LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 24

DISUSUN OLEH: KELOMPOK 1

Tutor: dr. Atika Akbari, Sp.A

Rifqoh Trikurnia (04011181520008)

Sarah Aprilia (04011181520023)
Linda Amelia (04011181520046)
Wafa Zahara Al Adawiyah (04011181520047)
Kemas Muhammad Alwan Dwiputra (04011181520050)
Aulia Syukraini (04011181520066)
Mahmudah (04011181520067)
Zaimah Shalsabilla (04011181520071)
Rizka Aulia (04011281520075)
Yuzelina Azizah Putri (04011281520081)
Mayasari (04011281520082)
Yusdela Trisa (04011281520176)
Ananda Putri Absari (04011281520136)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan

Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat
menyusun laporan tutorial blok 24 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini merupakan tugas akhir dari proses tutorial yang telah kami
lakukan selama dua kali secara berkelompok di Fakultas Universitas Sriwijaya tahun
2018
Laporan ini berisi hasil seluruh kegiatan tutorial blok 24 dengan membahas
skenario B. Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara
kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi
masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah,
serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam dinamika kelompok ini pula
ditunjuk moderator serta notulis.
Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok,
teks book, media internet.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan
Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah
mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami
mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu,
kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi
kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 3 Februari 2018

2
Penyusun

DAFTAR ISI

KATA
PENGANTAR..............................................................................................................2

DAFTAR
ISI..................................................................................................................................3

BAB I :

1. Kegiatan Tutorial ................................................................................................... 4

BAB II : ISI
............................................................................................................................. 5

I. SKENARIO................................................................................................2
II. KLARIFIKASI
ISTILAH.....................................................................................................6
III. IDENTIFIKASI
MASALAH.................................................................................................7
IV. ANALISIS MASALAH
...............................................................................................9
V. HIPOTESIS,LEARNING
ISSUE......................................................................................................32
VI. KERANGKA KONSEP ................................................................................... .....61
BAB III. PENUTUP ............................................................................................................. 62
1. KESIMPULAN ..................................................................................................... 62
2. DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 63

3
 BAB I

PENDAHULUAN

I. Kegiatan Tutorial
Tutor : dr. Atika Akbari, Sp.A
Moderator : Sarah Aprililia
Sekretaris : 1. Rifqoh Trikurnia
2. Yusdela

Hari/Tanggal Pelaksanaan : 5 dan 7 Februai 2018

Peraturan selama tutorial :

1. Diperbolehkan untuk minum dan dilarang untuk makan.

2. Diperbolehkan permisi ke toilet.
3. Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu
setelah diberi izin moderator baru bicara.
4. Tidak boleh memotong pembicaraan orang lain.
5. Harus lebih aktif selama kegiatan tutorial.

4
 BAB II

SKENARIO C BLOK 24 TAHUN 2018

A female baby as born at type C Public Hospital from a 17 year old women. Her
mother, Mrs. Feni was hospitalized at the hospital due to hypertension, (blood
pressure 180/100 mmHg). It was Her second pregnancy. She forgot when Her first
day of last period, but She thought that Her pregnancy was about 7 months. Her other
child were born preterm too, about 8 months. The first child did not survive. He died
at 1 day of age.

Four hours after admission, the doctor decided to end the pregnancy by C section.
The baby did not cry spontaneously after birth, but grunting and his whole body was
cyanotic. Pediatric resident did the first step of resuscitation to the baby. APGAR
score at the first minute was 3 and fifth minute as 7. The amnion liquor as clear.

As a GP on physical examination:

Body weight 1400 grams

Body length was 42 cm

Head circumference 32 cm

The muscle tone was decreased , he was poorly flexed at the limbs, He has thin skin,
more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior.

At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body, respiratory
rate was 100 breaths per minute, there were epigastric retraction, breathing sound
decreased. Heart rate 168 beats per minute. Saturation 85% with nasal oxygen.

5
 INSTRUCTION

What will you do to treat the baby?

I. Klarifikasi Istilah
NO. ISTILAH KETERANGAN

1. Hipertensi dalam kehamilan Kenaikan tekanan darah sistolik >140

mmHg dan tekanan darah diastolik > 90
mmHg yang dilihat dari dua kali
pengukuran dengan jeda enam jam pada
masa kehamilan

2. Preterm Umur lehamilan 20- 37 minggu dihitung

dari hari pertama haid terakhir

3. Grunting Terdengar merintih atau menangis saat

inspirasi (buku ajar neonatologi)

4. C section cesarian section, kelahiran janin lewat insisi

menembus dinding abdomen dan uterus
(dorland)

5. Resuscitation menghidupkan kembali seseorang yang

tampaknya meninggal (Dorland)

6. APGAR score Suatu ekspresi keadaan fisiologis BBL dan

dibatasi oleh waktu. (buku ajar neonatologi)

6
 7. Amnion liquor cairan yang terdapat di dalam membran
amnion( oxford medical dictionary)

8. Cyanotic perubahan warna kulit dan membrane

mukosa menjadi kebiruan akibat
konsentrasi Hb tereduksi yang berlebihan
dalam darah (Dorland)

9. Lanugo rambut halus pada tubuh janin (Dorland).

10. Plantar creases kerutan , garis –garis pada telapak kaki

11. Retraksi dinding dada Keadaan otot- otot yang tertarik tajam ke
belakang akibat dari menurunnya tekanan di
rongga dada

II. Identifikasi Masalah

No. Identifikasi Masalah Prioritas

1. A female baby as born at type C Public Hospital from a VVVVV

17 year old women. Her mother, Mrs. Feni was
hospitalized at the hospital due to hypertension, (blood
pressure 180/100 mmHg).

2. It was Her second pregnancy. She forgot when Her VVVV

first day of last period, but She thought that Her
pregnancy was about 7 months.

7
 3. Her other child were born preterm too, about 8 months. VVV
The first child did not survive. He died at 1 day of age.

4. Four hours after admission, the doctor decided to end VVV

the pregnancy by C section. The baby did not cry
spontaneously after birth, but grunting and his whole
body was cyanotic.

5. Pediatric resident did the first step of resuscitation to VV

the baby. APGAR score at the first minute was 3 and
fifth minute as 7. The amnion liquor as clear.

6 As a GP on physical examination: VV
Body weight 1400 grams
Body length was 42 cm
Head circumference 32 cm
The muscle tone was decreased , he was poorly flexed
at the limbs, He has thin skin, more lanugo over the
body and plantar creases 1/3 anterior.
At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis
of the whole body, respiratory rate was 100 breaths per
minute, there were epigastric retraction, breathing
sound decreased. Heart rate 168 beats per
minute.Saturation 85% with nasal oxygen.

III. Analisis Masalah

8
1. A female baby as born at type C Public Hospital from a 17 year old women.
Her mother, Mrs. Feni was hospitalized at the hospital due to hypertension,
(blood pressure 180/100 mmHg).
a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kasus ?
Usia ibu < 20 tahun merupakan faktor risiko kejadian BBLR dan
BBLSR. Hal ini sesuai dengan survei demografi kesehatan Indonesia (SDKI)
yang menyatakan usia ibu < 20 tahun merupakan faktor risiko.

b. Apa saja dampak yang dapat terjadi pada kehamilan di usia 17 th?
Pernikahan dini berdampak buruk pada kesehatan, baik pada ibu dari
sejak hamil sampai melahirkan maupun bayi karena organ reproduksi yang
belum sempurna. Belum matangnya organ reproduksi menyebabkan wanita
yang menikah usia muda beresiko terhadap berbagai penyakit seperti kanker
servik, kanker payudara, perdarahan, keguguran, mudah terjadi infeksi saat
hamil maupun saat hamil, anemia saat hamil, resiko terkena Pre Eklampsia,
dan persalinan yang lama dan sulit. Sedangkan dampak pernikahan dini pada
bayi berupa kemungkinan lahir belum cukup umur, berat badan bayi lahir
rendah (BBLR), cacat bawaan hingga kematian bayi.

c. Bagaimana usaha napas yang meningkat?

Surfaktan kurang  tegangan permukaan alveoli meningkat 

atelectasis  gangguan perfusi O2 dan CO2  hipoksia  kompensasi dari
pusat pernapasan  meningkatkan kontraksi accessory muscle untuk
bernafas.

d. Bagaimana mekanisme terjadinya hipertensi pada kasus ini?

Invasi sel trofoblas Gagal
HLA-G
ke desidua ibu  Remodelling

Arteri Spiralis
9
Lapisan otot pemb.
darah tetap kaku
e. Apa klasifikasi dari tekanan darah hipertensi pada kehamilan ?
HDK sebagai penyulit yang berhubungan langsung dengan kehamilan, yaitu
preeklampsia & eklampsia
a. HDK tidak berhubungan langsung dengan kehamilan: hipertensi kronik
 adanya hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang terjadi pada
umur kehamilan <20 mgg atau yang menetap setelah 6 mgg post partum

10
 b. Super imposed: preeklampsia & eklampsia yang terjadi pada hipertensi
kronik
c. Transient Hipertensi: timbulnya HDK pada wanita yang tekanan darah
normal & tidak terdapat gejala hipertensi kronik atau preeklampsia &
eklampsia
d. HDK yang tidak dapat diklasifikasikan

f. Apa dampak hipertensi pada kehamilan pda kasus ini ?

Hipertensi dapat menyebabkan difungsi entodel menyeluruh, hal ini dapat
menyebabkan kondisi insufisiensi plasenta dimana plasenta dapat terjadi
infark dan aliran darah (nutrisi, oksigen) dari ibu ke janin menurun sehingga
kemungkinan dapat terjadi:
1) IUGR
2) Kematian janin intrauterine
3) Prematuritas
4) Dismaturitas

2. It was Her second pregnancy. She forgot when Her first day of last
period, but She thought that Her pregnancy was about 7 months.
a. Selain metode HPHT , metode apalagi yang dapat digunakan untuk
menghitung usia kehamilan pada kasus?
Penilaian

A. Teknik penilaian umur kehamilan antenatal

Ada berbagai cara penentuan umur kehamilan antenatal mulai dari

cara sederhana yang telah digunakan dan terus digunakan yaitu Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) dn kejadian- kajadian selama
kehamilan penting misalnya gerakan janin, munculnya suara jantung
janin, dan tinggi fundus.

11
B. Teknik umur kehamilan pasca persalinan

Tiga teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah:

1. penilaian ciri fisik luar

12
2. Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan neurologis

Penilaian ini dilakukan setelah lahir, pemeriksaan neurologis hrus

dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan beristirahat

13
3. Penilaian Umur Kehamilan berdsarkan temuan fisik dan neurologis

Dubowitz dan rekan menemukan sistem penilain yang menggabungkan

temuan neurologis seperti milik Amiel Tison dengan ciri- ciri fisik yang
digambarkan Farr, Usher, dll. Total jumlah nilai 10 tanda- tand fisiologis
ditambah nilai sebelas ciri- ciri fisik eksterna. Kemudan umur kehamilan
ditentukan oleh gabungan nilai tersebut dengan menggunakan grafik yang
tampak pada gambar.

14
 4. Penilaian Umur Kehamilan Berdasarkan Vaskularisasi Anterior Kapsul Lensa
Terjadi perubahan terus- menerus pembuluh - pembulu vaskular anterior
kapsul lensa sesuai dengan pertambahan umur kehamilan.

b. Bagaiman cara menghitung usia kehamilan dengan metode HPHT?

Menghitung usia kehamilan berdasar HPHT hanya dapat dilakukan
pada ibu hamil yang memiliki siklus haid normal dan teratur (28-30 hari).
Untuk taksiran usia kehamilan berdasarkan HPHT dapat menggunakan rumus
Neagele, selain dapat menghitung usia kehamilan, rumus ini juga dapat
digunakan untuk menghitung hari perkiraan lahir (HPL). Penggunaan rumus
ini adalah dengan menambahkan 7 pada tanggal pertama dari haid terakhir,
kemudian mengurangi bulan dengan 3 dan menambahkan 1 pada tahunnnya,
sedangkan untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari,

15
 Februari, dan Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap tidak
ditambah atau dikurangi.

Contoh:
Jika HPHT anda adalah 17 Agustus 2017, maka:
Tanggal 17 + 7 = 24
Bulan 8 - 3 = 5
Tahun 17 + 1 = 18
24 - 5 – 18/ 24 Mei 2018 (Ini adalah tanggal HPL)

Jadi, untuk Hari Perkiraan Lahir sebaiknya ditambah tenggang waktu plus
atau minus 7 hari → 17 Mei 2018 atau 31 Mei 2018

c. Apa dampak dari kehamilan preterm terhadap ibu dan janin ?

Permasalahan yang terjadi pada persalinan prematur bukan saja pada

kematian perinatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan
kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan
jangka pendek yang sering terjadi adalah: RDS (Repository Distress
Syndrome), perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero
Cilitis),displasi bronko-pulmonar, sepsis, dan paten duktus arterious. Adapun
kelainan jangka panjang sering berupa kelainan neurologik seperti serebral
palsi, retinopati, retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi
neurobehavioural dan prestasi sekolah yang kurang baik.

3. Her other child were born preterm too, about 8 months. The first child did
not survive. He died at 1 day of age.
a. Apa saja penyebab kematian dari bayi yang pre term ?

16
 Inequalities in survival rates around the world are stark. In low-
income settings, half of the babies born at or below 32 weeks (2 months early)
die due to a lack of feasible, cost-effective care, such as warmth,
breastfeeding support, and basic care for infections and breathing difficulties.
In high-income countries, almost all of these babies survive. Suboptimal use
of technology in middle-income settings is causing an increased burden of
disability among preterm babies who survive the neonatal period.

More than three quarters of premature babies can be saved with

feasible, cost-effective care, such as essential care during child birth and in
the postnatal period for every mother and baby, provision of antenatal steroid
injections (given to pregnant women at risk of preterm labour and under set
criteria to strengthen the babies’ lungs), kangaroo mother care (the baby is
carried by the mother with skin-to-skin contact and frequent breastfeeding)
and antibiotics to treat newborn infections. For example, continuity of
midwifery-led care in settings where there are effective midwifery services has
been shown to reduce the risk of prematurity by around 24%.

Sumber : (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/)

b. Apa hubungan kehamilan preterm yang sebelumnya terhadap kehamilan ibu

yang sekrang ?

Riwayat persalinan prematur sebelumnya pada Ny. Feni dapat meningkatkan

kejadian persalinan prematur sekarang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
wanita yang telah mengalami persalinan prematur pada persalinan
sebelumnya memiliki risiko 20% sampai 40% untuk mengalami persainan
prematur kembali pada kehamilan berikutnya (Varney et al, 2008). Risiko
persalinan prematur berulang untuk wanita yang pada persalinan pertamanya

17
 mengalami persalinan prematur, meningkat tiga kali lipat dibandingkan
dengan wanita yang bayi pertamanya lahir cukup bulan (Cunningham, 2013).
Ibu yang mempunyai riwayat satu kali persalinan prematur sebelumnya akan
meningkatkan risiko untuk mendapat persalinan prematur lagi sebesar 2,2
kalinya; dan bila pernah mengalami tiga kali persalinan prematur risikonya
meningkat sampai 4,9 kalinya. Penelitian lain mendapatkan kejadian
persalinan prematur 3 kali lipat pada ibu dengan riwayat persalinan prematur
(Krisnadi et al, 2009).

b. Bagaimana tatalaksana awal yang harus dilakukan ?

Tatalakasana awal yang dapat dilakukan ialah Resusitasi pada bayi baru lahir.

18
4. Four hours after admission, the doctor decided to end the pregnancy by C
section. The baby did not cry spontaneously after birth, but grunting and his
whole body was cyanotic.
a. Apa saja indikasi dilakukan C section?
Secara garis besar indikasi seksio sesarea dapat diklasifikasikan dalam:
1) panggul sempit dan dystocia mekanis; disproporsi fetopelvik, panggul
sempit atau janin terlampau besar, malposisi dan malpresentasi, disfungsi
uterus, distocia jaringan lunak, neoplasma dan persalinan yang tidak maju.
2) Pembedahan sebelumnya pada uterus; seksio sesarea, histeeretomi,
miomektomi ekstensif dan jahitan luka: pada sebagian kasus dengan jahitan
cervical atau perbaikan ostium cervicis yang inkompeten dikerjakan seksio
sesarea.
3) Perdarahan yang disebakan placenta previa atau abruptio placenta.
4) Toxemia garvidarum mencakup: preeklampsia dan eklampsia, hipertensi
esesnsial dan nephritis kronis.
5) Indikasi fetal.
b. Apa penyebab dan meknisme bayi tidak menangis spontan ?

Bayi tidak menangis spontan diakibatkan oleh kurangnya oksigen akibat

paru-paru tidak dapat berkembang dengan baik. Tangisan bayi ketika lahir
membantu membuka paru-parunya agar bisa bernapas. Pada kasus
pematangan paru belum sempurna dan terjadi defisiensi surfaktan. Surfaktan
berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan alveoli, sehingga alveoli
dapat tetap terbuka sepanjang siklus pernafasan. Surfaktan biasanya akan
dihasilkan saat usia kehamilan 32 minggu. Defisiensi ini menyebabkan alveoli
tidak dapat mengembang/kolaps sehingga bayi sulit bernafas (kekurangan
oksigen).

Keadaan berikut juga dapat menyebabkan bayi tidka menangis spontan :

19
 -Ibu menderita DM
-IUGR
-Air ketuban bercampur mekonium
-Preeklampsia
c. Apa penyebab dan mekanisme bayi mengalami grunting?
Defisiensi surfactant  alveoli kolaps saat ekspirasi  ada usaha
untuk meningkatkan pernapasan  penutupan glottis sebagian di akhir
ekspirasi  grunting
Pada saat ekspirasi dibutuhkan tenaga yang lebih besar, karena
pengembangan paru yang tidak merata, udara terperangkap di bagian distal,
sedangkan jalan udara tertutup karena kolaps, sehingga tekanan ekspirasi

d. Apa tanda- tanda bayi lahir normal?

Ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan kehamilan
aterm antara 37-42 minggu, bayi yang mempunyai berat badan 2500-4000
gram, panjang badan 48-52 cm, lingkar dada 30-38 cm, lingkar kepala 33-35
cm, frekuensi jantung 120-160 kali/menit, pernapasan ± 40-60 kali/menit,
kulit kemerahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup, rambut lanugo
tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna, kuku agak panjang dan
lemas, mempunyai nilai APGAR >7, bergerak aktif, bayi lahir langsung
menangis kuat, genitalia : perempuan labia mayora sudah menutup labia
minora dan laki-laki testis sudah turun, skrotum sudah ada, reflek (morro,
rooting, sucking, tonicneck, dan babynsky) baik, mekonium keluar dalam 24
jam pertama, dan mekonium berwarna hitam kecoklatan.

5. Pediatric resident did the first step of resuscitation to the baby. APGAR
score at the first minute was 3 and fifth minute as 7. The amnion liquor as
clear.
a. Bagaimana cara menghitung APGAR score?

20
Nilai APGAR memungkinkan pengkajian untuk mengetahui perlu tidaknya
resusitasi dilakukan dengan cepat. Bayi yang sehat harus mempunyai nilai
APGAR 7-10 baik itu pada penilaian 1 menit pertama maupun penilaian
pada 5 menit kemudian dalam kehidupan pertama bayi baru lahir.
Pemeriksaan ini dilakukan secara cepat bayi baru lahir akan mengevaluasi
keadaan fisik dari bayi baru lahir dan sekaligus mengenali adanya tanda
tanda darurat yang memerlukan dilakukannya tindakan segera terhadap bayi
baru lahir. APGAR dipakai untuk menilai kemajuan kondisi BBL pada saat
1 menit dan 5 menit setelah kelahiran. Pengukuran menit pertama digunakan
untuk menilai bagaimana ketahanan bayi melewati proses persalinan.
Pengukuran pada menit kelima menggambarkan sebaik apa bayi dapat
bertahan setelah keluar dari rahim ibu. Pada situasi tertentu pengukuran ke
tiga kalinya dan selanjutnya dapat dilakukan pada menit ke 10, 15, dan 20
setelah kelahiran.

Interpretasi Nilai APGAR pada kasus

- APGAR 1 (pada 1 menit) → 3

21
 Interpretasi: Distress berat atau Asfiksia berat
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen
terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung 100X/menit,
tonus otot buruk, sianosis berat, dan terkadang pucat, refleks iritabilitas tidak
ada.

- APGAR 2 (pada 5 menit) → 7

Interpretasi: Sedikit Asfiksia atau normal
Terjadi peningkatan nilai APGAR dapat dikatakan tindakan
resusitasi berhasil namun dari pemeriksaan fisik, gejala klinis masih ada
sehingga mungkin terjadi respiratory distress dan perlu diketahui
etiologinya .

b. Apa indikasi dimulainya resusitasi?

Untuk beberapa bayi kebutuhan akan resusitasi dapat diantisipasi

dengan melihat faktor risiko, a.l.: bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah
mengalami kematian janin atau neonatal, ibu dengan penyakit kronik,
kehamilan multi- para, kelainan letak, pre-eklampsia, persalinan lama, prolaps
tali pusat, kelahiran prematur, ketuban pecah dini, cairan amnion tidak bening.
Walaupun demikian, pada sebagian bayi baru lahir, kebutuhan akan resusitasi
neonatal tidak dapat diantisipasi sebelum dilahirkan, oleh karena itu penolong
harus selalu siap untuk melakukan resusitasi pada setiap kelahiran. Apabila
memungkinkan lakukan penilaian APGAR.

1. Dilakukan pada bayi dan anak yang mengalami sumbatan jalan napas
2. Dilakukan pada bayi dan anak yang tidak bernapas/apnu.
3. Dilakukan pada bayi dan anak yang mengalami henti jantung.

22
 Segera setelah lahir, dilakukan penilaian pada semua bayi dengan cara
bertanya pada dirinya sendiri dan harus menjawab segera dalam waktu
singkat :

 Apakah bayi lahir cukup bulan?

 Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur meconium?
 Apakah bayi bernapas adekuat atau menangis?
 Apakah tonus otot baik?
Apabila semua jawaban di atas “Ya”, berarti bayi baik dan tidak
memerlukan tindakan resusitasi dan dilakukan Asuhan Bayi Normal.

 Bila salah satu atau lebih dari 4 penilaian awal dijawab “tidak”, bayi
memerlukan resusistasi.
 Bayi yang lahir kurang bulan mempunyai kecenderungan untuk lebih
memerlukan resusitasi karena beberapa hal berikut. Bayi kurang bulan
mudah mengalami hipotermia karena rasio permukaan dan masa tubuh
relatif besar, lemak subkutan sedikit, dan imaturitas pusat pengatir suhu.
 Bayi yang lahir dengan air ketuban bercampur mekonium dan tidak
bugar (ditandai dengan depresi pernapasan, frekuensi jantung kurang
dari 100x/menit, dan tonus ototnya buruk), mungkin memerlukan
penghisapan trakea setelah seluruh tubuh lahir. Pengisapan intrapartum
saat kepala lahir sebelum bahu dilahirkan, tidak direkomendasikan
sebagai tindakan rutin.

c. Apa makna klinis dari amnion liquor was clear?

Tidak terjadi percampuran antara meconeum dan cairan amnion yang

dapat terjadi pada fetal distress

23
d. Apa tindakan selanjutnya setelah dilakukan reusitasi ?
 Catat Nilai APGAR untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekam medik.
 Jika bayi memerlukan asuhan intesif, rujuk ke rumah sakit terdekat
yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk
memantau dan memberikan perawatan pada neonatus.
 Jika bayi dalam keadaan stabil, pindahkan ke ruang neonatal untuk
dipantau dan ditindaklanjuti.
 Di ruang neonatal, ikuti panduan asuhan neonatus normal untuk
pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor
secara ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologik, dan
jumlah urin, serta pemberian minum ditunda disesuaikan kondisi.
Sebagai ganti pemberian minum secara oral, berikan glukosa 10%
intravena. Uji laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa, dan
hematokrit, harus dilakukan.
 Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus dapat
keluar dari unit neonatal. Informasikan kepada petugas dan orang
tua/keluarga tentang tanda bahaya.
e. Apa makna dari APGAR score yang berubah pada menit pertama 3, dan pada
menit kelima 7, dan bagaimana meknisme nya?

Adanya perubahan nilai APGAR menunjukkan terjadi perbaikan pada

kondisi bayi dalam 5 menit pertama hal ini menandakan bahwa langkah
pertama resusitasi yang dilakukan berhasil. Bayi yang sehat harus
mempunyai nilai APGAR 7-10 baik itu pada penilaian 1 menit pertama
maupun penilaian pada 5 menit kemudian dalam kehidupan pertama bayi
baru lahir. memberikan kehangatan, mengatur posisi bayi, bantuan
pernafasan, koreksi terhadap asidosis, melakukan ventilasi tekanan
positif, kompresi dada merupakan penatalaksanaan yang dilakukan
mengembalikan fungsi pernafasan dan jantung. Dengan tindakan tersebut

24
 diharapkan menjadikan kelancaran ABC, sehingga kebutuhan oksigen
akan terpenuhi dan akan berpengaruh terhadap perubahan warna kulit,
detak jantung serta munculnya reflek terhadap rangsang dan
meningkatnya kekuatan otot (Sari, 2010). Hal tersebut tentunya akan
berpengaruh juga pada perubahan apgar score yang ada.

6. As a GP on physical examination:
Body weight 1400 grams
Body length was 42 cm
Head circumference 32 cm

The muscle tone was decreased , he was poorly flexed at the limbs,
He has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior.

At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole

body, respiratory rate was 100 breaths per minute, there were epigastric
retraction, breathing sound decreased. Heart rate 168 beats per minute.

Saturation 85% with nasal oxygen.

a. Bagaimana interpretasi dari physical examination?

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Berat badan 1400 g 2500-4000 g BBLSR
(aterm) <2500 = BBLR
<1500 = BBLSR
<1000 = Extremely low birth
weight
Panjang 42 cm 30 minggu Sesuai dengan usia kehamilan
badan = 37.5 cm = AGA (kurva 1. persentile
32 minggu BB,PB, lingkar kepala)

25
 = 40 cm
34 minggu
= 42.5 cm
36 minggu
= 45 cm
40 minggu
= 50 cm
Lingkar 32cm 31-36 cm Sesuai dengan usia kehamilan
kepala (aterm) = AGA (kurva 1. persentile
32 minggu BB,PB, lingkar kepala)
= 27-32 cm
34 minggu
= 29-34 cm
Tonus otot Menur Normal Prematur
un aterm
mampu
melakukan
gerakan
aktif
Ekstrimitas Poorly mampu Prematur
flexed memflexika Skor Ballard = 1
n sampai
mencapai
sudut
terkecilnya;
Makin
aterm,
makin kecil

26
 sudut yang
bisa
dibentuk.
Kulit Tipis Kulit sudah Prematur
agak tebal, Skor Ballard = 1 atau 2
kasar.
Tebal
jaringan
subcutan
0,25-0,5 cm
Lanugo Seluru Tidak ada Prematur
h tubuh lanugo Skor Ballard= 1
Plantar 1/3 Seluruh Prematur
creases anterio telapak kaki Skor Ballard = 2 atau 3
r

Setelah 15 menit
Grunting Tidak terdapat Gangguan pernapasan
grunting • BBLSR, prematuritas murni
(AGA) bayi lahir dengan
kondisi paru belum matang
asfiksia neonatorum bayi
melakukan usaha bernafas
(gasping) yang terdengar
sebagai rintihan (grunting)

Sianosis seluruh tidak sianosis Asfiksia neonatorum

tubuh kurangnya kadar oksigen

27
 pada seluruh tubuh sianosis;
Perfusi darah ke jaringan
perifer berkurang akibat
hipoxia maka aliran darah
diutamakan pada organ-
organ vital saja maka
tampak kebiruan akibat
RBC di jaringan berkurang.
Respiratory Distress
Down’s score = 1 atau 2
RR 100x/minute Normal Respiratory Distress
<60/min Down’s Score = 2
Epigastric Tidak ada Abnormal, Hipoxia pada bayi
retraction (retraksi retraksi memicu usaha nafas
subcosta) suprasternal, meningkat sehingga otot-otot
subcostal, dinding dada berkontraksi
intercostal lebih kuat sehingga terlihat
tarikan dinding dada.
Respiratory Distress
Down’s score = 1 atau 2
Suara napas Normal Dyspneu
menurun Pada awalnya suara nafas
mungkin normal kemudian
dengan menurunnya
pertukaran udara, nafas
menjadi parau dan pernafasan
dalam
Heart rate 168 HR post Respon resusitasi baik

28
 beats/minute. resusitasi >
100/min
Saturation 85% Target saturasi Respon resusitasi baik
with nasal oxygen. 10 min: 85-
95%

b. Apa saja pemeriksaan yang biasanya dilakukan pada bayi pre term?

Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum,
biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemmapuan minum.
Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan,
pernapasan yang tidak adekuat, atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk
mencegah hiporemia pada neonatus (suhu badan dibawah 36,5oC), bila
mungkin bayi sebaiknya dirawat cara KANGURU untuk menghindari
hipotermia. Kemudian dibuat perencanaan pengobatan dan asupan cairan.
ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde
atau dipasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai
dengan kemampuan dan kondisi bayi.
c. Bagaimana gambaran dari pemeriksaan fisik?

29
d. Bagaimana cara pengukuran berat badan, lingkar kepala, dan panjang badan
bayi?
Berat badan bayi ditimbang dengan timbangan bayi, sedangkan pada
anak dengan timbangan berdiri. Sebelum menimbang, periksa lebih dahulu
apakah alat sudah dalam keadaan seimbang (Jarum menunjukkan angka nol).
Bayi ditimbang dalam posisi berbaring terlentang atau duduk tanpa baju,
sedang anak ditimbang dalam posisi berdiri tanpa sepatu dengan pakaian
minimal (Latief, 2003, p.177).

Pemantauan ukuran lingkar kepala dan ubun-ubun besar merupakan

penilaian pertumbuhan anak yang mencerminkan ukuran dan pertumbuhan
otak. Menurut rekomendasi American Academy of Pediatrics, pemantauan
lingkar kepala sebaiknya dilakukan terutama sampai usia 2 tahun. Pemantauan
lingkar kepala sebaiknya dilakukan bersama dengan ukuran ubun-ubun besar.
Lingkar kepala diukur dengan pita ukur yang tidak elastis, melingkar dari
bagian atas alis, melewati bagian atas telinga, sampai bagian paling menonjol
di belakang kepala

30
e. Tindakan apa yang harus dilakukan terhadap bayi tersebut sebagai dokter ?
Tindakan awal adalah resusitasi efektif. Akibat terganggunya suplai oksigen
ke organ-organ sebelum, selama atau segera sesudah kelahiran mungkin
timbul masalah berikut dalam beberapa hari sesudah kelahiran:

 Kejang: obati dengan fenobarbital. Periksa glukosa.

 Apnu: sering terjadi sesudah asfiksia berat saat kelahiran, kadang
terkait kejang. Atasi dengan resusitasi.
 Ketidakmampuan mengisap: minumkan susu melalui pipa orogastrik.
Hati-hati terhadap keterlambatan pengosongan lambung yang dapat
mengakibatkan regurgitasi minum.
 Tonus motorik buruk: tungkai lemas atau kaku (spastis).

Tindakan post resuscitation care :

 Catat Nilai APGAR untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekam medik.
 Jika bayi memerlukan asuhan intesif, rujuk ke rumah sakit terdekat
yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk
memantau dan memberikan perawatan pada neonatus.
 Jika bayi dalam keadaan stabil, pindahkan ke ruang neonatal untuk
dipantau dan ditindaklanjuti.

31
  Di ruang neonatal, ikuti panduan asuhan neonatus normal untuk
pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor secara
ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologik, dan jumlah urin,
serta pemberian minum ditunda disesuaikan kondisi. Sebagai ganti
pemberian minum secara oral, berikan glukosa 10% intravena. Uji
laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa, dan hematokrit, harus
dilakukan.
 Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus dapat
keluar dari unit neonatal. Informasikan kepada petugas dan orang
tua/keluarga tentang tanda bahaya.

IV. Hipotesis: Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan
yang sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

1. BBLSR

a. Diagnosis banding

Berdasarkan Berat Badan

Klasifikasi berat badan bayi baru lahir dapat dibedakan atas:
1) Bayi berat badan normal, yaitu > 2500 gram.
2) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR), yaitu antara 1500-2500 gram.
3) Bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu bayi dengan berat
lahir < 1500 gram.
4) Bayi berat badan lahir ekstrem rendah (BBLER), yaitu bayi dengan berat
lahir < 1000 gram.

32
 Klasifikasi BBLR dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu prematuritas
murni dan dismaturitas.
1. Bayi prematuritas murni (prematur)
Prematuritas murni yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37
minggu dan berat badan bayi sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan
(berat badan terletak antara persentil ke-10 sampai persentil ke-90) pada
grafik pertumbuhan intrauterine (ACC/SCN, 2000).

2. Bayi dismatur
Bayi dismaturitas atau sering disebut dengan istilah IUGR (intrauterine
growthretardation) seperti pseudopremature, small for dates, dysmature, fetal
malnutrition., yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat
badan yang seharusnya untuk masa kehamilannya, yaitu berat badan di bawah
persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intrauterine (ACC/SCN, 2000).

b. Diagnosis kerja
Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang
sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

c. Algoritma Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis
 Umur ibu
 Hari pertama haid terakhir
 Paritas, jarak kehamilan sebelumnya
 Kenaikan berat badan selama hamil
 Aktivitas, oenyakit yang diderita dan obat-obatan yang diminum selama
hamil

33
 2. Pemeriksaan Fisik
 Berat badan bayi < 2500 gram
 Tanda-tanda prematuritas (bayi lahir kurang bulan)
 Tanda bayi lahir cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk
masa kehamilan)

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan skor Ballard
 Tes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan
 Darah rutin, glukosa darah
 Bila perlu (tergantung klinis) dan fasilitas tersedi, diperiksa kadar
elektrolit dan analisis gas darah
 Foto rontgen dada pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang
bulan dan mengalami sindrom gangguan napas
 USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan < 35 minggu,
dimulai pada umur 3 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat

d. Definisi
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat
badan lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat saat
lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir
e. Epidemiologi
Data epidemiologi BBLSR menunjukkan perkiraan insidensi BBLSR
sekitar 4-7% dari total kelahiran hidup dengan angka kematian 240 per 1000
kelahiran (National Center for Health Statistic, 2010).

Hasil penelitian proporsi kejadian BBLR di Kota palembang tahun 2010

sebesar l2.3%, proporsi kejadian BBLSR di Kota Palembang tahun 2010
sebesar l,25%, angka kelahiran mati/lahir matil Still Birth = l,93%, didapatkan

34
 8 faktor risiko kejadian BBLSR terdiri dari usia ibu, usia gestasi, anemia,
diabetes mellitus, preeklampsi, eklampsi, status sosial ekonorni, dan
kehamilan ganda.

f. Etiologi
 Nutrisi kehamilan yang buruk meningkatkan risiko kelahiran bayi
prematur BBLR. Selama embryogenesis status ibu memiliki efek kecil
terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki
cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat. Meskipun
demikian, pada fse pertumbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler
janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika
masukan nutrisi ibu rendah.
 Perokok dan penyalahgunaan obat-obatan berperan penting dan
kemungkinan menghasilkan vasokontriksi dari uteroplasenta yang
mendorong peningkatan rasio kelahiran tiba-tiba.
 Kondisi Medis Kehamilan dan komplikasi kehamilan lain mencakup
kelainan uterin dan servikal, trauma, perdarahan vagina, polyhydramnios,
ruptur prematur dari membran, dan chorioamnionitis. Penyakit kehamilan
akut ataupun kronis seperti infeksi saluran kemih dan genitalia, hipertensi
, preeclampsia, dan diabetes juga merupakan faktor risiko.
 Faktor Janin : Kehamilan kembar, infeksi kronis janin (seperti infeksi
TORCH yaitu toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus),dan anomali
kromosom dan kongenital merupakan faktor risiko.
 Paparan polusi udara seperti zat-zat ozon, karbon monoksida,dan nitrat
dioksida, telah dilaporkan dalam beberapa penelitian meningkatkan risiko
kelahiran prematur dalam dosis tertentu.
 Factor genetic : 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan
kontribusi genetic ibu dan janin.

35
g. Faktor Resiko
Faktor risiko kejadian BBLR di Indonesia menurut Depkes RI, 2009 yaitu
umur ibu hamil <20 tahun atau >35 tahun, jarak kehamilan terlalu pendek, ibu
mempunyai riwayat BBLR sebelumnya, pekerjaan fisik yang berat, pekerjaan
fisik selama beberapa jam tanpa istirahat, sosial ekonomi rendah, kekurangan
gizi, kebiasaan merokok, konsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol, anemia,
pre-eklampsi atau hipertensi, infeksi selama kehamilan, kehamilan ganda, bayi
dengan cacat bawaan, dan infeksi selama dalam kandungan.

h. Klasifikasi
Klasifikasi Infant berdasarkan berat badan lahir rendah :
 <2500 g : LBW/Low Birth Weight (BBLR/Berat Badan Lahir Rendah)
 <1500 g : VLBW/Very Low Birth Weight (BBLSR/Berat Badan Lahir
Sangat Rendah)
 <2500 g : ELBW/Extremely Low Birth Weight (BBLASR/Berat Badan
Lahir Amat Sangat Rendah)

i. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang dapat ditemukan dengan bayi berat lahir rendah :
1. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm,
lingkar dada kurang dari 30 cm, dan lingkar kepala kurang dari 33cm.
12
2. Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
3. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat sedikit.
4. Osofikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar.

36
 5. Genitalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia miyora.
6. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur
dan sering mendapatkan serangan apnea.

j. Patogenesis dan patofisiologi

37
k. Tatalaksana

A. Penatalaksanaan Prematur Murni

Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan
lingkungan hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu
lingkungan, pemberian makanan, dan bila perlu pemberian oksigen,
mencegah infeksi, serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi.

- Atur suhu
BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya
harus dipertahankan dengan ketat. Bisa dengan membersihkan cairan
pada tubuh bayi, kemudian dibungkus. Atau bisa juga dengan
meletakkannya di bawah lampu atau dalam inkubator. Dan bila listrik

38
 tidak ada, bisa dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam
pelukan ibu (skin to skin).
- Cegah sianosis
Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar
saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas
normal.
- Cegah infeksi
BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya
tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup untuk
membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap
peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsip-
prinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera
sesudah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi
dengan baik.
- Pemberian vitamin K
Dosis 1 mg intra muskular, sekali pemberian. Pemberian vitamin K
pada bayi imatur adalah sama seperti bayi-bayi dengan berat badan
dan maturitas yang normal.
- Intake harus terjamin
Pada bayi-bayi prematur, refleks isap, telan dan batuk belum
sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan,
terutama lipase masih kurang. Pemberian minum dimulai pada waktu
bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan
hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram
atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat kurang dari
1500 gram kurang mampu mengisap air susu ibu atau susu botol,
terutama pada hari-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi minum
melalui sonde lambung.

39
B. Penatalaksanaan bayi dismaturitas
Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya,
seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lain-
lain. Bayi dismatur biasanya tampak haus dan harus diberi makanan dini
(early feeding). Hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya
hipoglikemia. Kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam.
Frekuensi pernapadan terutama dalam 24 jam pertama harus diawasi
untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom
gangguan pernapasan idiopatik. Sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi
pernapasan. Bila frekuensi lebih dari 60x/menit, dibuat foto thorax.
Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan
terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin
terganggu. Temperatur harus dikelola, jangan sampai kedinginan karena
bayi dismatur lebih mudah menjadi hipotermik, hal ini disebabkan oleh
karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih besar dan jaringan lemak
subkutan kurang.

Perawatan bayi dalam inkubator

Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan

kelembaban bayi agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang
normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk
mengurangi kontaminasi bila inkubator dibersihkan. Kemampuan bayi
berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka
dirawat pada suhu mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini
ditetapkan dengan mengatur suhu permukaan yang terpapar radiasi,
kelembapan yang relatif, dan aliran udara sehingga produksi panas
sesedikit mungkin dan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas
normal. Bayi yang besar dan lebih tua memerlukan suhu lingkungan lebih
rendah dari bayi yang kecil dan lebih muda. Suhu inkubator yang

40
optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi
minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu
tubuhnya sekitar 36,5- 37,5 oC. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung
dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaaan tertentu, bayi yang
sangat prematur tidak hanya memerlukan inkubator untuk mengatur suhu
tubuhnya, tetapi juga memerlukan pleksiglas penahan panas atau topi
maupun pakaian.

Seandainya tidak ada inkubator, pengaturan suhu dan kelembapan

dapat diatur dengan memberikan sinar panas, dan botol air hangat,
disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula
diperlukan pemberian oksigen melalui pipa intubasi.

Ibu yang memiliki bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak perlu
khawatir lagi soal perawatan buah hatinya itu selepas keluar rumah sakit.
Sekarang para ahli di bidang kedokteran mengembangkan metode
kangguru untuk merawat BBLR itu. Metode tersebut memungkinkan
panas tubuh ibunya memberikan kehangatan bayinya. Metode kangguru
ini memang terkesan unik, dengan sebuah pakaian yang berbentuk seperti
tubuh kangguru yang berkantung, bayi bisa mendapatkan kehangatan
cukup karena bersentuhan langsung dengan tubuh ibunya. Ada tiga
kriteria BBLR sudah bisa dirawat di rumah setelah keluar dari inkubator.
Pertama, berat sudah kembali ke berat lahir dan lebih dari 1500 gram.
Kemudian berat bayi cenderung naik dan suhu tubuh stabil selama tiga
hari berturut-turut. Yang juga harus diperhatikan, bayi sudah mampu
mengisap dan menelan. Selain itu, ibu sudah harus merawat dan memberi
minum. Metode kangguru ini cukup efektif sebab selain membuat bayi
tidak tergantung pada rumah sakit, ibu lebih percaya diri merawat
bayinya di rumah. Keuntungan lainnya, BBLR bisa mendapatkan ASI
eksklusif dan menurunkan resiko bayi terkena kehilangan panas tubuh.

41
 Pemantauan jangka panjang

Variabel yang menentukan pemantauan bayi dengan risiko

tinggi/ BBLSR setelah pemulangan dari rumah sakit:

1. Masa gestasi atau usia kehamilan.

2. Lama perawatan di NICU.

3. Berat ringannya penyakit

4. Kebutuhan RKP (resusitasi Kardio Pulmonal) dan alat bantu napas.

5. Cara pemberian minuaman dan nutrisi.

6. Persiapan bedah yang diperlukan.

7. Priblem fisik dan neuologis

8. Pengobatan di rumah dan lingkungan keluarga

9. Rehabilitasi medik

Pemantauan jangka panjang pada BBLSR atau berisiko tinggi terutama

bayi di bawah 1500 gram mutlak diperlukan agar perkembangan dan
pertumbuhan yang mungkin terganggu dapat segera diketahui dan dicari
jalan keluar untuk mengurangi kecacatan yang timbul di kemudian hari.

42
 l. Edukasi dan Pencegahan

Karena kemajuan luar biasa dalam perawatan bayi sakit dan prematur,
bayi semakin banyak yang masih hidup meskipun sudah lahir dini dan yang
lahir sangat kecil. Namun, pencegahan kelahiran prematur adalah salah satu
cara terbaik untuk mencegah berat lahir sangat rendah. Kehamilan merupakan
faktor kunci dalam mencegah kelahiran prematur dan bayi berat lahir sangat
rendah. Pada kunjungan prenatal, kesehatan ibu dan janin dapat diperiksa.
Karena gizi ibu dan kenaikan berat badan dihubungkan dengan berat badan
janin dan berat lahir, makan makanan yang sehat dan mendapatkan jumlah
yang tepat berat badan pada kehamilan sangat penting. Ibu juga harus
menghindari alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, yang dapat
memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan janin yang buruk, antara komplikasi
lain.

-
m. Komplikasi

Sistem Organ Komplikasi Jangka Pendek Komplikasi Jangka Panjang

Pulmonal Respiratory distress syndrome Bronchopulmonary dysplasia,

43
 (RDS), kebocoran udara, apneu reactive airway disease, asma
of prematurity
GIT Hiperbillirubinemia, feeding Failure to thrive, short-bowel
intolerance, EKN, gagal tumbuh syndrome, kolestasis
Imunitas Infeksi, defisiensi imun Infeksi respiratory syncytial
infection (RSV), bronkiolitis
Sistem Saraf Pusat Perdarahan intraventrikel, Cerebral palsy, hidrosefalus,
hidrosefalus atrofi serebral,
neurodevelopment delay,
gangguan pendengaran
Mata Retinopathy of prematurity Kebutaan, retinal detachment,
miopia, strabismus
Jantung Hipotensi, patent ductus Hipertensi pulmonal, hipertensi
arteriosus, hipertensi pulmonal pada remaja
Ginjal Gangguan elektrolit, gangguan Hipertensi pada remaja
asam basa
Hematologi Anemia iatrogenik, kebutuhan
tranfusi meningkat, anemiaof
prematurity
Endokrin Hipoglikemia, transiently low Gangguan regulasi glukosa,
thyroxine level, defisiensi peningkatan resisten insulin
kortisol
n. Prognosis
Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat dan tidakdisertai komplikasi,
prognosisnya baik dan tidak menyebabkan kematian. Dalam penanggulangan
BBLR ada beberapa faktoryang perlu dikerjakan disamping tindakan saat
lahir yaitu perlunya pemantauan dan perawatan bayi imatur dalaminkubator,

44
 perlunya pemberian oksigen, perhatian terhadapperincian minum bayi serta
pencegahan infeksi.

o. Pemeriksaan Penunjang
1. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha
nafas, tonus otot dan reflek).
2. Pemeriksaan skor ballard untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir
melalui penilaian neuromuskular dan fisik.
3. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan untuk melihat
ada tidaknya sindrom gawat napas.
4. Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan kehamilan kurang
bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan terjadi sindrom
gawat napas.
5. USG kepala terutama pada bayi dengan kehamilan kurang bulan dimulai
pada umur 2 hari unutk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan
intracranial.
6. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar
elektrolit dan analisa gas darah

2. Hipertensi dalam kehamilan

a. Diagnosis Banding

1. Transient Tachypnoea of the newborn (TTNB)

2. Meconium aspiration syndrome
3. Pneumothoraks

45
b. Algoritma

46
Diagnosis Penyakit membran hialin ditegakkan melalui prosedur pemeriksaan
dari klinis sampai pemeriksaan penunjang

Anamnesis
Anamnesis tentang riwayat, keluarga, maternal, prenatal dan
intrapartum sangat diperlukan, antara lain tentang hal-hal di bawah ini:

 Prematuritas, sindrom gangguan napas, sindrom aspirasi mekonium,

infeksi: pneumonia, displasia pulmoner, trauma persalinan sungsang,

47
 kongesti nasal, depresi susunan saraf pusat, perdarahan susunan saraf
pusat, paralisis nervus frenikus, takikardia atau bradikardia pada janin,
depresi neonatal, tali pusat menumbung. Bayi lebih bulan, demam atau
suhu yang tidak stabil (pada pneumonia).

 Gangguan SSP: tangis melengking, hipertoni, flasiditas, atonia, trauma,

miastenia

 Kelainan kongenital: arteri umbilikalis tunggal, anomali kongenital lain:

anomali kardiopulmonal, abdomen cekung pada hernia diafragmatika,
paralisis erb (paralisis nervus frenikus, atresia khoanae, kongesti nasal
obstruktif, meningkatnya diameter anterior posterior paru, hippoplasi
paru, trakheoesofageal fistula).

 Diabetes pada ibu, perdarahan antepartum pada persalinan kurang

bulan, partus lama, kulit ketuban pecah dini, oligohidromnion,
penggunaan obat yang berlebihan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai gejala klinik gangguan napas, berupa
beberapa tanda di bawah ini.
 Merintih atau grunting tetapi warna kulit masih kemerahan, merupakan
gejala yang menonjol
 Sianosis
 Retraksi
 Tanda obstruksi saluran napas mulai dari hidung: atresis koanae,
ditandai dengan kesulitan memasukkan pipa nasogastrik melauli hidung
 Air ketuban bercampur mekonium atau pewarnaa hijau-kekuningan pada
tali pusat
 Abdomen mengempis (scaphoid abdomen)
Pemeriksaan Laboratorium

48
1. Analisis Gas Darah (AGD) sangat penting dalam penatalaksanaan PMH.
Nilai yang dapat diterima adalah untuk PO2: 50 –70 mmHg, PCO2: 45 – 60
mmHg, pH: 7,25 atau diatasnya SaO2: 88 – 95%.
2. Pemeriksaan hematokrit atau hemoglobin diperlukan untuk pemilihan jenis
cairan apabila bayi menderita syok.
3. Kadar gula darah harus dimonitor secara ketat untuk menentukan adekuasi
dari pemberian infus dekstrose.
4. Pemeriksaan penanda infeksi meliputi pemeriksaan sel darah lengkap,
trombosit, kultur darah, kultur cairan amnion dan urin untuk menyingkirkan
adanya early onset sepsis.
5. Kadar elektrolit diperiksa setiap 12 sampai 24 jam untuk menentukan
pemberian cairan elektrolit parenteral.
6. Kadar calsium darah diperiksa setiap hari karena hipocalsemia biasa terjadi
pada bayi yang sakit, tidak diberi makan, preterm atau yang menderita
asfiksia.
7. Pemeriksaan golongan darah, Rh dan coomb’s test untuk keperluan tranfusi
atau penanganan apabila terjadi hiperbilirubinemia.
8. Foto thorak akan didapatkan gambaran retogranular yang seragam dan air
bronchogram
9. Echocardiografi diperlukan untuk menyingkirkan kelainan pada jantung.
10. Pemeriksaan Patologi anatomi dari jaringan paru akan terlihat merah
keunguan tua dan konsistensinya seperti hati. Secara mikroskopik akan
terlihat gambaran atelektasis yang luas yang disertai dengan pelebaran
pembuluh kapiler dan getah bening antar alveolar. Sejumlah duktus
alveolaris, alveolus dan bronkiolus respiratorius dilapisi oleh selaput
asidofilik homogen atau granular. Membran hialin jarang ditemukan pada
bayi yang meninggal dunia sebelum usia 6 – 8 hari

c. Diagnosis Kerka

49
Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang
sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

d. Definisi

Respiratory distress syndrome (RDS) atau hyaline membran disease

(HMD) merupakan suatu gangguan respiratori yang disebabkan oleh
defisiensi surfaktan, sehingga alveoli berada pada keadaan kolaps. RDS
adalah diagnosis klinis pada bayi baru lahir prematur dengan kesulitan
pernapasan, termasuk takipnea (> 60 napas/menit), retraksi dada, dan sianosis
di ruangan biasa yang menetap atau berlangsung selama 48-96 jam pertama
kehidupan, dan gambaran foto rontgen dada yangkarakteristik (pola
retikulogranular seragam dan bronkogram udara perifer).

e. Epidemiologi

Respiratory Disstress Syndrome didapatkan pada 10% bayi

prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir
dengan masa gestasi kurang. Keadaan ini merupakan penyebab utama
kematian bayi baru lahir. Diperkirakan 30% dari semua neonatus
diakibatkan oleh RDS atau komplikasinya. RDS terutama terjadi pada
50-80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28
minggu, 15-30% pada bayi antara 32 dan 35 minggu, sekitar 5% pada
bayi yang lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan.
Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan umur dari ibu diabetes,
persalinan sebelum umur 37 minggu, kehamilan multijanin, persalinan
seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, dan adanya
riwayat bahwa bayi sebelumnya terkena RDS. Insidens tertinggi pada
bayi preterm kulit putih atau laki-laki.

f. Etiologi

50
  Kehamilan usia tua
 Genetic (riwayat persalinan preterm)
 Premature
 BBLSR
g. Faktor Resiko

1. BKB (bayi kurang bulan) : paru bayi secara biokimiawi masih

imatur dengan kekurangan surfaktan yang melapisi rongga alveoli

2. Depresi neontal (kegawatan neonatal)

a. Kehilangan darah

b. Aspirasi mekonium

c. Pneumothoraks akibat tindakan resusitasi

d. Hioertensi pulmonal dengan pirau kanan ke kiri yang membawa

darah keluar dari paru

3. Bayi dari ibu DM : terjadi respirasi distress akibat kelambaran

pematangan paru

4. Bayi lahir dengan operasi sesar :bayi dengan usia sesar berapapun
usia gestasinya dapat mengakibatkanterlambatnya absorbsi cairan
paru (TTN)

5. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini,
atau air ketuban yang berbau busuk dapat terjadi pneumonia
bakterialis atau sepsis.

6. Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium, mungkin mengalami

aspirasi mekonium.

51
h. Klasifikasi

1) Gangguan nafas ringan

Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas
ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient

52
 Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah
sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri
tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus.
Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

2) Gangguan nafas sedang

Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila
masih sesak dapat diberikan O2 4-5 liter/menit dengan sungkup. Bayi
jangan diberi minum. Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika
(ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
 Suhu aksiler <> 39˚C
 Air ketuban bercampur mekonium
 Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau
ketuban pecah dini (> 18 jam)

3) Gangguan nafas berat

Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala
sepsis lainnya.Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani
gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras
dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan
napas.Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60
kali/menit.
i. Manifestasi Klinis

53
j. Patogenesis dan Patofisiologi

54
 Prematurit
as
Penurunan sintesis, penyimpanan,
dan pelepasan surfaktan

Berkurangnya surfaktan
alveolus

Meningkatnya
tegangan permukaan
alveolus

atelektasi
s

Perfusi tidak merata hipoventila

si

Hipoksemia + retensi CO2

asidosi
s
Vasokonstriksi
paru
Hipoperfusi Meningkatnya gradient
paru difusi
Kerusakan Kerusakan epitel
endotel

Kebocoran plasma ke Fibrin + sel nekrosis

dalam alveolus (membrane hialin)

55
Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan
yang terdiri dari: atelektasis  hipoksia  asidosis  transudasi 
penurunan aliran darah paru  hambatan pembentukan substansi surfaktan 
atelektasis. Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau
kematian bayi.

56
k. Tatalaksana

l. Edukasi dan Pencegahan

Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi

pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur,
mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi
medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan
kelahiran bayi resiko tinggi.

57
 Tindakan yang efektif untuk mencegah RDS adalah:
 Mencegah kelahiran < bulan (premature).
 Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi
medis.
 Management yang tepat.
 Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat DM.
 Optimalisasi kesehatan ibu hamil.
 Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam.
 Obat-obat tocolysis (β-agonist : terbutalin, salbutamol) relaksasi uterus
Contoh : Salbutamol (ex: Ventolin Obstetric injection) 5mg/5 ml (utk
asma: 5 mg/ml) Untuk relaksasi uterus : 5 mg salbutamol dilarutkan
dalam infus 500 ml dekstrose/NaCl diberikan i.v (infus) dgn kecepatan
10 – 50 μg/menit dgn monitoring cardial effect. Jika detak jantung ibu
> 140/menit kecepatan diturunkan atau obat dihentikan
 Steroid (betametason 12 mg sehari untuk 2x pemberian, deksametason
5 mg setiap 12 jam untuk 4 x pemberian)
 Cek kematangan paru (lewat cairan amniotic pengukuran rasio
lesitin/spingomielin : > 2 dinyatakan mature lung function).
m. Komplikasi

 BPD
 Perdarahan periintraventricular karena hipoksia
 Kejang (HIE)
 Kebocoran alveoli
 Necrotizing enterocolitis NEC
 Disseminated intravascular coagulation.
n. Prognosis

prognosis tergantungpada latar belakang etiologi gangguan napas

58
 - prognosis baik bila gangguan napas akut dan tidak berhubungan dengan
keadaan hipoksemia yang lama

o. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
•Pemeriksaan jumlah darah
•Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP
•Kimia darah
- Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl
(prognosis buruk). Serum bikarbonat meningkat karena
kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik
- Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan
gangguan kontraksi otot
- Hipoglikemia  cek gula darah sewaktu
- Kadar bilirubin meningkat
- Lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru
sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol
meningkat pada usia kehamilan 33 minggu.
2. Analisis Gas Darah
Untuk menilai adanya hipoksia, asidosis respiratorik & asidosis
metabolik
• PaO2 ↓ (oksigenasi turun dan pirau arteri- vena)
• PaCO2 ↑
• pH darah < 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik)
• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi O2
arterial < 90% gagal nafas akut.

3. Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

59
 4. Radiologi
Foto Toraks
• Terlihat bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya
tabung-tabung udara bronkus (air bronhcogram). Gambaran
retikulogranular merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus
sehingga apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan
semakin jelas.
• Gambaran bronkhogram yg menonjol menunjukkan bronkiolus yg
menutup latar belakang alveoli yang kolaps. Untuk melihat
atelektasis, menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika, dll.
• Kadang rontgen awal normal hanya berkembang gambaran khas
pada 6-12 jam
• Gambaran jantung yang samar mungkin normal/ membesar.
Kardiomegali mungkin merupakan akibat asfiksia prenatal,
maternal diabetes, PDA, kelainan jantung bawaan atau
perkembangan paru yang buruk.
• Transiluminasi toraks dengan member ilmunasi atau sinar yang
terang menembus dinding dada untuk mendeteksi adanya
penumpukan udara abnormal misalnya pneumotoraks

p. SKDI

Atelektasis :
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk Lulusan dokter mampu
membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

60
 Prematuritas

Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur kehamilan 20 minggu

hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.1 Terdapat 3 subkategori
usia kelahiran prematur berdasarkan kategori World Health Organization (WHO),
yaitu:

1) Extremely preterm (< 28 minggu)

2) Very preterm (28 hingga < 32 minggu)

3) Moderate to late preterm (32 hingga < 37 minggu).

Angka kejadian prematur yang tinggi masih menjadi pusat perhatian dunia hingga
kini. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat sekitar 12,3% dari keseluruhan 4
juta kelahiran setiap tahunnya dan merupakan tingkat kelahiran prematur tertinggi di
antara negara industri.8

Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat dikelompokan dalam 4 golongan

yaitu :

1) Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan

2) Inflamasi/infeksi

3) Perdarahan plasenta

4) Peregangan yang berlebihan pada uterus

61
 VI. Kerangka Konsep
Faktor Risiko :
Hipotoni, kulit tipis,
Hipertensi pada ibu, Usia ibu 17 tahun, lanugo seluruh tubuh,
Riwayat persalinan premature BBLSR
V. Kerangka Konsep pada anak plantar creases 1/3 anterior
sebelumnya
Preterm
Struktur paru imatur Surfaktan kurang

Glotis menutup saat Atelektasis

ekspirasi

V/Q mismatch Hipoventilasi Usaha ventilasi 

Merintih

Sianosis Hipoksemia, hiperkarbia Hiperventilasi

Asidosis Metabolik dan Respiratorik

Vasokontriksi pulmonary

Terganggunya integritas endothelial dan epitelial

Eksudasi protein Produksi

surfaktan

Matrix fibrin, debris (hyaline membrane)

di alveolar lining  Compliance

paru
Penyakit Membran Hyaline

 Tekanan
inspirasi

Retraksi
dinding
dada

62
 BAB III

Kesimpulan
Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang sesuai,
BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

63
 DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Alwinsyah, dkk. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal., Saifuddin AB

(ed). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JNPKKR-POGI, Jakarta
2002.
Celeste, Francis. 2012. Penyakit Membran Hialin. Diakses dari :
https://www.scribd.com/doc/95769854/Hyaline-Membrane-Disease-Penyakit-
Membran-Hialin (6 Februari 2018).

Cunningham, F. G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap, L. C., Hauth, J. C.,
&Wenstrom, K. D., 2006.William Obstetrics, 21ed. Texas: HillCompanies, Inc.
(bagian Neonatologi)
IDAI. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

Jurnal Kedokteran & Kesehatan. 2010. Faktor Risiko dan Prognosis Berat Badan
Lahir Rendah (BBLR) dan Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) dan
Kejadian Lahir Mati di Kota Palembang Tahun 2010. Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.

Karlsen KA. 20016 The S.T.A.B.L.E program. Pre-transport/ Post-resuscitation

Stabilization Care of Sick Infants. Guidelines for Neonatal Healthcare
Provider.Utah: S.T.A.B.L.E Inc.

Kurniawan, Gilang. 2012. Menghitung Usia Kehamilan. Diakses dari :

http://www.drgilang-
aborsi.com/index.php?view=article&catid=42:informasi&id=54:menghitung-
usia-kehamilan&format=pdf&option=com_content&Itemid=67 (6 Februari
2018).

Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : CV. Trans Info Media.

64
Mathai, et al. 2007. Management of Respiratory Distress in the Newborn. MJAFI.
Vol. 63, No. 3, Januari 2007. Diakses dari :
http://medind.nic.in/maa/t07/i3/maat07i3p269.pdf (6 Februari 2018).

Nur .A, Risa Etika, dkk. PEMBERIAN SURFAKTAN PADA BAYI PREMATUR
DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME. FK. Unair/RSUD Dr.
Soetomo.

Pramanik, Arun K. 2015. Respiratory Distress Syndrome Medication.

http://emedicine.medscape.com. Diunduh pada 5 Februari 2018

Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Jakarta: IDAI

Saifuddin, Abdul B. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta:

PT. Bina Pustaka Prawirohardjo.
Suminto, Silvia. 2017. Peranan Surfaktan Eksogen pada Tatalaksana Respiratory
Distress Syndrome Bayi Prematur. Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya,
Jakarta, Indonesia. Diakses pada 05 Februari 2018. FK Universitas Hasanuddin.
2015. Resusitasi Neonatus. Diakses dari : http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-

WHO. 2005. Pelayan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia.

content/uploads/2015/03/BUKU-PANDUAN-KETERAMPILAN-BLOK-
REPRODUKSI.pdf(6 Februari 2018).

Buku Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam

Journal Respiratory Distress Syndrome California University

Jurnal Pediatrics and Child Health Elsevier Pathophysiology of Respiratory Distress

Syndrome oleh Nicole Picked dan Sailesh Kotecha tahun 2008

Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia

http://abstrak.ta.uns.ac.id/wisuda/upload/S501202007_bab1.pdf

http://eprints.undip.ac.id/46248/3/MUSTIKA_RAHMALIA_22010111110148_LAP.
HASIL_KTI_BAB_II.pdf

65
66