KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: VER/50/VII/2018/IT.I.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Ilir Timur Satu melalui suratnya
tanggal lima oktober dua ribu delapan belas, dengan nomor VER garis miring lima
puluh garis miring tujuh romawi garis miring dua ribu dua belas garis miring it titik satu,
yang ditanda tangani oleh MAHMUD, A.M, pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI SATU
NRP enam lima nol empat nol tujuh sembilan delapan, diterima tanggal lima oktober
dua ribu delapan belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI, Sp.KF Dokter Spesialis
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang, menerangkan
bahwa pada tanggal lima oktober dua ribu delapan belas, jam sepuluh Waktu
Indonesia Barat, di Kamar jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas bernama Iwan Alias Iwan Bin Saidi, jenis kelamin
laki-laki, umur tiga puluh lima tahun, alamat . Diduga meninggal dunia karena
mengalami luka tembak
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta–fakta sebagai
berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ---------------------------

1. Identitas umum jenazah -------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh lima tahun.-------------------------------------------
Panjang Badan : Seratus enam puluh delapan
sentimeter.----------------------
Warna Kulit : Sawo matang.-----------------------------------------------------
Warna Pelangi Mata : Hitam.----------------------------------------------------------------
Rambut : Rambut berwarna hitam, lurus, rambut tidak mudah
dicabut, panjang rambut sembilan
sentimeter.-------------------
Kesan Gizi : Baik.------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah ----------------------------------------------------------------------

a.Tato : Tidak ada.----------------------------------------------------------
 b.Jaringan parut : Ada, terdapat dua jaringan parut. Jaringan parut
pertama pada pergelangan tangan kiri, berbentuk
huruf L ukuran tujuh koma lima dan tiga koma lima.
Jaringan parut kedua terletak pada punggung kanan
bagian luar. Ukuran panjang lima sentimeter dan lebar
satu koma dua sentimeter. Jarak dari tengah tubuh
empat belas
sentimater.----------------------------------------------------------
a. c. Cacat fisik : Ada, tampak jari telunjuk kiri ruas pertama sampai
pertengahan ruas kedua terpotong atau amputasi
.-----------------------------------------------------------------------
--
c. d.Penutup jenazah : Kain sprei polos berwarna biru muda.-----------------------
d. e.Pakaian : Baju kaos lengan pendek warna abu-abu dibagian
badan dan hitam dibagian lengan, list hitam pada
leher dengan tulisan “Hugo” berwarna hitam di dada
kir.---------------------------------------
Celana training panjang berwarna hitam dan lis biru
muda bertali, tanpa merk. Terdapat tulisan
“Salamon”di bagian kiri depan celana. Terdapat
kantong pada sisi kanan dan kiri celana
-----------------------------------------------------------------------
-----------------
e. Tidak menggunakan sepatu, kaos kaki maupun
sandal. ------------------------------------------------------------
f. f. Perhiasan : Tidak ada. ----------------------------------------------------------
g. g.Benda di samping : Tidak ada. ----------------------------------------------------------
mayat

h. h.Tanda-tanda : Tidak ada. ---------------------------------------------------------

khusus

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: --------------

a. Suhu rektal mayat : Tidak diukur. ------------------------------------------------------
b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di bagian pungung bagian atas,
pantat dan betis yang hilang dengan penekanan. -------
c. Kaku mayat : Terdapat pada rahang, leher.----------------------------------
d. Pembusukan : Tidak ada tanda pembusukan.--------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: -----------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh: -------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
b. Wajah : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
c. Leher : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
e. Dada : Ditemukan dua buah luka terbuka di dada.
 Luka pertama terdapat di dada sebelah kiri,
Letak seratus tiga puluh dua sentimeter dari
 tumit kanan dan empat koma lima sentimeter
dari garis tengah tubuh. Bentuk luka bulat. Luka
terdiri dari dua bagian yaitu luka lecet dan
lubang yang terletak di pinggir kiri atas. Ukuran
luka satu kali satu sentimeter. Ukuran lubang
berdiameter nol koma empat sentimeter. Pada
sekitar tepi luka tampak kehitaman, terdapat
jelaga, terdapat lecet disekitar lubang, tampak
gambaran tattoase dan tidak teraba patah tulang
iga. ----------------------------------------
 Luka kedua terdapat di dada sebelah kiri, Letak
seratus dua puluh delapan koma lima sentimeter
dari tumit kanan dan enam koma lima sentimeter
dari garis tengah tubuh. Bentuk luka bulat. Luka
terdiri dari dua bagian yaitu luka lecet dan
lubang yang terletak di pinggir kiri atas. Ukuran
luka satu kali nol koma tujuh sentimeter. Ukuran
lubang berdiameter nol koma empat sentimeter.
Pada sekitar tepi luka tampak kehitaman
terdapat jelaga, terdapat lecet disekitar lubang,
tampak gambaran tattoase tidak teraba patah
tulang iga luka mengenai iga ke empat dan pada
penekanan daerah sekitar luka teraba seperti
ada udara. ----------------------------------------
 Terdapat memar atau resapan darah di sekeliling
luka
f. Punggung : Ditemukan satu buah luka terbuka di punggung kiri
atas, Letak seratus tiga puluh satu sentimeter dari
tumit kanan dan sebelas sentimeter dari garis tengah
tubuh. Bentuk luka segitiga. Ukuran luka satu kali nol
koma delapan sentimeter. Tampak kehitaman di
pinggir luka, tidak terdapat jelaga, terdapat kulit yang
mengelupas disekitar luka, tidak tampak gambaran
tattoase tidak teraba patah tulang iga.
g. Perut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
i. Dubur : ------------------------------------------------------------------------
 Daerah antara dubur dan lubang kelamin : Tidak ada kelainan ------------
 Lingkar Dubur : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
 Lubang Dubur : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
j. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------
● Anggota Gerak Atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------
- Kanan Lengan Atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------
Lengan  : : Tidak ada kelainan. -------------------------------
Bawah
Tangan : Tidak ada kelainan.--------------------------------
Jari : Kuku pucat. -----------------------------------------
- Kiri Lengan Atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------
Lengan Bawah : Terdapat bekas tusukan infus. ----------------
 Tangan : Tidak ada kelainan.--------------------------------
Jari : Kuku pucat. -----------------------------------------
● Anggota Gerak Bawah : Tidak ada kelainan. ----------------------------
- Kan Paha : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
an Lutut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Betis : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Kaki : Tidak ada kelainan. ----------------------------------------
- Kiri Paha : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------- :
Lutut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Betis : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------- :
Kaki : Tidak ada kelainan. ----------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu -----------------------------------------------------------------------------

a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada kelainan . ------------------------------------
 Selaput kelopak : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------
mata
 Selaput bening : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------
mata
 Selaput bola mata :Terdapat bintik perdarahan pada bola mata
kanan. -------------------------------------------------------
 Teleng Mata : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------

b. Hidung : -----------------------------------------------------------------
 Batang hidung : Tidak ada kelainan. --------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan. --------------------------------------
c. Telinga : Lengkap -----------------------------------------------------
 Daun telinga : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------
 Lubang telinga Tidak ada kelainan. --------------------------------------

d. Mulut : -----------------------------------------------------------------
  Bibir atas : Pucat. --------------------------------------------------------
 Bibir bawah : Pucat. --------------------------------------------------------
√ Rahang Atas : Gigi satu satu, satu dua, satu tiga, satu empat,
  satu lima, satu enam, satu tujuh, dan satu
delapan tidak ada kelainan. Gigi dua satu, dua
dua, dua tiga, dua empat, dua lima, dua enam,
dua tujuh, dan dua delapan tidak ada kelainan.
----------------------------------------------------------------
√ Rahang Bawah : Gigi satu satu, satu dua, satu tiga, satu empat,
satu lima, satu enam, satu tujuh, dan satu
delapan tidak ada kelainan. Gigi dua satu, dua
dua, dua tiga, dua empat, dua lima, dua enam,
: dua tujuh, dan dua delapan tidak ada kelainan.
----------------------------------------------------------------
 Gusi Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan. --------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin :
 Pelir : Disunat. Tidak ada kelainan--------------------------

f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------------
 Tulang wajah : Tidak ada kelainan--------------------------
 Tulang selangka : Tidak ada kelainan. ------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan. ------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan. ------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. ------------------------
 Tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan. ------------------------
 Tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan. ------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan. ----------------------------------------------------------------------

E. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Dilakukan foto rongent thorax. Terdapat gambaran benda berwarna putih diatas
diafragma kiri ----------------------------------------------------------------------

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: ----------------------------------------------------------

Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta–fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, tiga puluh dua tahun, kulit
sawo matang, ras mongoloid. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan adanya tanda-
tanda kekerasan senjata api di dada berupa luka tembus dari dada ke punggung.
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.----------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. -----------------------------------------

Palembang, 4 Oktober 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, Sp.KF

Dokter Muda :

M. Imam Mulia (04054821719036)

Nabilla Maharani Gumay (04054821719037)
Irma Pratiwi (04054821719038)
Farhan Hadi (04054821820004)
Hestika Deliana (04054821820050)
Fitriani sri wulandari (04054821820082)