Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

Bulan :

Puskesmas :

No Jenis Vaksin Satuan Stok Sekarang Pengeluaran Diminta Diberi No.Bach Tanggal Kondisi No.LE
Bulan Lalu Kadaluarsa WM
1 BCG VIAL
2 PENTABIO VIAL
3 BOPV VIAL
4 MR VIAL
5 HB UNIJECT VIAL
6 IPV VIAL
7 DT VIAL
8 TD VIAL
9
10

Mengetahui Sidoarjo,
Yang memberi Kepala Puskesmas Yang Menerima

…………………………………. …………………………………. ………………………………….


NIP: NIP: NIP:

Anda mungkin juga menyukai