kencing kuning jernih
Di RS : saat di RS BAB 1x , dengan konsistensi lembek, BAK
1000cc dan warna urin kuning jernih

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi dan seksualitas, pasien
terpasang DC.

6. Psikososial
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen), di RS pasiem
di temani oleh istri dan anaknya. keluarga meyakini semua penyakit
pasti ada obatnya dan bisa untuk di sembuhkan

7. Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien dan keluarga selalu berdoa kepada
ALLAH SWT untuk kesembuhannya
V. Pengkajian Nervus
Nervus Kranial Hasil
Nervus I: Penghidu (sulit dievaluasi)
Olfaktorius
Nervus II: Reflex pupil (+)
Optikus
Nervus III: Gerakan bola Mata (+)
Okulomotorius
Nervus IV: Gerakan bola mata (+)
Troklearis
Nervus V: Reflex kornea (+)
Trigeminus
Nervus VI: Gerakan bola mata (+)
Abdusen
Nervus VII: Parese wajah (sulit dievaluasi)
Fasialis
Nervus VIII: Pendengaran (+)
Vestibulokoklearis
Nervus IX: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)
Glosofaringeus
Nervus X: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)
Vagus

Nervus XI: M. sternocleidomastoideus (sulit dievaluasi)


Asesorius Spinal M. Trapezius (sulit dievaluasi)

Nervus XII: Deviasi lidah (sulit dievaluasi)


Hipoglosus
VI. Pengkajian Tingkat Keparahan (NIHSS)
Instruksi Definisi Skala Skor
1a. Tingkat Kesadaran (Level of 0 = Sadar penuh, terjaga waspada.
Consciousness): Pemeriksa harus 1 = Tidak terjaga, namun dapat
memilih satu respon pasien setelah dibangunkan dengan stimulasi
evaluasi keseluruhan meskipun ringan untuk mengikuti instruksi,
terdapat hambatan seperti terpasang menjawab atau berespon.
endotrakeal tube, hambatan berbicara,
2 = Tidak terjaga, diminta untuk
trauma orotracheal/balutan. Diberikan
mengulangi stimulasi
skor 3 jika pasien tidak menunjukkan
rangsangan) sampai adanya
adanya pergerakan meskipun
respon atau diminta untuk
diberikan rangsangan nyeri.
menggunakan rangsangan yang
kuat atau nyeri hebat untuk dapat
menimbulkan pergerakan(tidak 2
menirukan).
3 = Hanya berespon dengan reflek
motorik atau reflek otonom atau
sama sekali tidak ada respon,
lemah dan tidak ada reflek
sentakan pada lutut
1b. LOC Questions: Pasien diminta 0 = Menjawab 2 pertanyaan dengan
untuk menyebutkan bulan sekarang ini tepat.
dan umur pasien. Jawaban harus
benar. Pasien apasia dan stupor yang 1 = Menjawab 1 pertanyaan dengan
tidak mengerti terhadap pertanyaan tepat.
diberi skor 2. Pasien yang tidak dapat
berbicara dengan adanya intubasi 2 = Tidak menjawab kedua
endotracheal disartria berat dari pertanyaan dengan tepat.
penyebabapapun , hambatan berbicara
atau ada masalah lain yang bukan
sekunder terhadap afasia maka diberi 2
skor 1. Ini penting karena jawaban
itulah nilai dapat diberikan dan
pemeriksa tidak diperbolehkan
membantu pasien dengan isyarat
verbal atau non verbal
1c. LOC Commands: Pasien diminta 0 = Dapat memperagakan dua
untuk membuka dan menutup mata instruksi secara tepat.
kemudian menggenggam dan melepas
genggaman pada tangan yang tidak 1 = Dapat memperagakan satu
lemah. Lalu lakukan hal yang sama instruksi secara tepat..
pada tangan yang lainnya. Bandingkan
hasilnya. Nilai pasien tidak berespon, 2 = Tidak dapat memperagakan dua
peragakan kepada pasien, catat instruksi secara tepat.
hasilnya (mengikuti satu atau dua 2
gerakan yang diperagakan). Pasien
dengan trauma, amputasi atau
gangguan fisik lainnya sebaiknya
diberikan satu perintah yang sesuai dan
ini akan diberikan skor 1 jika mampu
melakukannya..
2. Tatapan/Pandangan (Best 0 = Normal.
Gaze):Dilakukan hanya pada
pergerakan mata pada bidang 1 = Kelemahan pandangan sebagian;
datar/horizontal. Juga refliek pandangan abnormal pada satu
occulachepalik. Tes warna tidak atau kedua mata, namun tidak
dilakukan. Jika pasien mempunyai terdapat deviasi yang kuat.
deviasi konjugasi maka skor adalah 1
Jika pasien punya masalah kelemahan 2 = Kelemahan pandangan total.
syaraf perifer(syaraf kranial III,IV dan Terdapat deviasi total.
VI) maka juga diberikan skor 1..
Dilakukan pada semua pasien apasia.. 2
Pasien dengan ocular trauma, adanya
balutan, ditest dengan menggunakan
pergerakan reflektif dan dipilih oleh
pemeriksa. Dilakukan dari sisi satu ke
sisi lainnya.
3. Penglihatan (Visual): Lapang 0 = Tidak ada masalah dalam
panglihatan pada kuadaran atas dan penglihatan.
bawah dengan tes berlawanan
menggunakan jari ataupun hitung jari., 1 = Hemianopia Sebagian.
bla dapat melihat bergerakan adalah
normal. Skor 1 bila hanya dapat 2 = Hemianopia total.
membedakan kestidaksimetrisan
termasuk kuadranopia. Jika pasien 3 = Bilateral hemianopia. Gangguan 0
tidak dapat melihat apapun dengan lapang penglihatan pada semua
sebaba apapun diberi skor 3. Respon sisi, tidak dapat melihat.
ini akan digunakan untuk item terakhir.
4. Kelemahan wajah (Facial Palsy): 0 = Normal. Pergerakan simetris.
Minta pasien atau peragakan pasien 1 = Kelemahan Minor (bila bibir jatuh
untuk menunjukan gigi, menaikkan alis atau tidak simetris bila
dan menutup mata. Kesemetrisan tersenyum).
menyeringai bila diberi rangsangan 2 = Kelemahan sebagian (total or
yang sakit. Juga perhatikan keadaan mendekati kelemahan total pada
wajah apabila tidak memungkinkan wajah bagian bawah).
3 = Kelemahan komplit bila salah 1
untuk dilakukan pemeriksaan seperti
trauma wajah, adanya balutan, satu atau kedua bagian wajah
orotrakeal tube atau masalah fisik (atas dan bawah) tidak
lainnya pada wajah. mengalami pergerakan.
5. Pergerakan Tangan (Motor Arm) : 0 = Tidak melayang, mampu
Letakkan tungkai atas pada posisi yang mengangkat lengan 90̊ atau 45̊
tepat. Pada posisis duduk lengan akan selama 10 detik.
diekstensikan sejauh 90˚ dan pada 1 = Melayang. Mampu mengangkat
supinasi sejauh 45˚. Pertama-tama lengan sendiri (tanpa bantuan) 90̊
dilakukan pada lengan yang tidak atau 45̊, namun melayang jatuh
mengalami kelemahan kemudian catat sebelum 10 detik tidak
lalu lakukan lagi pada lengan yang menghantam tempat tidur atau
mengalami kelemahan, Apabila ada penyokong lainnya.
3
amputadi ataupun penyambungan 2 = Ada usaha untuk melawan
sendi bahu catat pada Untestable (UN) gravitasi. Lengan tidak mampu
mencapai 90̊ atau 45̊, melayang
jatuh ke tempat tidur, tetapi ada
beberapa usaha melawan
gravitasi.
3 = Tidak dapat melawan gravitasi.
Lengan langsung jatuh begitu
diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi,
penggabungan sendi,
jelaskan:__________
5a. Lengan Kiri
5b. Lengan Kanan
6. Pergerakan Kaki (Motor Leg): 0 = Tidak melayang, mampu
Tungkai bawah diletakkan pada posisi mengangkat kaki 30̊ selama 5
yang tepat. Mengangkat kaki sejauh 30̊ detik.
selalu dalam supinasi. Pada pasien 1 = Melayang. Kaki terjatuh pada
apasia dianjurkan dengan akhir detik ke-5 tetapi tidak
menggunakan instruksi verbal dan menghantam tempat tidur.
diperagakan. Namun tidak dengan 2 = Ada usaha untuk melawan
rangsangan nyeri. Lakukan test terlebih gravitasi. Kaki terjatuh ke tempat
dahulu pada kaki yang tidak mengalami tidur dalam waktu 5 detik, tetapi
kelemahan kemudian pada kaki yang ada beberapa usaha
lemah. Pada kasus amputasi atau untukmelawan gravitasi.
penggabungan sendi di panggul, skor 3 = Tidak ada usaha untuk melawan
harus dicatat pada untestable (UN) dan gravitasi. Kaki langsung jatuh 4
jelaskan. begitu diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi,
penggabungan sendi,
jelaskan:__________
5a. Kaki Kiri
5b. Kaki Kanan
7. Ketidakseimbangan Tungkai (Limb 0 = Tidak mengalami gangguan
Ataxia): Item ini bertujuan untuk ketidakseimbangan tungkai.
menemukan bukti adanya lesi pada 1 = Terdapat ataxia pada salah satu
serebral unilateral. Tes dilakukan tungkai.
dengan mata terbuka, dengan metode 2 = Terdapat ataxia pada kedua
jari-hidung-jari. Tes dilakukan pada tungkai.
kadua sisi tubuh. Catat hasil. UN = Amputasi,
Pemeriksaan ini tidak dilakukan bila penggabungan sendi,
pasien tidak mengerti apa yang jelaskan: __________
diinstruksikan atau mengalami
kelumpuhan. Hanya pada kasus 2
amputasi atau penggabungan sendi,
pencatatan hasil pada untestable (UN)
dan jelaskan. Pada keadaan tidak
melihat pemeriksaan dilakukan dengan
mengekstensikan tangan kemudian
pasien diminta menyentuh hidung.
8. Sensory: Terdapat sensasi atau 0 = Normal; tidak mengalami
respon meringis pada saat tes dengan kehilangan sensori.
menggunakan benda tajam atau 1 = Kehilangan sensori ringan
menghindar ketika mendapat sampai sedang. Pasien
rangsangan nyeri pada pasien apasia. merasakan peniti(benda tajam)
Hanya kehilangan sensori pada pasien dengan sedikit sensasi rasa
stroke yang masuk pada penilaian dan tajam atau tumpul pada area 1
harus dilakukan pada beberapa area ditusuk, pasien kehilangan
tubuh (lengan, kaki dan wajah)untuk rangsangan nyeri permukaan
mengetahuan kehilangan pada namun waspada ketika disentuh.
hemisensori. Diberi skor 2 jika terlihat 2 = Kehilangan sensori parah sampai
adanya kehilangan sensori dari parah total. Pasien tidak merasakan
sampai total. Skor 1 atau 0 jika pasien apapun ketika disentuh pada
mengalami stupor atau afasia. Pasien wajah, lengan dan kaki.
dengan stroke batang otak dengan
kehilangan sensasi bilateral, maka
diberi skor 2. Jika pasien tidak
memberikan respon dan mengalami
kuadriplegia, diberi skor 2. Pasien
koma diberi skor 2
9. Kemampuan berbahasa (Best 0 = Tidak mengalami
Language): Informasi tentang aphasia;normal. Dapat
percakapan, pasien diminta untuk menceritakan gambar dengan
menjelaskan tentang gambar yang benar
telah disediakan, apa yang terjadi, 1 = Aphasia ringan sampai sedang;
menyebutkan nama-nama benda yang mengalami penurunan dalam
ada pada gambar dan membaca merespon percakapan namun
kalimat yang ada pada daftar. Dari masih dapat mengekspresikan
percakapan dapat terlihat respon gagasan. Dapat menyebutkan
pasien dalam melakukan instruksi. material apa yang disediakan.
Pada pasien yang mengalami Pemeriksa dapat mengidentifikasi
kehilangan penglihatan, tes dapat gambar atau kalimat berdasarkan
dilakukan dengan meminta pasien respon pasien.
untuk mengenali dan menjelaskan 2 = Aphasia berat ; semua
benda yang diletakkan ditangan pasien. komunikasi melalui ekspresi
Pada pasien dengan intubasi minta pragmen, perlu pemahaman,
pasien untuk menuliskan jawabannya pertanyaan tertutup dan 2
Pemeriksa harus dapat memilih skor penebakan oleh pemeriksa.
yang tepat untuk pasien dengan stupor Pemeriksa tidak dapat
dan tidak kooperatif, namun skor 3 mengidentifikasi apa saja bahan-
untuk pasien yang tidak dapat bahan yang disediakan
berbicara/mendengar dan tidak berdasarkan respon pasien.
mengikuti instruksi serta pasien koma. 3 = Bisu/tuli, global aphasia; tidak
dapat berkata-kata atau
mendengarkan percakapan.
10. Pelafalan (Dysarthria): Pasien 0 = Normal. Pelafalan baik
dengan normal dysarthria dapat 1 = Disarthria ringan sampai sedang.
dengan baik melafalkan kata yang Dapat terdengar pelafalan yang
disediakan. Hanya pada pasien dengan baik pada kata-kata terakhir
intubasi atau mengalami hambatan kalimat. Dapat dimengerti
dalam berbicara maka pemeriksa akan meskipun sulit.
mencatat di untestable (UN) dan 2 = Disarthria berat. Pelafalan pasien
1
menjelaskan. Jangan memberitahukan tidak dapat dimengerti sama
pasien mengapa dilakukan tes. sekali atau pasien tidak mampu
berbicara.
UN = Adanya masalah fisik
lainnya.
jelaskan:________________________
_____
11. Penurunan dan Kurang Perhatian 0 = Tidak ada abnormalitas.
(Extinction and Inattention) 1 = Adanya penurunan penglihatan,
:Dilakukan untuk mengidentifikasi raba, pendengaran, orientasi
pengabaian terhadap kemampuan ( ruang atau perhatian diri pada
visual, perabaan, pendengaran, satu kemampuan saat diberi
orientasi dan kurang perhatian pada diri rangsangan secara
sendiri). Bila hanya pada salah satu sisi simultan(terus menerus)
dapat dikatakan normal, bila pada dua 2 = Ditemukan kurangnya perhatian
sisi dapat katakana abnormal, juga atau penurunan pada lebih dari 1
pada spatial dapat dikatakan abnormal. satu kemampuan, tidak
mengenali tangannya sendiri
atau orientasi hanya pada satu
sisi/ruang.
Total skor 23
(rehabi
litasi
peraw
atan
khusu
s)

Skor 0-8 = rawat jalan


Skor 9-17 = rehabilitas
Skor 18++ = rehabilitas .perawatan khusus,
VII. Skala Norton

PENILAIAN Skor
4 3 2 1

Kondisi Fisik 2
Baik Sedang Buruk Sangatburuk

Status
1
Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Jalan
Jalan Sendiri 1
Aktifitas denganbantuan Kursi Roda Di tempat tidur

Bebas Tidak mampu


Sangat 2
Mobilitas bergerak Agakterbatas bergerak
terbatas

Kadang-kadang
Selalu Inkontinensia
Int\kontinensia 1
Inkontinensia Inkontinensia Urin & Alvi
Kontinen Urin
Urin

TOTAL
7
SKOR

Keterangan : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus)


Skor < 14 : risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Skor < 12 : peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus
Skor 12-13 : risiko sedang
Skor > 14 : risiko kecil
VIII. Skala Morse
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15


lebihdarisatupenyakit? Ya 15

3. AlatBantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantuperawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15

-Berpeganganpadabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)

4. TerapiIntravena: apakahsaatinilansia Tidak 0 20


terpasanginfus? Ya 20

5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidakdapatbergeraksendiri)
-Lemah(tidakbertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 15
-Lansiamenyadarikondisidirinya 0

-Lansiamengalamiketerbatasandayaingat 15

Total Nilai 50

Keterangan : Resiko Rendah mengalami Jatuh (skor 50)


0-24 : tidak berisiko
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
IX. Skala Siriraj Score
No. Penilaian Skor
1. Derajat  Semi Koma & 1
Kesadaran Koma : 2
 Mengantuk &
stupor : 1
 Sadar : 0
2. Muntah  (+) : 1 0
 (-) : 0
3. Sakit Kepala  (+) : 1
 (-) : 0
4. Tanda- Tanda 1. Angina Pectoris
Ateroma (+) : 1
(-) : 0
2. Claudicatio
Intermiten
(+) : 1
(-) : 0
3. DM
(+) : 1
(-) : 0
TOTAL SKOR -1.5
(Diagnosis Infark
Serebral)

Jika Skor Siriraj : > 1 diagnosis perdarahan serebral


<-1 Diagnosis Infark Serebral
-1 hingga 1 Diagnosis Meragukan
X. Data Fokus
Data Subjektif:
- Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien sulit digerakkan
dan batuk berdahak
- Setelah dirawat 3 hari di RS Islam pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga mengatakan pasien sudah 4x serangan stroke dan sudah
pernah dirawat di Rs namun tidak sampai mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi (hipertensi)
- pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak
sehingga biasanya kolesterol pasien tinggi
- pasien juga memiliki riwayat asam urat.
- Keluarga pasien mengatakan ketika di rumah pasien melakukan
perawatan diri dibantu oleh keluarga seperti mandi, berpakaian, gosok
gigi

Data Objective:
- Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2)
- Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR :
20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm.
- terdapat adanya ulkus/luka pada bagian belakang
- konjugtiva tampak anemis
- tampak adanya cuping hidung
- Mukosa bibir tampak kering
- Skala Otot (Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan)
2 2

2 2

kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan memberika diit mmelalui


selang NGT yakni diit bubur saring dan susu entramix.
Total skor pengkajian NHISS : 23 (rehabilitasi perawatan khusus)
Total skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus)
Total Skor Pengkajian Morse : 50 yaitu Resiko Rendah mengalami Jatuh
Total skor pengkajian siriraj : -1.5 (Diagnosis Infark Serebral)
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada saat inspirasi

Auskultasi : terdapat bunyi ronkhi pada dada kanan dan kiri

+ +
+ +
+ +

Palpasi : ekspansi dada kiri dan kanan simetris

Perkusi : redup pada ICS 2 kebawah dada sebelah kiri dan


kanann redup
XI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 17 November 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematologi
Hemoglobin 8.2 14.0-18.0 g/dl
Eritrosit 2.72 4.10-6.00 Juta/ul
Hematokrit 25.0 42.0-52.0 %
RDW-CV 21.9 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCHC 32.8 33.0-37.0 %
Hitung Jenis
Eosinophil% 16.3 1.0-3.0 %
Gran% 12.4 50.0-81.00 %
Limfosit% 57.9 20.0-40.0 %
Monosit% 12.6 2.0-8.0 %
Gran# 0.65 2.50-7.00 Ribu/ul
LED/ESR 68 0-10 Mm/jam

Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Thoraks tanggal 06 November 2018
Kesimpulan :
• Gambaran TB pulmo lama aktif
• Atelektase segmental pulmo sinistra
• Besar cor tak valid dinilai

Hasil CT Scan Tanggal 28 Oktober 2018


Kesimpulan : Infark serebri sinistra

Hasil EKG
Kesimpulan : Sinus takikardi + iskemik miokard anteroseptal

Hasil EEG (10 November 2018)


Impresi : EEG pada perekaman saat ini abnormal, mengindikasikan adanya
suatu ensefalopati difus derajat berat yang mungkin saja berpotensi
epileptogenic general.
XII. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
Infus NS 20 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidin 2x50 mg
PCT 4x1 tab (50mg)
VIP albumin 2x1
CPG 1x100 mg
Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Faktor resiko : Risiko


- Riwayat Hipertensi ketidakefektifan
- dicurigai Aterosklerosis perfusi jaringan otak
aortik
(keluarga pasien mengatakan
pasien sering makan makanan
yang berlemak)
Hasil LED : 68

2. DS: Akumulasi sekret Ketidakeektifan


Keluarga pasien mengatakan berlebih bersihan jalan
pasien batuk berdahak napas
DO:
- Pasien tampak batuk
berdahak
- terdengar suara nafas
ronkhi
- perkusi terdengar redup
disemua lapang paru
- RR : 20x/ menit
- SPO2 99% dengan
terpasang oksigen nasal
canul 2 lpm

3. DS: Gangguan sistem Hambatan


Keluarga mengatakan pasien saraf pusat Komunikasi Verbal
sulit berbicara
DO:
- Pasien tampak pelo
- pasien tampak tidak bicara
- pasien tampak kesulitan
menggunakan ekspresi
tubuh karena pasien
mengalami kelemahan
otot
- pasien tampak lemah

4. DS: Gangguan Hambatan Mobilitas


Keluarga mengatakan seluruh Neuromuskular Fisik
anggota badan pasien sulit
digerakkan

DO:
- Pasien tampak sulit
menggerakkan bagian
ekstremitas atas dan
bawah
- pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga (skala aktivitas 4
dibantu total)
- skala otot
2 2

2 2

5. DS : Immunodefisiensi Keruakan integritas


Keluarga mengatakan kulit
terdapat luka pada bagian
belakang dan kaki sebelah
kanan
DO :
- kulit pasien tampak kering
- Tampak adanya luka pada
bagian belakang dan kaki
sebelah kanan
- skor pengkajian Norton : 7
(Resiko Tinggi terjadi
Dekubitus)
II. Prioritas masalah
1. Ketidakeektifan bersihan jalan napas b.d Akumulasi sekret berlebih
2. Kerusakan integritas kulit b.d Immunodefisiensi
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
4. Hambatan Komunikasi Verbal b.d Gangguan sistem saraf pusat
5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
III. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Ketidakeektifan bersihan - Respiratory status : Ventilation Airway Management
jalan napas b.d Akumulasi - Respiratory status : Airway patency 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
sekret berlebih - Aspiration Control 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
selama 1x8 jam diharapkan bersihan jalan 4. Auskultasi suara nafas, catat ada nya suara nafas
nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil : tambahan

1. Tidak ada sianosis dan dyspnea, 5. Berikan bronkodilator

mampu mengeluarkan sputum, mampu 6. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian O2

bernafas dengan mudah. 7. Monitor respirasi dan status O2

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 8. Jelaskan kepada keluarga pasien tentang

(klien tidak merasa tercekik, irama penggunaan peralatan O2 dan Inhalasi

nafas, frekuensi pernafasan dalam


rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas.
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2. Kerusakan integritas kulit b.d - Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Immunodefisiensi Membranes 1. Anjurkan keluarga pasien untuk menggunakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pakaian yang longgar untuk pasien
selama 1x8 jam diharapkan Kerusakan 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
dipertahankan (sensasi, elastisitas, sekali
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

3. Perfusi jaringan baik tertekan

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 8. Monitor status nutrisi pasien

sedera berulang 9. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi


protein
5. Mampu melindungi kulit dan
10. Lakukan perawatan luka
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d - Imobiliy Level Exercise Therapy : Ambulation
Gangguan Neuromuskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
selama 1x8 jam diharapkan Hambatan 2. Ajarkan pasien atau keluarga teknik ambulasi
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : 3. Latih pasien dalam pemenuhan ADL
1. Pasien menigkat dalam aktivitas fisik 4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
2. Pasien mampu menggerakan sendi 5. Ajarkan keluarga pasien untuk mika – miki pasien
3. Pasien mampu bergerak dengan mudah 6. Berikan alat bantu jika diperlukan
4. Pergerakan otot diekstrimitas meningkat 7. Anjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi kelemahan
(3 - 5) atau kelelahan
8. Kaji kemampuan pasien saat mobilisasi
9. Kaji adanya kelemahan otot
10. Anjurkan pasien melakukan aktivitas semempunya
tanpa memaksakan diri
11. Ajarkan pasien atau keluarga rom pasif atau aktif
12. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk
fisioterapi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
4. Hambatan Komunikasi
Verbal b.d Gangguan sistem Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kualitas dan
saraf pusat selama 3x24 jam diharapkan Komunikasi volume
pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Sediakan gaya komunikasi untuk kebutuhan pasien
Jangka pendek 3. Berikan pertanyaan dengan pasien dapat menjawab
1. Menggunakan Bahasa non verbal dengan jawaban sederhana (ya atau tidak)
2. Menggunakan Bahasa isyarat 4. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapi Bahasa
Jangka panjang untuk mengembangkan rencana agar bisa
1. Menggunakan Bahasa lisan berkomunikasi secara efektif
2. Bicara jelas
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
5. Risiko ketidakefektifan - Circulation status Intracranial preasure monitoring
perfusi jaringan otak - Tissue Prefusion : cerebral 1. Berikan informasi kepada keluarga
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Catat respon pasien terhadap stimulasi
selama 3x24 jam diharapkan resiko 3. Posisikan pasien semifowler/ 30o
ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak 4. Monitor Tingkat kesadaran pasien
menjadi aktual dengan kriteria hasil : 5. Monitor tanda – tanda TIK
1. Tekanan systole dan diastole dalam 6. Monitor TTV
rentang yang normal 7. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian antibiotic
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan 8. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian analgetik
tekanan intrakranial
3. Tingkat kesadaran membaik
4. Tidak ada gerakan gerakan involunter
IV. Implementasi Keperawatan
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 Selasa, 20 1. Meposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
November 2. .
2018 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas : Suara nafas terdengar ronchi
5. Memberikan bronkodilator berupa Nebulizer
6. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian O2 : pasien terpasang O2 2lpm dengan
nasal canul

1 7. Monitor respirasi dan status O2 : RR :25x/menit, pasien terpasan O2 2lpm


8. Jelaskan kepada keluarga pasien tentang penggunaan peralatan O2 dan Inhalasi
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
2 Selasa, 20 1. Menganjurkan keluarga pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar untuk pasien
November 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
2018 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Memonitor status nutrisi pasien

2
9. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein
10. Melakukan perawatan luka : luka tampak bersih dan kering
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
3 Selasa, 20 1. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit
November 2. Mengajarkan keluarga teknik ambulasi
2018 3. Melatih pasien dalam pemenuhan ADL
4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
5. Mengajarkan keluarga pasien untuk mika – miki pasien
6. .
7. Menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi kelemahan atau kelelahan

3 8. Mengkaji kemampuan pasien saat mobilisasi : pasien tampak hanya berbaring


9. Mengkaji adanya kelemahan otot : skala otot dieks atas dan bawah 2
10. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas semempunya tanpa memaksakan diri
11. Mengajarkan pasien atau keluarga rom pasif atau aktif
12. Berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk fisioterapi
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
4 Selasa, 20 1. Memonitor kecepatan bicara, tekanan, kualitas dan volume : pasien tampak tidak bisa
November berbicara
2018 2. Menyediakan gaya komunikasi untuk kebutuhan pasien
3. Memberikan pertanyaan dengan pasien dapat menjawab dengan jawaban sederhana (ya
atau tidak) : pasien mampu menjawab nama pasien
4. Berkolaborasi bersama keluarga dan ahli terapi Bahasa untuk mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi secara efektif

4
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
5 Selasa, 20 1. Memberikan informasi kepada keluarga
November 2. Mencatat respon pasien terhadap stimulasi
2018 3. Memposisikan pasien semifowler/ 30o
4. Monitor Tingkat kesadaran pasien : Kesadaran pasien Samnolen
5. Memonitor tanda – tanda TIK : Pasien tidak terdapat muntah proyektil
6. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit
7. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x1 gr)
8. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian analgetik (PCT 4x1 tab (50mg)

5
V. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
1 Selasa, 20 12.00 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk berdahak
November 2018 O:
- Pasien tampak masih batuk berdahak
- Masih terdengar suara nafas ronkhi
- Perkusi masih terdengar redup disemua lapang paru
- RR : 20x/ menit
- SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm

1
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada no.1,3,5,6,7
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
2 Selasa, 20 12.30 S : Keluarga mengatakan masih terdapat luka pada bagian belakang dan
November 2018 kaki sebelah kanan
O:
- kulit pasien tampak kering
- Masih tampak adanya luka pada bagian belakang dan kaki sebelah
kanan
- skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus)

2
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.2,3,4,5,6,7,8,10
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
3 Selasa, 20 01.00 S : Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien masih sulit
November 2018 digerakkan
O:
- Pasien tampak masih sulit menggerakkan bagian ekstremitas atas dan
bawah
- pasien masih tampak lemah
- Aktivitas pasien masih dibantu keluarga (skala aktivitas 4 dibantu total)

3 - skala otot

2
2

2
2

A : Masalah Belum Teratasi


P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada no.1,3,8,9,11,12
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
4 Selasa, 20 01.30 S : Keluarga mengatakan pasien masih sulit berbicara
November 2018 O:
- Pasien masih tampak pelo
- pasien masih tampak tidak bisa bicara
- pasien masih tampak kesulitan menggunakan ekspresi tubuh karena
pasien mengalami kelemahan otot
- pasien masih tampak lemah

4
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.1,3,4
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
5 Selasa, 20 02.00 S:-
November 2018 O:
- Riwayat Hipertensi
- dicurigai Aterosklerosis aortik
(keluarga pasien mengatakan pasien sering makan makanan yang
berlemak)
Hasil LED : 68
A : Masalah Belum Teratasi

5 P : Lanjutkan Rencana Keperawatan Pada No.2,3,4,5,6,7,8


VI. Catatan Perkembangan
No Hari / Tanggal Pukul DiagnosaKepera Evaluasi Paraf
watan (SOAPIE)
………
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… …………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..
…………………… ……… ……………………. …………………………………………………………………………………………..