Anda di halaman 1dari 13

Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada
Fakultas Keperawatan USU, saya akan melakukan penelitian tentang “Hubungan
Pendidikan Seks Dengan Perilaku Seksual Pada Remaja di SMK Prayatna-1 Medan
Tahun 2011.
Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan akurat

dari saudara melalui pengisian kuesioner yang akan saya lampirkan pada surat ini.

Saudara berhak untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini, namun penelitian

ini sangat berdampak terhadap kemajuan dalam bidang kebidanan bila semua pihak

ikut berpartisipasi. Bila saudara setuju terlibat dalam penelitian ini, mohon

menandatangani lembaran persetujuan menjadi responden yang telah disediakan dan

mohon menjawab pertanyaan dalam kuesioner dengan sejujurnya.

Kesediaan dan perhatian saudara sangat saya harapkan dan atas partisipasinya
saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

FITRIANI
Nim :10510208
Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia

untuk berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi

D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU dengan judul “Hubungan

Pendidikan Seks Dengan Perilaku Seksual Pada Remaja di”SMK Prayatna-1 Medan

Tahun 2011”

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat
bagi pengembangan ilmu kebidanan.

Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat


dipergunakan seperlunya.

Medan, 2011

Responden

( )
Lampiran 3

KUESIONER

HUBUNGAN PENDIDIKAN SEKS DENGAN PERILAKU SEKSUAL


PADA REMAJA DI SMK PRAYATNA-1 MEDAN
TAHUN 2011

I. IDENTITAS
Tgl. Pengumpulan Data:
No. Responden :
Umur /jenis Kelamin : Tahun/ Laki-Laki Perempuan
Kelas /Jurusan :
Anak ke :
Status orang tua : ayah ada tidak ada
Ibu ada tidak ada
Keterangan, jika tidak ada : 1. meninggal
: 2. bercerai

II. PETUNJUK PENGISIAN

1. Anda diminta untuk mengisi kuesioner sesuai yang anda ketahui, tidak ada
penilaian dalam pengisian ini.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar dan jujur dengan
cara membubuhi tanda check list(√) dan isilah jawaban pada titik-titik yang
telah disediakan, tanpa mencontoh jawaban orang lain.
3. Kuesioner ini hanya membahas tentang pendidikan seks, yakni pengetahuan
tentang pendidikan seks, dan perilaku seksual pada remaja.
A. Pendidikan Seks

No. Pertanyaan
1. Apakah anda di rumah pernah diberitahu jika masuk ke kamar orang tua
terlebih dahulu mengetuk pintu ?
a. Ya, siapakah yang memberitahunya?..................................................
b. Tidak

2. Pernahkah anda diberitahu tentang perubahan yang terjadi pada masa


pubertas. Misalnya : pada anak wanita pembesaran payudara dan pada anak
laki-laki pembesaran suara ?
a. Ya, siapakah yang memberitahunya?..................................................
b. Tidak

3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mendasar tentang


permasalahan seksual. Misalnya : proses tubuh seperti proses terjadinya
kehamilan dan kelahiran ?
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak

4. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang organ reproduksi dan


fungsinya. Misalnya: vagina berfungsi sebagai saluran keluarnya
menstruasi dan penis selain sebagai saluran buang air kecil juga berfungsi
sebagai saluran keluarnya sperma.
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?.........................................
b. Tidak

5. Apakah anda pernah mendapat informasi tentang hal apa yang boleh dan
tidak boleh dilakukan di depan umum. Misalnya : tidak boleh
menggunakan pakaian minim / tipis saat berada diluar rumah?
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?............................................
b. Tidak

6. Apakah pendidikan seks dapat mencegah terjadinya perilaku seks bebas?


a. Ya, apakah alasannya?.........................................................................
b. Tidak
7. Apakah anda diijinkan berada diluar rumah dengan teman lawan jenis
setiap hari ?
a. Ya, siapakah yang mengizinkannya?..................................................
b. Tidak
8. Menurut anda apakah pendidikan seks harus diketahui oleh setiap remaja?
a. Ya, apa alasannya?.............................................................................
b. Tidak
9. Apakah orang tua anda selalu menasehati anda dalam bergaul dengan
lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda membatasi diri dalam bergaul dengan lawan jenis?.
a. Ya, apa alasannya?..............................................................................
b. Tidak
11. Apakah anda pernah mengikuti seminar tentang kesehatan reproduksi?
a. Ya, apakah topiknya?..........................................................................
b. Tidak

12. Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang proses terjadinya menstruasi
(perempuan) dan mimpi basah (laki-laki) yang terjadi pada saat akil balik
(dewasa)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang bahaya aborsi (pengguguran
kandungan)?
a. Ya, sebutkan apa bahaya aborsi!........................................................
b. Tidak

14. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang penyakit kelamin?


a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak

15. Apakah orang tua anda pernah menjelaskan tentang bahaya seks bebas?
a. Ya, sebutkan apa bahayanya?............................................................
b. Tidak
B. Perilaku Seksual Remaja

No. Perilaku yang pernah anda lakukan bersama


pacar/pasangan tetap maupun tidak tetap adalah Ya Tidak
sebagai berikut :
1. Berjalan-jalan bersama teman
2. Berpegangan tangan
3. Mencium pipi
4. Berpelukan
5. Mencium bibir
6. Meraba bagian tubuh yang sensitif
7. Berhubungan intim
Lampiran 4

TABEL SKOR

Variabel yang No urut Bobot/Skor


No diteliti Katagori
pertanyaan Ya Tidak
1. Pendidikan Seks 1 1 0 Skor : 0- 15
2 1 0 Baik : skor ≥ 50 %
3 1 0 Kurang : skor < 50 %
4 1 0
5 1 0
6 1 0
7 1 0
8 1 0
9 1 0
10 1 0
11 1 0
12 1 0
13 1 0
14 1 0
15 1 0

2. Perilaku Seksual 1 1 0 Skor : 0-50


Pada remaja 2 2 0
3 3 0 Perilaku positif ≤ 3
4 6 0
5 8 0 Perilaku negatif > 3
6 10 0
7 20 0
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. BIODATA
1. Nama : FITRIANI
2. Tempat/tanggal lahir : Aceh Tengah, 18 Oktober 1973
3. Agama : Islam
4. Anak ke : 5 dari 6 bersaudara
5. Alamat : Nunang Antara Kecamatan Bebesen
Kabupaten Aceh Tengah

6. Riwayat Pendidikan : MIN I Bebesen Tahun 1986


MTsN I Takengon Tahun 1989
SPK Muhammadiyah B. Aceh Tahun 1993
PPB A Muhammadiyah B. Aceh Tahun 1994
AKBID Muhammadiyah B. Aceh Tahun 2008
D-IV Bidan Pendidik Fak. Kep. USU Tahun
2011

7. Tempat Tugas : Staf pada AKBID PEMKAB. Aceh Tengah

B. ORANG TUA
1. Ayah : H. Abdul Gani Latih
Pekerjaan : Pensiunan PNS
2. Ibu : Hj. Rasimah Kasim
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Nunang Antara Kecamatan Bebesen
Kabupaten Aceh Tengah

C. KELUARGA
1. Nama Suami : Zulhijjah Arsah
Pekerjaan : PNS
2. Nama Anak : Maulana Adzanullah
Tanggal Lahir : 14 Juli 1999