TUGAS PORTOFOLIO

KEPERAWATAN SISTEM GAWAT DARURAT II

Oleh:
Alfiana
NIM. 1410007

Pembimbing:
Merina Widyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA 2017-2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Alfiana

Prodi : S1 Keperawatan

Nim : 1410007

Tugas mandiri portofolio dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas

akhir mata kuliah Keperawatan Sistem Gawat Darurat 2.

Tanggal 25 Juni 2018

Mengetahui,

PJMK dosen Keperawatan Sistem Gawat Darurat 2

(Merina Widyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah portofolio ini

dengan tepat waktu.

Makalah portofolio disusun untuk melengkapi tugas Mata Kuliah

Keperawatan Sistem Kegawatdaruratan. Penulis mengucapkan banyak

terimakasih kepada Pembimbing Mata Kuliah Keperawatan Sistem

Kegawatdaruratan serta pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu karena

beliau banyak membantu dalam proses penulisan, penyusunan dan diskusi.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada

makalah portofolio ini. Oleh karena itu kami mengundang pembaca untuk

memberikan saran serta kritik yang dapat membangun kami. Kritik konstruktif

dari pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan makalah portofolio

selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita

sekalian.

Surabaya, 25 Juni 2018

Penulis
 DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...................................................................................... i
Kata Pengantar .............................................................................................. ii
Daftar Isi........................................................................................................ iii
Bab 1 KONSEP KEGAWATDARURATAN
1.1 Pengertian Kegawatdaruratan ..................................................... 1
1.2 Karakteristik Kegawatdaruratan.................................................. 2
1.3 Penderita Gawat Darurat ............................................................. 3
1.4 Penyebab Kegagalan Organ ........................................................ 3
1.5 Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat .................. 3
1.6 Triage Keperawatan Gawat Darurat............................................ 5
1.7 Pendapat Tentang Konsep Kegawatdaruratan ............................ 6
Daftar Pustaka .......................................................................................... 6
Bab 2 KONSEP BANTUAN HIDUP DASAR PADA ORANG DEWASA
2.1 Konsep Teori Secara Umum ....................................................... 7
2.2 Langkah-langkah Bantuan Hidup Dasar Pada Usia Dewasa ...... 8
2.3 Pendapat Tentang Konsep BHD Pada Orang Dewasa ................ 8
Daftar Pustaka .......................................................................................... 9
Bab 3 KONSEP BANTUAN HIDUP DASAR PADA IBU HAMIL
3.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. .10
3.2 Langkah-langkah Bantuan Hidup Dasar Pada Ibu Hamil .................. .11
3.3 Pendapat Tentang Konsep BHD Pada Ibu Hamil .............................. 13
Daftar Pustaka .......................................................................................... 14
Bab 4 KONSEP BANTUAN HIDUP DASAR PADA ANAK
4.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 15
4.2 Tindakan Yang Dilakukan Ketika Anak Hilang Kesadaran .............. 16
4.3 Bantuan Pernapasan Pada Anak ......................................................... 16
4.4 Resusitasi Pada Anak ......................................................................... 17
4.5 Posisi Pemulihan ................................................................................ 18
4.6 Pendapat Tentang Konsep BHD Pada Anak ...................................... 18
Daftar Pustaka .......................................................................................... 19
Bab 5 KONSEP INTOKSIKASI MAKANAN
 5.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 20
5.2 Gejala-gejala Keracunan .................................................................... 20
5.3 Prinsip Penatalaksanaan ..................................................................... 21
5.4 Jenis-jenis Keracunan......................................................................... 21
5.5 Tindakan Yang Dilakukan Saat Mengalami Keracunan .................... 23
5.6 Pendapat Tentang Konsep Intoksikasi Makanan ............................... 24
Daftar Pustaka .......................................................................................... 25
Bab 6 KONSEP SYOK HIPOVOLEMIK
6.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 26
6.2 Etiologi ............................................................................................... 26
6.3 Klasifikasi .......................................................................................... 27
6.4 Penatalaksanaan ................................................................................. 28
6.5 Terapi Cairan ...................................................................................... 29
6.6 Pendapat Tentang Konsep Syok Hipovolemik .................................. 30
Daftar Pustaka .......................................................................................... 30
Bab 7 KONSEP SYOK NEUROGENIK
7.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 31
7.2 Etiologi ............................................................................................... 31
7.3 Ciri-ciri Syok Neurogenik .................................................................. 31
7.4 Gejala Syok Neurogenik .................................................................... 32
7.5 Manifestasi Klinis .............................................................................. 32
7.6 Penatalaksanaan ................................................................................. 32
7.7 Pendapat Tentang Syok Neurogenik .................................................. 33
Daftar Pustaka .......................................................................................... 33
Bab 8 KONSEP GIGITAN ULAR BERBISA
8.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 34
8.2 Manifestasi Klinis .............................................................................. 34
8.3 Penatalaksanaan ................................................................................. 34
8.4 Pendapat Tentang Konsep Gigitan Ular Berbisa................................ 35
Daftar Pustaka .......................................................................................... 35
Bab 9 KONSEP PERTOLONGAN TENGGELAM
9.1 Konsep Teori Secara Umum .............................................................. 36
9.2 Etiologi ............................................................................................... 36
9.3 Hal Yang Perlu Dilakukan Oleh Seorang Penolong .......................... 36
9.4 Langkah-langkah Menolong Korban Tenggelam .............................. 37
9.5 Pendapat Tentang Konsep Pertolongan Tenggelam........................... 39
Daftar Pustaka .......................................................................................... 40
 BAB 1
KONSEP ICU
1.1 Definisi ICU
Ruang Perawatan Intensif (Intensive Care Unit=ICU) adalah bagian dari
bangunan rumah sakit dengan kategori pelayanan kritis, selain instalasi bedah
dan instalasi gawat darurat (Depkes RI 2012). Pelayanan kesehatan kritis
diberikan kepada pasien yang sedang mengalami keadaan penyakit yang kritis
selama masa kedaruratan medis dan masa krisis. Pelayanan intensif adalah
pelayanan spesialis untuk pasien yang sedang mengalami keadaan yang
mengancam jiwanya dan membutuhkan pelayanan yang komprehensif dan
pemantauan terus-menerus. Pelayanan kritis atau intensif biasanya dilakukan
pada Intensive Care Unit atau ICU, untuk anak-anak biasanya disebut
Paediatric Intensive Care Unit atau PICU (Murti, 2009).
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
ICU di rumah sakit, ICU digunakan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera
atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam
nyawa dengan prognosis dubia yang diharapkan masih reversible (Kemenkes
RI, 2010).
1.2 Jenis Pasien di ICU
Adapun pasien yang layak dirawat di ICU antara lain (Kemenkes RI
2011c):
1. Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh tim intensive care;
2. Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara
terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan
yang konstan terus menerus dan metode terapi titrasi;
3. Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan
segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis.
1.3 Klasifikasi Pelayanan di ICU
Pelayanan di ICU dapat diklasifikasikan menjadi 3 (tiga), yaitu (Nelly BR
Barus 2014):
a. ICU Primer
Ruang perawatan intensif primer memberikan pelayanan pada pasien yang
memerlukan perawatan ketat (high care). ICU primer mampu melakukan
resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24-48 jam.
Kekhususan yang dimiliki ICU primer adalah:
(1) Ruang tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat
dan ruang rawat pasien lain;
(2) Memiliki kebijakan/kriteria pasien yang masuk dan yang keluar;
(3) Memiliki seseorang anestesiologi sebagai kepala;
(4) Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru;
(5) Konsulen yang membantu harus siap dipanggil;
(6) Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai sertifikat
pelatihan perawatan intensif, minimal satu orang per shift;
(7) Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.
b. ICU Sekunder
Pelayanan ICU sekunder adalah pelayanan yang khusus yang mampu
memberikan ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup
lain tetapi tidak terlalu kompleks. Kekhususan yang dimiliki ICU sekunder
adalah:
(1) Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat,
dan ruang rawat lain;
(2) Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar, dan rujukan;
(3) Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangi
setiap saat bila diperlukan;
(4) Memiliki seorang kepala ICU yaitu seorang dokter konsultan intensive
care atau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi, yang
bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal
mampu melakukan resusitasi jantung paru (bantuan hidup lanjut);
(5) Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50% bersertifikat ICU dan
minimal berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan bedah selama
3 tahun;
 (6) Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekanis beberapa lama
dan dalam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha –
usaha penunjang hidup;
(7) Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.
c. ICU Tersier
Ruang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek intensif, mampu
memberikan pelayanan tinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup
multi sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidak terbatas serta
mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan pemantauan
kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu terbatas. Kekhususan yang
dimiliki ICU tersier adalah:
(1) Tempat khusus tersendiri dalam rumah sakit;
(2) Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar, dan rujukan;
(3) Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap
saat bila diperlukan;
(4) Dikelola oleh seorang ahli anestesiologi konsultan intensive care atau
dokter ahli konsultan intensive care yang lain, yang bertanggung jawab
secara keseluruha. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi
jantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut),
(5) Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal
berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan bedah selama 3 tahun;
(6) Mampu melakukan semua bentuk pemantauan dan perawatan intensif
baik invasif maupun non invasif;
(7) Mampu dengan cepat melayani pemerikaan laboratorium tertentu,
Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi;
(8) Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan
perawat agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien;
(9) Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenaga
rekam medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian.
1.4 Perawat di PICU
Tujuan pelayanan PICU adalah untuk melakukan perawatan pada anak
dengan penyakit atau cidera serius, termasuk anak-anak dalam fase pemulihan
pasca operasi. PICU memberikan pelayanan kepada anak yang membutuhkan
perawatan dan pemantauan yang intensif, pada pasien dengan keadaan tidak
stabil yang membutuhkan intubasi atau ventilasi, pasien yang membutuhkan
bantuan organ tunggal atau multipel, dan pengawasan medis atau perawatan
yang berkelanjutan. PICU juga memberikan perawatanan terencana rutin
pasca operasi atau selama penatalaksanaan medis (NHS, 2013).
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. 2010. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI.
Kemenkes RI. 2011c. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care
Unit (ICU) di Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Murti, B. 2009. Mendesak: Kebutuhan untuk Memperbaiki Pelayanan Intensif
Bayi dan Anak. Jurnal Kedokteran Indonesia. 1(1): 1-3.
Nelly BR Barus. 2014. Pengalaman Kepala Ruangan dalam Mengelola Konflik di
Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit Umum Pemerintah di Kota Medan:
Studi Fenomenologi. (Skripsi). Universitas Sumatera Utara. Medan.
NHS. 2013. National Health Service Standard Contract. NHS England. Pp.1-22.
Available at: england.nhs.uk.
 BAB 2
KONSEP OK
2.1 Pengertian OK
Keperawatan perioperatif adalah merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga tahap dalam suatu proses pembedahan yaitu
tahap pra operasi, tahap intra operasi dan pasca operasi. Masing-masing tahap
mencakup aktivitas atau intervensi keperawatan dan dukungan dari tim
kesehatan lain sebagai satu tim dalam pelayanan pembedahan (Majid, 2011).
Keperawatan Perioperatif adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan
pada praktik keperawatan di kamar bedah yang langsung diberikan pasien,
dengan menggunakan metodelogi proses keperawatan. Keperawatan
periopertif berpedoman pada standar keperawatan dilandasi oleh etika
keperawatan dalam lingkup tanggung jawab keperawatan. Perawat yang
bekerja di kamar operasi harus memiliki kompentensi dalam memberikan
asuhan keperawatan perioperatif (HIPKABI, 2012).
2.2 Tahap-tahap Keperawatan Perioperatif
Ada beberapa tahapan dalam keperawatan perioperatif dan keberhasilan
dari suatu pembedahan tergantung dari setiap tahapan tersebut. Masing-
masing tahapan dimulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu
pula. Adapun tahap-tahap keperawatan periopertif adalah (Hamlin, 2009):
1. Tahap pra operasi.
Tahap ini merupakan tahap awal dari keperawatan periopertif.
Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung
pada tahap ini, kesalahan yyang dilakukan pada tahap ini akan berakibat
fatal pada tahap berikutnya. Bagi perawat perioperatif tahap ini di mulai
pada saat pasien diserah-terimakan dikamar operasi dan berakhir pada
saat pasien dipindahkan ke meja operasi.
2. Tahap intra operasi.
Tahap ini dimulai setelah pasien dipindahkan ke meja operasi dan
berakhir ketika pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Aktivitas di
 ruang operasi difokuskan untuk perbaikan, koreksi atau menghilangkan
masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien tanpa
mengenyampingkan psikologis pasien. Diperlukan kerjasama yang
sinergis antar anggota tim operasi yang disesuaikan dengan peran dan
tanggung jawab masing-masing. Salah satu peran dan tanggung jawab
perawat adalah dalam hal posisi pasien yang aman untuk aktifitas
pembedahan dan anestesi.
3. Tahap pasca operasi.
Keperawatan pasca operasi adalah tahap akhir dari keperawatan
perioperatif. Selama tahap ini proses keperawatan diarahkan pada upaya
untuk menstabilkan kondisi pasien. Bagi perawat perioperatif perawatan
pasca operasi di mulai sejak pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
sampai diserah-terimakan kembali kepada perawat ruang rawat inap atau
ruang intensif.
2.3 Peran Perawat Perioperatif
Perawat perioperatif sebagai anggota tim operasi, mempunyai peran dari
dari tahap pra operasi sampai pasca operasi. Secara garis besar maka peran
perawat perioperatif adalah:
a. Perawat Administratif.
Perawat administratif berperan dalam pengaturan manajemen
penunjang pelaksanaan pembedahan. Tanggung jawab dari perawat
administratif dalam kamar operasi diantaranya adalah perencanaan dan
pengaturan staf, manajemen penjadwalan pasien, manajemen perencanaan
material dan menajemen kinerja. Oleh karena tanggung jawab perawat
administratif lebih besar maka diperlukan perawat yang mempunyai
pengalaman yang cukup di bidang perawatan perioperatif. Kemampuan
manajemen, perencanaan dan kepemimpinan diperlukan oleh seorang
perawat administratif di kamar operasi (Muttaqin, 2009)
b. Perawat Instrumen.
Perawat instrumen adalah seorang tenaga perawat profesional yang
diberikan wewenang dan ditugaskan dalam pengelolaan alat atau
instrumen pembedahan selama tindakan dilakukan. Optimalisasi dari hasil
 pembedahan akan sangat di dukung oleh peran perawat instrumen.
Beberapa modalitas dan konsep pengetahuan yang diperlukan perawat
instrumen adalah cara persiapan instrumen berdasarkan tindakan operasi,
teknik penyerahan alat, fungsi instrumen dan perlakuan jaringan
(HIPKABI, 2012).
c. Perawat sirkuler.
Perawat sirkuler adalah perawat profesional yang diberi wewenang
dan tanggung jawab membantu kelancaran tindakan pembedahan. Peran
perawat dalam hal ini adalah penghubung antara area steril dan bagian
kamar operasi lainnya. Menjamin perlengkapan yang dibutuhkan oleh
perawat instrumen merupakan tugas lain dari perawat sirkuler (Majid,
2011).
d. Perawat Ruang pemulihan.
Menjaga kondisi pasien sampai pasien sadar penuh agar bisa
dikirim kembali ke ruang rawat inap adalah satu satu tugas perawat ruang
pemulihan. Perawat yang bekerja di ruang pemulihan harus mempunyai
keterampilan dan pengetahuan tentang keperawatan gawat darurat karena
kondisi pasien bisa memburuk sewaktu-waktu pada tahap pasca operasi
(Muttaqin,2009).
e. Perawat Anestesi.
Mempunyai wewenang dan tanggung jawab dalam tim anestesi
untuk kelancaran pelaksanaan pembiusan adalah peran perawat anestesi.
Seorang perawat anestesi adalah perawat yang terlatih di bidang
perawatan anestesi dan telah menyelesaikan program pendidikan D-III
anestesi atau yang sederajat. D-III Keperawatan yang telah mengikuti
pelatihan keperawatan anestesi minimal selama satu tahun, juga bisa
diberikan wewenang dalam perawatan anestesi (Muttaqin, 2009).
Peran perawat anestesi mulai dari tahap pra operasi, intra operasi
dan pasca operasi. Pada tahap pra operasi, perawat anestesi berperan
untuk melakukan sign in bersama dengan dokter anestesi. Tahap intra
operatif, perawat anestesi bertanggung jawab terhadap kesiapan instrumen
anestesi, manajemen pasien termasuk posisi pasien yang aman bagi
aktivitas anestesi dan efek yang ditimbulkan dari anestesi. Kolaborasi
dalam pemberian anestesi dan penanganan komplikasi akibat anestesi
antara dokter anestesi dan perawat anestesi, adalah hal yang wajib
dilakukan sebagai anggota tim dalam suatu operasi baik dalam pemberian
anestesi lokal, anestesi umum dan anestesi regional termasuk spinal
anestesi (Majid, 2011).
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Majid, Abdul, Muhammad Judha & Umi Istinah. (2011). Keperawatan
Perioperatif. Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Muttaqin, A dan Kumala, S. (2009). Asuhan Keperawatan Perioperatif: Konsep,
Proses dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ARDS
3.1 Definisi ARDS
Sindrom Gawat Napas Dewasa (ARDS) atau juga dikenal dengan edema
paru nonlardiogenik, adalah sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan
progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera
serius (Brunner and Suddarth, 2002). Gangguan paru yang progresif dan tiba-
tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang
menyebar dikedua belah paru.
3.2 Etiologi ARDS
Faktor-faktor etiologi yang berhubungan dengan ARDS (Brunner and
Suddarth, 2002):
1. Aspirasi (sekresi lambung, tenggelam, hidrokarbon)
2. Ingesti dan takar lajak obat
3. Kelainan hematologic (koagulasi intravascular diseminata, transfuse
massif, pirau jantung paru)
4. Inhalasi oksigen konsentrasi tinggi berkepanjangan, asap atau bahan
korosif
5. Infeksi setempat (pneumonia bakteri, jamur, virus)
6. Kelainan metabolik (pancreatitis, uremia)
7. Syok
8. Trauma (kontusio paru, fraktur multiple, cedera kepala)
9. Bedah mayor
10. Embolisme lemak atau udara
11. Sepsis sistematik
3.3 Tanda ARDS
Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) ditandai oleh kerusakan
parah pada oksigenasi, peradangan yang parah menyebabkan perubahan
permeabilitas di alveolar dan membran kapiler yang menyebabkan pergeseran
cairan ke alveolar dan ruang interstitial . Osilasi ventilasi frekuensi tinggi
(HFOV) merupakan salah satu strategi pelindung paru-paru pada sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS). Predisposisi ARDS pasien luka bakar
merupakan faktor yang dapat menyebabkan cedera paru-paru seperti asap,
sepsis, peradangan sistemik. Karena kematian ARDS masih tinggi 48%, maka
direkomendasikan mode ventilasi seperti osilasi ventilasi frekuensi tinggi
(HFOV).
ARDS dimulai dengan kerusakan pada epitel alveolar dan endotel
mikrovaskuler. Kerusakan awal dapat diakibatkan injury langsung atau tidak
langsung. Kedua hal tersebut mengaktifkan kaskade inflamasi, yang dibagi
dalam 3 fase yang dapat dijumpai secara tumpang tindih : Inisiasi, Amplikasi,
dan injury. Pada fase inisiasi, kondisi yang menjadi faktor resiko akan
menyebabkan sel – sel imun dan non imun melepaskan mediator – mediator
dan modulator – modulator inflamasi di dalam paru dan ke sistemik. Pada
fase amflikasi, sel efektor seperti netrofil teraktifasi, tertarik ke dan tertahan
di dalam paru. Di dalam organ target tersebut mereka melepaskan mediator
inflamasi, termasuk oksidan dan protease, yang secara langsung merusak paru
dan mendorong proses inflamasi selanjutnya. Fase ketiga disebut fase injury.
Kerusakan pada membran alveolar-kapiler menyebabkan peningkatan
permiabilitas membran, dan aliran cairan yang kaya protein masuk ke ruang
alveolar. Cairan dan protein tersebut merusak integritas surfaktan di alveolus,
dan terjadi kerusakan lebih jauh.
Terdapat 3 fase kerusakan alveolus: Fase eksudatif (ditandai edema
interstisial dan alveolar, nekrosis sel pneumosit tipe 1 dan
denudasi/terlepasnya membran basalis, pembengkakan sel endotel dengan
pelebaran interselular junction, terbentuknya membrane hialin pada duktus
alveolar dan ruang udara, dan inflamasi neotrofil. Juga ditemukan hipertensi
pulmoner dan berkurangnya compliance paru. Fase proliferatif: Paling cepat
timbul setelah 3 hari sejak onset, ditandai proliferasi sel epitel pneumosit tipe
2. Fase fibrosis : Kolagen meningkat dan paru menjadi padat karena fibrosis.
 KOMENTAR
Berdasarkan penjelasan mengenai konsep teori secara umum tentang
kegawatdaruratan kritis Sindrom Gawat Napas Dewasa (ARDS) dapat saya
simpulkan bahwa penanganan korban kegawatdaruratan
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8.
Jakarta : EGC
Puzian, Evalia Rachmat. 2017. Efficacy And Adverse Events Of Early High-
Frequency Oscillaatory Ventillation In Adult Burn Patients With Acute
Respiratory Distress Syndrome. Universitas Padjajaran Bandung
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS CVA BLEEDING
4.1 Definisi CVA Bleeding
Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang sering ditemukan di negara
maju, saat ini juga banyak terdapat di negara berkembang salah satunya di
Negara Indonesia. Satu diantara enam orang di dunia akan terkena stroke.
Masalah stroke di Indonesia menjadi semakin penting karena di Asia
menduduki urutan pertama dengan jumlah kasusnya yang semakin banyak.
Penyakit stroke merupakan salah satu dari penyakit tidak menular yang masih
menjadi masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Seiring dengan
semakin meningkatnya morbiditas dan mortalitas dalam waktu yang
bersamaan, dimana di Indonesia peningkatan kasus dapat berdampak negatif
terhadap ekonomi dan produktivitas bangsa, karena pengobatan stroke
membutuhkan waktu lama dan memerlukan biaya yang besar (Kemenkes,
2014). Terdapat dua tipe utama dari stroke yaitu stroke iskemik akibat
berkurangnya aliran darah sehubungan dengan penyumbatan (trombosis,
emboli), dan hemoragik akibat perdarahan (WHO, 2014).
Darah yang keluar dan menyebar menuju jaringan parenkim otak, ruang
serebrospinal, atau kombinasi keduanya adalah akibat dari pecahnya
pembuluh darah otak yang dikenal dengan stroke hemoragik (Goetz, 2007).
Tahun 2020 diprediksi terdapat sekitar 7,6 juta penduduk akan mengalami
mortalitas akibat penyakit stroke dan 15% kasus terjadi pada usia muda dan
produktif. Prevalensi stroke di Kabupaten Jember menduduki peringkat ke-10
dari 38 Kabupaten di Jawa Timur dengan prevalensi 0,9 % (Dinkes Jember,
2007). Data dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember pada tahun 2010
menunjukan bahwa jumlah kasus stroke di Jember mencapai 972 kasus
(Dinkes Jember, 2011).
Stroke Hemoragik adalah kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya
satu atau lebih pembuluh darah di dalam otak. Darah keluar melalui
pembuluh yang pecah di sekeliling jaringan otak, akumulasi dan menekan
jaringan otak di sekitarnya. Gumpalan darah juga dapat terbentuk dan
menghentikan suplai darah ke jaringan otak lainnya (No et al., 2017).
4.2 Etiologi CVA Bleeding
1. Aneurisma Berry, biasanya defek congenital

2. Aneurisma fusiformis dari atherosclerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4. Malformasi arteriovenous

Pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi

hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri
langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral

Akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.
4.3 Pathway CVA Bleeding
4.4 Tanda dan Gejala CVA Bleeding
1. Defisit lapang pandang (pengelihatan)

a. Hemonimus, hemianopsia (kehilangan setengah lapang

pengelihatan)

Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan

pengelihatan.
b. Kehilangan pengelihatan perifer

Kesulitan melihat pada malam hari.

c. Diplopia

Penglihatan ganda.
2. Defisit motorik

a. Hemiparesis

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

b. Hemiplegia

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama (karena lesi
pada hemisfer yang berlawanan).
c. Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak.

d. Disartia

Kesulitan dalam membentuk kata.

e. Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

3. Defisit sensorik

Parestesia (terjadi pada sistem berlawanan dari lesi) yaitu kebas

dan kesemutan pada bagian tubuh.
4. Defisit verbal

a. Afasia ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami.

 b. Afasia reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara

tapi tidak masuk akal.
5. Defisit Kognitif

a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang.

b. Penurunan lapang perhatian.

c. Perubahan penilaian

6. Defisit emosional

a. Kehilangan kontrol diri.

b. Depresi, menarik diri.

c. Perasaan isolasi.

4.5 Klasifikasi CVA Bleeding

1 Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu
tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia
otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam
waktu 1-3 minggu.
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah defisit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampe beberapa hari.
4. Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah defisit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari.
 5. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.
4.6 Komplikasi CVA Bleeding
1 Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah
yang adekuat ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan
mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat di
terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen jaringan.
2 Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah stroke, maka dapat
terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.
3 Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan
perasaannya. Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah
bokong, panggul, pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.
4 Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi
bila korteks serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang
mengenai struktur otak yang lebih dalam.
5 Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada
individu dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah
hemoragi subaraknoid.
6 Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara
pembentukan dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 %
pasien dengan hemoragi subaraknoid.
7 Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak
mengiritasi area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung
sehingga adanya iritasi kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan
ritme jantung.
8 Curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral. Hipertensi atau
hipotensi eksterm perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran
darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
 9 Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
10 Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan
pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan.
4.7 Penatalaksanaan CVA Bleeding
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.
4.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Darotin, Rida et al. 2017. Analisis Faktor Prediktor Mortalitas Stroke Hemoragik
Di Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember. Nurse Line Journal Vol. 2 No.
2
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Besral, S. M. (2003) ‘Ketahanan Hidup Setahun Pasien Stroke Di Rs Cipto
Mangunkusumo Jakarta’, (47).
No, V. O. L. X. V Et Al. (2017) ‘Jurnal Ilmiah Ilmu-Ilmu Kesehatan’, Xv(1).
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6
Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari
2012 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
 BAB 5
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG TETANI
KOMENTAR
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 6
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PERITONITIS

6.1 Definisi Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan pada lapisan dinding perut atau peritoneum.
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga
abdomen dan meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat
terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/kumpulan tanda dan gejala,
diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan
tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami
gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik
dengan syok sepsis. Infeksi peritonitis terbagi atas penyebab perimer
(peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ
visceral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi
awal yang adekuat). Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi
pertitonitis infeksi (umum) dan abses abdomen (local infeksi peritonitis
relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang
mendasarinya.
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Inayah, Iin. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pencernaan. Salemba Medika. Jakarta.
 BAB 7
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS GBS
7.1 Definisi GBS
Sindrom Guillain-Bare (GBS) merupakan sindrom klinis yang ditujukan
oleh onset (awitan) akut dari gejala-gejala yang mengenai sistem saraf tepid
an kranial (Arif Muttaqin, 2008). Etiologi dari GBS masih tidak diketahui
dengan pasti, tetapi respon alergi atau respon autoimun sangat
memungkinkan sekali. Patofisiologis dari GBS, akson bermielin
mengonduksi impuls saraf lebih cepat dibandingkan akson tidak bermielin.
Sepanjang perjalanan serabut bermielin terjadi gangguan dalam selaput
(nodus ranvier) tempat kontak langsung antara membrane sel akson dengan
cairan sekstraselular. Membrane sangat permeabel pada nodus tersebut
sehingga konduksi menjadi baik. Gerakan ion-ion masuk dan keluar akson
dapat terjadi dengan cepat pada nodus ranvier sehingga impuls saraf
sepanjang serabut bermielin dapat melompat dari satu nodus lain 9konduksi
saltatori) dengan cukup kuat. Kehilangan selaput myelin pada GBS membuat
konduksi saltatori tidak mungkin terjadi dan transmisi impuls saraf
dibatalkan.
Menurut Centers of Disease Control and Prevention / CDC (2012),
Guillain Barre Syndrom (GBS) adalah penyakit langka di mana sistem
kekebalan seseorang menyerang sistem syaraf tepi dan menyebabkan
kelemahan otot bahkan apabila parah bisa terjadi kelumpuhan. Hal ini terjadi
karena susunan syaraf tepi yang menghubungkan otak dan sumsum belakang
dengan seluruh bagian tubuh kita rusak. Kerusakan sistem syaraf tepi
menyebabkan sistem ini sulit menghantarkan rangsang sehingga ada
penurunan respon sistem otot terhadap kerja sistem syaraf. Angka kejadian
penyakit GBS kurang lebih 0,6-1,6 setiap 10.000-40.000 penduduk.
Perbedaan angka kejadian di negara maju dan berkembang tidak nampak.
Kasus ini cenderung lebih banyak pada pria dibandingkan wanita.
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Sidarta,P.2004.Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta. Penerbit Dian
Rakyat.
 BAB 8
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA ANAK
KOMENTAR
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 9
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA OBSTETRI
KOMENTAR
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 10
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PSIKIATRI
10.1 Definisi Psikiatri
Kedaruratan psikiatri adalah suatu kondisi gangguan akut pada pikiran,
perasaan, perilaku, atau hubungan sosial yang membutuhkan suatu
intervensi segera.
10.2 Kriteria Psikiatri
Adapun kriteria kedaruratan memiliki kriteria adalah sebagai berikut :
1. Ancaman segera terhadap kehidupan, kesehatan, harta benda, atau
lingkungan.
2. Telah menyebabkan kehilangan kehidupan, gangguan kesehatan, serta
harta benda dan lingkungan.
3. Memiliki kecenderungan peningkatan bahaya yang tinggi dan segera
terhadap kehidupan, kesehatan, harta benda, atau lingkungan.
Tempat rujukan layanan kegawatdaruratan psikiatrik biasanya dikenal
sebagai Psychiatric Emergency Service, Psychiatric Emergency Care
Centres, atau Comprehensive Psychiatric Emergency Programs. Tenaga
kesehatan terdiri dari berbagai disiplin, mencakup kedokteran, ilmu
perawatan, psikologi, dan karya sosial di samping psikiater. Untuk fasilitas,
kadang dirawat inap di rumah sakit jiwa, bangsal jiwa, atau unit gawat
darurat, yang menyediakan perawatan segera bagi pasien selama 24 jam.
10.3 Fungsi Pelayanan Kegawatdaruratan Psikiatri
Fungsi pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik adalah menilai
permasalahan pasien, memberikan perawatan jangka pendek, memberikan
pengawasan selama 24 jam , mengerahkan tim untuk menyelesaikan
intervensi pada tempat kediaman pasien, menggunakan layanan manajemen
keadaan darurat untuk mencegah krisis lebih lanjut, memberikan peringatan
pada pasien rawat inap dan pasien rawat jalan, dan menyediakan pelayanan
konseling lewat telepon.
10.4 Prinsip Tindakan Intensif Segera
Prinsip tindakan intensif segera, maka penanganan kedaruratan dibagi
dalam fase intensif I (24 jam pertama), fase intensif II (24-72 jam
pertama),dan fase intensif III (72 jam-10hari).
1. Fase intensif I adalah fase 24 jam pertama pasien dirawat dengan
observasi, diagnosa, treatment dan evaluasi yang ketat. Berdasarkan hasil
evaluasi pasien maka pasien memiliki tiga kemungkinan yaitu
dipulangkan, dilanjutkan ke fase intensif II, atau dirujuk ke rumah sakit
jiwa.
2. Fase intensif II perawatan pasien dengan observasi kurang ketat sampai
dengan 72 jam. Berdasarkan hasil evaluasi maka pasien pada fase ini
memiliki empat kemungkinan yaitu dipulangkan, dipindahkan ke ruang
fase intensif III, atau kembali ke ruang fase intensif I.
3. Fase intensif III pasien di kondisikan sudah mulai stabil, sehingga
observasi menjadi lebih berkurang dan tindakan-tindakan keperawatan
lebih diarahkan kepada tindakan rehabilitasi. Fase ini berlangsung sampai
dengan maksimal 10 hari. Merujuk kepada hasil evaluasi maka pasien
pada fase ini dapat dipulangkan, dirujuk ke rumah sakit jiwa atau unit
psikiatri di rumah sakit umum, ataupun kembali ke ruang fase intensif I
atau II.
10.5 Kondisi Pada Keadaan Kegawatdaruratan Psikiatri
Kondisi pada keadaan kegawatdaruratan psikiatrik meliputi percobaan
bunuh diri, ketergantungan obat, intoksikasi alkohol, depresi akut, adanya
delusi, kekerasan, serangan panik, dan perubahan tingkah laku yang cepat
dan signifikan, serta beberapa kondisi medis lainnya yang mematikan dan
muncul dengan gejala psikiatriks umum.
10.6 Depresi
Depresi adalah salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam persaan
(affective/mood disorde), yang ditandai dengan kemurungan, kelesuhan,
ketiadaan gairah hidup, perasaan yang tidak berguna dan putus asa menurut
(Hawari, 2016). Sedangkan menurut (Jaya, 2015) Depresi adalah suatu
kelainan alam perasaan yang berupa hilangnya minat atau kesenangan dalam
aktivitas yang biasa dan pada waktu yang lampau. Rentang respons emosi
individu dapat berfluktuasi dalam rentang respons emosi dari adaptif sampai
maladaptif. Penyebab dari depresi antara lain :
1. Depresi reaktif, pada depresi reaktif, gejalanya diperkirakan akibat stres
luar, seperti kehilangan seseorang atau kehilangan pekerjaan.
2. Depresi endogenous, pada depresi endogenous, gejalanya terjadi tanpa
dipengaruhi oleh faktor lain.
3. Depresi primer dan sekunder Tujuan penggolongan ini adalah untuk
memisahkan depresi yang disebabkan penyakit fisik atau psikiatrik atau
kecanduan obat atau alkohol (depresi ‘sekunder’) dengan depresi yang
tidak mempunyai penyebab ini (depresi ‘primer’). Penggolongan ini lebih
banyak digunakan untuk penelitian tujuan perawatan.
Sebagian besar penyakit depresi dapat ditangani diperawatan primer,
walaupun banyak yang tidak terdeteksi. Angka deteksi dapat ditingkatkan
dengan mengingat bahwa pasien depresi sering kali datang dengan kondisi
lain, atau melalui kuesioner skrinning. Penanganan dimulai dengan penilaian
resiko dalam konteks penelentaran diri, dan yang paling penting keinginan
bunuh diri. Rujukan ke psikiatri diindikasikan bila resiko bunuh diri tinggi
atau bila depresi berat, tidak memberikan respon pada penatalaksanaan awal
atau berulang. Penyakit fisik yang menyertai atau masalah penyalahgunaan
zat harus diatasi. Saat ini obat yang paling sering diresepkan untuk depresi
adalah selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan angka respon dapat
mencapai 60-70%, tetapi pengobatan ini sering gagal karena dosis, durasi,
ataupun kepatuhan yang inadekuat. Terapi elektrokonvulsif (
electroconvulsive therapy, ECT) sangat efektif pada kasus berat, terutama
apabila terdapat sikosis atau stupor dan dapat menyelamatkan nyawa, jika
pasien menolak minuman dan makanan. Depresi yang refrakter juga dapat
memberikan respons terhadap penatalaksanaan kombinasi seperti tambahan
litium
KOMENTAR
 DAFTAR PUSTAKA
Jaya, K. 2015. Keperawatan Jiwa. Tangerang Selatan: Binarupa Aksara Publisher.
Hawari, D. 2016. Manajemen Stres Cemas Dan Depresi. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto ed. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI.
Ah. Yusuf dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika
 BAB 11
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ENDOKRIN
KOMENTAR
DAFTAR PUSTAKA