TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Tempat dan Tanggal lahir : ..........................................................................

Suku : ..........................................................................

Agama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi prajurit TNI.

Mengetahui .....................................................

Orang Tua / Wali *) Yang menyatakan

Materai
Rp. 6000,-

Mengetahui :

Lurah / Kepala Desa,

*) Coret yang tidak perlu