Muntah pada Bayi dan Anak

disusun oleh :
Anisafitri Siregar
140100016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan yang mahakuasa, atas segala limpah dan
rahmat dan karunia yang telah diberikan kepada kita, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Muntah pada Bayi dan Anak. Penulis
menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat
membangun dari para pembaca, sehingga makalah inidapat di sempurnakan lagi
pada masa yang akan datang.

Sejujurnya penulis menyatakan bahwa selesainya masalah ini tentu saja

tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang turut membantu.Mudah-
mudahan makalah ini dapat bermanfaat untuk khalayak luas.

Medan, 3 Januari 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................................ii
DAFTAR TABEL......................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1. Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2. Tujuan Makalah...................................................................................................1
1.3. Manfaat Makalah................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................3
2.1. Definisi..................................................................................................................3
2.2. Etiologi..................................................................................................................3
2.3. Patogenesis..........................................................................................................5
2.4. Evaluasi.................................................................................................................5
2.5 Diagnosa................................................................................................................6
2.6 Diagnosa Banding..............................................................................................7
2.7 Tatalaksana.........................................................................................................18
2.8 Komplikasi..........................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................11
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Etiologi muntah pada anak berdasarkan usia.........................................................4
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan
seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya
faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing. Muntah dapat juga
merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan, misalnya tekanan intrakranial
yang meningkat. Muntah secara klinis merupakan hal yang penting sebab muntah
yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolism. 1
Pada bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental, muntah
dapat menyebabkan terjadinya aspirasi karena adanya koordinasi neuromuskuler yang
belum sempurna. Umur penderita adalah hal yang penting dalam kaitannya dengan
muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau regurgitasi sejumlah kecil isi
lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis
dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal. Hal lain yang perlu dicermati
adalah muntah juga merupakan manifestasi dari kelainan bawaan obstruksi
gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai dapat fatal. Menentukan
diagnosis penyebab muntah mutlak diperlukan para klinisi untuk dapat mengetahui
dari mana asal muntah, apakah merupakan suatu gejala dari penyakit yang
berbahaya.1
Muntah pada bayi merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh orang tua bila
berkunjung ke dokter. Muntah atau gumoh (regurgitasi) pada bayi bisa merupakan
suatu kelainan bisa juga tidak. Kelainan yang paling sering menyebabkan muntah
pada bayi adalah refluks gastroesofagus. Kandungan lambung tersebut dapat berupa
air liur, minuman/makanan yang tertelan, sekresi pankreas dan sekresi cairan empedu.
Regurgitasi terjadi pada hampir 70% bayi berusia 4 bulan dan 25% diantaranya
merupakan masalah bagi orang tua. Oleh karena itu, penting untuk diketahui
2
perbedaan muntah dan penyebab muntah pada bayi dan anak.

1.2 Tujuan Penulisan

 Untuk menguraikan teori-teori mengenai muntah pada bayi dan anak
mulai dari definisi hingga tatalaksananya. Penyusunan laporan kasus ini
sekaligus untuk memenuhi persyaratan pelaksanaan kegiatan Program
Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara

1.3 Manfaat Penulisan

Tulisan ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan serta
pemahaman penulis dan pembaca, khususnya peserta P3D untuk lebih mengenal
dan memahami muntah pada bayi dan anak mengenai penegakan diagnosis serta
tatalaksana yang sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Muntah didefinisikan sebagai pengusiran paksa isi lambung melalui mulut
dan / atau hidung. Muntah berbeda dengan gastroesophageal reflux (GER) dan
regurgitasi karena 2 kondisi terakhir ditandai oleh aliran retrograde cairan duodenum
atau lambung yang mudah ke esofagus dan rongga mulut. Muntah juga berbeda
dengan sindrom ruminasi, di mana pasien mempromosikan diri sendiri untuk
memuntahkan secara elektif, dan sering mengunyah dan menelan makanan yang
dimuntahkan mereka lagi.(vomit in peds)
Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung,
kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi,
keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks
duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik
retrograde dari duodenum ke arah antrum lambung atau secara bersamaan terjadi
kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak menerima
satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal,
2,3
efek samping obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum muntah .

2.2 Etiologi
Penyebab paling sering muntah pada anak adalah refluks esophageal,
gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Berikut disertakan tabel mengenai
2
penyebab muntah pada anak berdasarkan usia anak tersebut .
 4

Tabel 2.1 Etiologi muntah pada anak berdasarkan usia

Neonatus Bayi Anak Remaja
(<1 tahun)
Infeksi Sepsis Gastroenteri Gastroenteri Gastroenteritis
(dipertimbangk Meningitis tis tis Sinusitis
an apabila ada Infeksi Meningitis Otitis media Infeksi saluran
demam pada saluran kemih Otitis media Sinusitis kemih
anak) Infeksi Infeksi
saluran saluran
nafas kemih

Anatomi/ Atresiaa dan Stenosis Intususepsi Obstruksi

obstruksi webs pilori Hernia akibat ulkus
Hirschprung hipertropi inguinal peptikum
disease Hernia Bezoar Hernia inguinal
Mekonium inguinal Bezoar
plug Hirschprung Sindrom a.
disease mesenterika
Intususepsi superior

Gastrointestina Necrotizing Gastritis Gastritis Gastritis

l enterocolitis Apendisitis Apendisitis,
Overfeeding Pankreatitis pankreatitis
Sindrom Hepatitis Hepatitis
pseudoobstru Diskinesia
ksi empedu

Neurologis Hematom Hematom Cedera Cedera kepala

(pertimbangka subdural subdural kepala Neoplasma
n jika ada Cedera kepala Neoplasma Migren
gangguan Hidrosefalus Migren
kesadaran/ Sindrom
defisit Reye
neruologis)

Metabolik Organis Intoleransi Diabetes Diabetes

endokrin acidimedia laktosa mellitus mellitus
Amino Alergi Kehamilan
acidimeia makanan Toksin/obat
Urea cycle Uremia Psikologis/buli
defect mia
Galaktosemia Porfiria
hiperkalsemia intermiten
 5

2.3 Patogenesis
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat
rangsangan pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo
okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju pusat muntah kemudian dimulai
2,4
nausea, retching, dan ekpulsi isi lambung .
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1)
chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC). CTZ
terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar sawar otak.
Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat
terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang korteks serebri dan sistem
limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui
vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga.
Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak akan terdeteksi oleh CTZ.
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan
visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran
cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang
maka kaskade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah2,4.
Proses muntah terjadi dalam 3 tahap yaitu nausea, retching, dan emesis.
Nausea adalah rasa sensasi ingin muntah akibat berbagai stimulus, ditandai dengan
rasa mual, gerakan peristaltik aktif berhenti, tekanan fundus dan korpus menurun,
2,4
sedangkan di pars antrum desenden duodenum tekanan akan meningkat .
Fase retching merupakan fase dimana terjadi inspirasi dalam dengan
gerakan oto nafas spasmodik diikuti dengan kontraksi otot perut dan diafragma,
serta relaksasi sfingter esophagus bawah. Selanjutnya, fase emesis, perubahan
tekanan intratoraks menjadi positif dan sfingter esophagus akan relaksasi sehingga
2,4
isi lambung keluar dari mulut .
2.4 Klasifikasi Muntah
a. Muntah Akut
Muntah akut muncul dengan cepat selama 24 hingga 48 jam dan dapat dikaitkan
dengan gejala dan dehidrasi berat. Penyebab muntah akut termasuk gastroenteritis virus,
keracunan makanan, atau obstruksi usus. Muntah akut dapat sembuh sendiri atau dapat
terjadi secara episodik. Contoh kondisi dengan pola gejala akut, muntah episodik termasuk
malrotasi usus dengan volvulus intermiten, bawaan kesalahan metabolisme (IEMs).
b. Muntah Kronis
Muntah kronis terlihat pada anak-anak yang memiliki gejala selama beberapa hari
hingga minggu. Muntah kronis cenderung volume rendah dan jarang, dan jarang dikaitkan
dengan dehidrasi. Penyebab muntah kronis termasuk penyakit peptic ulcer, penyakit
kantung empedu, esofagitis eosinofilik, gastritis, dan reaksi buruk terhadap makanan yang
dicerna.
c. Muntah Siklik
Muntah siklik ditandai dengan periode simtomatik dengan onset mendadak, serta
periode asimptomatik antara episode. Penting untuk membedakan antara muntah siklik dan
muntah episodik. Meskipun interval antara gejala dapat bervariasi, muntah siklik ditandai
dengan episode stereotip dan sifat berulang. Etiologi yang paling umum dari muntah siklik
adalah sindrom muntah siklik (CVS), varian migrain yang biasanya melibatkan episode
parah muntah berulang dan emesis, menyebabkan anak-anak menjadi lesu dan berjuang
untuk menoleransi cairan oral.
2.4 Evaluasi
Perlu diketahui pada saat anak muntah, apakah muntah tersebut merupakan
suatu keadaan gawat darurat atau tidak, apakah merupakan penyakit atau hanya
 6

fisiologis. Pada saat muntah, anak mengalami penignkatan risiko dari defisit cairan, dan
harus segera dilakukan evaluasi serta pemeriksaan mengenai riwayat muntah, diare ataupun
kekurangan asupan oral (makanan). Tanda-tanda dari kekurangan cairan (dehidrasi) berupa
fontanel anterior tertekan (pada nenonatus), mata cekung, membrane mukosa kering, saliva
kental, turgor kulit menurun, pengisian waktu kapiler lambat. Apabila terdapat tanda-tanda

tersebut, harus segera waspada terhadap kemungkinan anak jatuh kedalam kondisi syok5.
Pemberian antiemetik biasanya tidak direkomendasikan, terutama apabila
penyebab muntah tidak diktahui atau pada pasien dengan suspek obstruksi atau
peningkatan tekanan intrakranial. Pemberian antiemetik hanya berguna pada
pasien dengan gastroenteritis untuk mencegah kehilangan cairan berlebih. Berikut
beberapa kondisi emergensi pada bayi dan anak yang memiliki gejala klinis

berupa muntah berdasarkan usia5.

1. Neonatus
- Malrotasi intestinal
Curigai malrotasi intestinal apabila pada bayi terdapat muntahan
berwarna hijau.
- Hirschprung disease
Curigai Hirschiprung disease apabila pada bayi gagal untuk
mengeluarkan mekonium pada 48 jam pertama, memiliki muntahan
berwarna hijau, daire eksplosif, ataupun distensi abdomen.
- Gangguan metabolik
Curigai gangguan metabolic apabila bayi letargis, hepatomegaly,
dan tidak ada demam. Lakukan pemeriksaan elektrolit, analisa gas darah,
kadar gula darah dan level ammonia.
2. Anak
- Intususepsi
Curigai intususepsi apabila dijumpai kram perut yang intermiten,
letargis, serta feses berdarah.
- Gagal tumbuh
 7

Curigai gagal tumbuh apabila pada anak enteropati, alergi protein

susu, insufisiensi pancreas apabila dijumpai klinis berubah penurunan
berat badan serta diare.
- Keracunan

- Sindroma uremi-hemolitik
Curigai pada anak dengan nyeri abdomen, diare berdarah, serta
ridak disertai dengan demam. Biasanya disertai dengan anemia hemolitik,
trombositopenia serta nefropati.
2.5 Diagnosa
Untuk mengetahui apakah muntah tersebut fisiologis atau patologis,
apakah merupakan tanda-tanda emergensi atau tidak, maka perlu dilakukan
anamnesa lebih lanjut. Muntah juga merupakan gejala dari berbagai macam
penyakit, maka evaluasi diagnosis mutah tergantung pada deferensial diagnosis
yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal
yang lain6.
Setelah anamnesa, dilakukan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik
pemeriksaan abdomen mungkin yang paling bermanfaat. Obstruksi usus harus
dipertimbangkan jika perut tampak buncit atau jika ada adalah suara usus bernada
tinggi (borborygmi) bersama dengan dinding perut yang kencang. Ini akan
membutuhkan darurat evaluasi. Tidak adanya suara usus mungkin menyarankan
ileus. Hati yang membesar mungkin menyarankan proses metabolik.
Parameter pertumbuhan adalah bagian penting dari pemeriksaan fisik.
Penurunan berat badan dapat mengindikasikan etiologi muntah, seperti striktur
usus atau pankreatitis. Sebagian besar penyebab muntah tidak menyebabkan
penurunan berat badan.
Pemeriksaan neurologis yang menyeluruh harus selalu dilakukan ketika
memeriksa anak yang datang dengan muntah. Ini harus mencakup evaluasi untuk
papilledema, ataksia, refleks abnormal, dan kelemahan. Perubahan dalam status
mental, termasuk lesu, mungkin sugestif peningkatan tekanan intrakranial, syok
metabolik, atau overdosis bahan beracun. Perubahan status mental juga dapat
dilihat dalam IEM tetapi biasanya tidak terjadi akut.,7.
 Tanda yang diwaspadai yang harus segera dirujuk untuk evaluasi segera
meliputi hematemesis (terutama dengan episode pertama muntah), hematochezia,
emesis bilateral berulang, dehidrasi klinis, terdapat tanda syok, perubahan
neurologis fokal, distensi abdomen, dan bunyi usus halus yang tidak ada atau
timpani. Selain itu, sangat penting untuk mengevaluasi muntah yang
membangunkan anak dari tidur.(msd manual)
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering
terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai
penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi
makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah sering merupakan
6
gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan neuromotor .
Evaluasi laboratorium pada bayi dan anak dengan muntah berulang atau
berkepanjangan meliputi, darah lengkap, serum elektrolit, BUN, serum creatinin,
urine lengkap, urine kultur, feses lengkap, darah samar, parasite. Adanya indikasi
khusus yang dapat ditangkap dari anamnesa dan pemeriksaan fisik misalnya USG,
CT scan dan MRI kepala, tes fungsi hati, serum amilase, test kehamilan, serum
amonia, organic acid urine, cathecolamine urine, EEG. Endoskopi dan manometri esofagus,
6
lambung, duodenum kadang perlu dilakukan untuk melihat kelainan motorik intestinal .
2.6 Diagnosa banding
Terdapat banyak penyakit yang memiliki manifestasi klinis awal berupa
muntah, mulai dari gangguan ringan seperti gastroenteritis, hingga penyakit yang
mengancam nyawa seperti intususepsi. Pada beberapa keadaan, penyebab utama
muntah tidak telihat seperti keadaan yang gawat darurat, tetapi terdapat
konsekuensi berupa kehilangan cairan, seperti dehidrasi berat atau abnormalitas
7
elektrolit, termasuk hipokloremia atau hipokalemia .
Salah satu cara untuk menentukan diagnose banding, dapat dilihat
berdasarkan kelompok risiko penyakit yang dikelompokkan berdasarkan usia dan
gejala klinis seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Setelah itu, baru dilihat
apakah muntah tersebut merupakan muntah yang akut, kronis ataupun cyclic

vomiting7.
Muntah akut hanya terlihat pada 24-48 jam dan berhubungan dengan gejala
yang buruk serta dehidrasi. Penyebab utama dari muntah akut adalah gastroenteritis
viral, keracunan makanan serta obstruksi usus. Muntah akut dapat sembuh sendiri
atau dapat terjadi berulang secara episodik. Anak-anak dengan muntah kronik terlihat
pada anak dengan gejala klinis penyerta yang berlangsung selama beberapa hari
hhingga minggu. Muntah kronik dapat jarang berhubungan dengan dehidrasi.
Penyebab muntah kronik dapat berupa ulkus peptikum,esophagitis, gastritis serta
reaksi terhadap makanan yang dicerna. Sedangkan muntah siklik dikarakteristikkan
dengan gabungan kedua jenis muntah, dengan onset tiba-tiba, dan bisa juga
7
asimtomatik diantara beberapa episode .

2.7 Tatalaksana
Pengobatan untuk muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang
dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui
penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak
 9

dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang

merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyloric stenosis (HPS),
appendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat.
Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif,
misalnya pada mabuk (motion sickness), nausea dan muntah pasca operasi,
khemoterapi kanker, cyclic vomiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas
gastrointestinal. Apabila pasien sampai menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, maka
kita lakukan pemberian cairan terlebih dahulu. Untuk obat-obatan, dapat diberikan
obat-obatan yang menghilangkan kausa spesifiknya, baru diberikan obat-obatan
antiemetik. Obat-obat yang diberikan dapat berupa :
- Metoklopramid
Metoklopramid bekerja dengan blokade reseptor dopamin di pusat
muntah, sehingga akan mengontrol baik nausea maupun muntah secara
sentral. Namun memiliki efek samping berupa reaksi distonia dan
diskinetik. Pemberian dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari
- Domperidon
Pemberian domperidon lebih aman dibandingkan metoklopramid.
Bekerja memblok reseptor dopamin di otak, ataupun di usu dengan dosis
pemberian 0,2-0,4mg/kgBB/hari per 4-8 jam
- Cissapride
Untuk mencegah refluks dan memperbaiki kondisi dari refluks
esophagus. Pemberian dengan dosis 0,2-0,4 mg/kgBB/hari
- Betanekhol
Bekerja dengan selektif pada muskarinik reseptor, efek kerjanya
cukup panjang.Pada anak-anak dipakai untuk terapi Refluks gastro
esofageal (RGE), dosis 0.6 mg/kg.bb/hari, dibagi 3 dosis, per oral atau
0,15-0,2 mg/kg.bb/hari subkutan
- Antikolinergik
Dapat memberikan perbaikan muntah yang disebabkan oleh karena
faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik.
 10

- Anxiolitik, sedatif
Diazepam (valium) dan derivat yang terkait mempunyai efek
antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik
- Antagonis reseptor 5-HT-3
Reseptor 5-HT-3 berlokasi di neuron aferen vagal. Obat ini
memblok muntah yang berkaitan dengan radiasi atau akibat penggunaan
obat sitotoksik cisplatin dengan melepaskan 5-HT lokal. Namun masih
dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai efek toksik dari pengobatan
ini khususnya pada anak.

2.8 Komplikasi

1. Mallroy-Weiss Syndrome
Herniasi fundus melalui hiatus pada fase retching dan ekspulsi kadang-
kadang dapat menimbulkan robekan-robekan longitudinal pada mukosa. Keadaan
ini ditandai dengan bahan muntahan yang mengandung darah setelah beberapa
siklus retching dan ekspulsi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
endoskopi dan kelainan ini biasanya sembuh tanpa koinplikasi.
2. Aspirasi isi lambung.
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi
ringan berulang- ulang dapat menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas
berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi RGE, walaupun tanpa adanya gejala
muntah yang jelas
3. Gagal tumbuh kembang.
Muntah yang berulang-ulang dan cukup hebat akan menyebabkan
gangguan gizi oleh karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi
cukuplama,maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang
4. Dehidrasi/gangguan elektrolit dan asam-basa.
Muntah-muntah yang hebat dan berulang-ulang akan menyebabkan
hilangnya FT dan CT yang manifest sebagai alkalosis metabolik, yang dapat
menyebabkan terjadinya cardiac arrest.
 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Santosa, D. 2011. Muntah pada anak. Fakultas Kedokteran Universitas

Islam Bandung. Repository UNISBA.Bandung.
2. Kadim, M., Venita. 2014. Muntah dalam: Kapita selekta kedokteran. Ed.
Jakarta: Media Aesculaplus.
3. Shields, M., Lightdale, J. 2018. Vomiting in children. Division of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. University of Massachusetts Medical
School. Worcester. Vol. 39(7) h.344
4. Sudarmo, S. 2010. Penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak. Divisi
Gastroenterologi Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga.
5. Arthur C, Guyton, John E. Hall, 1997. Fisiologi Gangguan
Gastrointestinal. Dalam: Irawati, Setiawan ed. Fisiologi Kedokteran.
Jakarta: EGC.
6. Pramita W, Suraatmaja. 2005. Refluks gastroesofageal dalam kapita
selekta gastroenterologi anak.Jakarta: Sagung Seto; h.229–41.
7. Fortunato, J.E. 2018. Evalutation of nausea and vomiting in children. BMJ
Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1198?
q=Evaluation%20of%20nausea%20and%20vomiting%20in%20c
hildren&c=suggested. Diakses pada: 3 Januari 2019
8. Dodge JA. 2011.Vomiting and regurgitation. Pediatric gastrointestinal
Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. Ed by Durie,
Hamilton, Walker smith, Watkins. Black and Decker Inc.
9. American Academy of Pediatrics. 2017. Treating Vomiting. American
academy of pediatric. America.
10. Katie A. The vomiting child what to do and when to consult. Australian
family physician. 2015.Vol 36:9:684-87
11. Consolini D. 2018. Nausea and Vomiting in Infants and children. MSD
Manuals Professional Version. Available at:
https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/symptoms-in-
infants-and-children/nausea-and-vomiting-in-infants-and-children
[Diakses pada: 3 Januari 2019]