STATUS UJIAN

Disusun oleh :

Putri

11020xxxxx

Penguji :

Dr. xxxxx, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT ISLAM JIWA KLENDER

2019
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 15 Mei 1973
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jl. C. RT 008/011 Cipinang Timur, Jakarta Timur
Tanggal Masuk RS : 27 November 2018
Tanggal Wawancara : 27 Maret 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dengan pihak keluarga yaitu kakak ipar pasien di ruang perawatan RS Islam
Jiwa Klender pada hari Rabu, 27 Maret 2019.

A. Keluhan utama
Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender karena sering marah-marah sejak 3 minggu SMRS.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh kakak iparnya dengan keluhan
sering marah-marah sejak 3 minggu SMRS. Keluhan ini diawali dengan perasaan
curiga dan gelisah yang dialami oleh pasien karena ia berpikir bahwa salah seorang dari
anggota keluarganya akan menjual rumah milik ayahnya, oleh sebab itu pasien selalu
terbawa emosi bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya. Terkadang jika anggota
keluarganya berusaha menjelaskan bahwa apa yang dipikirkan oleh pasien itu tidak
benar, maka pasien tidak segan untuk memukul mereka. Selain memukul anggota
keluarganya pasien diketahui suka memukul barang-barang yang ada di rumahnya.
Sejak 2 minggu SMRS, kegelisahan yang dirasakan pasien dirasakan semakin
parah, pasien sering mondar-mandir di dalam rumahnya tanpa memiliki tujuan yang
jelas. Selain gelisah, pasien sering mengalami susah tidur dan sulit makan. Anggota
keluarga pasien sering mendapati pasien berbicara sendiri, saat ditanya sedang
berbicara pada siapa pasien menjawab bahwa dia berbicara dengan ayahnyaa yang
sudah meninggal. Keluhan-keluhan ini mulai dialami oleh pasien sejak pasien tidak
mau meminum obatnya sejak 3 bulan SMRS.
Selama dirawat di RS Islam Jiwa Klender, saat dilakukan anamnesis pada
pasien, pasien didapati kurang kooperatif, Pasien sering kali tidak menjawab
pertanyaan yang diajukan, Pasien lebih sering melamun dan menyendiri. Akan tetapi
pasien menjadi lebih tenang, tidak marah-marah seperti sebelum masuk ke RSJ. Pasien
didapati masih suka berbicara sendiri, saat ditanya sedang berbicara dengan siapa,
pasien mengatakan bahwa dia sedang berbicara dengan ayahnya yang sudah meninggal,
dan saat ditanya apa yang sedang mereka bicarakan, pasien mengatakan bahwa
ayahnnya yang sudah meninggal itu mengatakan bahwa saudara-saudaranya yang lain
ingin menjual rumah milik ayah pasien dan mengambil uang hasil penjualan rumah
tersebut. Saat ditanya sebab mengapa dirinya dibawa ke RS Islam Jiwa Klender, pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak tahu penyebab dirinya dibawa.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Psikiatrik

Pada tahun 2000 tepatnya bulan Juli, pasien pertama kali mengalami perubahan
tingkah laku, pada saat itu pasien mulai sering marah namun terbatas hanya pada
keluarga saja. Pasien juga sering memeriksakan dirinya ke Rumah Sakit karena
berbagai keluhan dimana saat dilakukan medical check up semua hasil pemeriksaan
normal. Namun pasien tetap merasa dirinya sakit, hingga hampir setiap minggu pasien
pergi ke Rumah Sakit untuk memeriksakan keadaannya. Perubahan tingkah laku dan
keluhan-keluhan yang ada pada pasien diduga oleh keluarganya diakibatkan karena
pasien merasa terpukul akibat ayah pasien meninggal beberapa bulan sebelumnya.
Dikarenakan faktor penyebab sakit dan marahnya pasien tidak jelas maka keluarga
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke poliklinik psikiatri yang ada di RS Islam
Jiwa Klender untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan. Pasien menjalani berobat
jalan selama hampir 18 tahun. Namun saat ditanyakan pada keluarga pasien tepatnya
kakak ipar pasien, tidak mengetahui secara pasti gangguan yang pasien alami.

Pada tahun 2018 bulan Agustus pasien terakhir mengunjungi poli psikiatri yang
berada di RS Islam Jiwa Klender dikarenakan pasien tidak mau berobat akibat bosan
meminum obat dan kurangnya pengawasan pihak keluarga. Pada bulan Oktober, kakak
ipar pasien mengatakan pasien dalam keadaan yang masih baik. pasien bisa menjaga
emosinya dan dapat menuruti nasihat-nasihat dari keluarganya.

Pada bulan November tahun 2018 pasien mulai menunjukan perubahan tingkah
laku, pasien mulai mudah marah kembali tanpa sebab yang jelas dan bertingkah laku
aneh seperti berbicara sendiri. Keluhan ini dirasakan semakin memberat dari hari ke
hari dan sudah meresahkan dan membahayakan hingga akhirnya keluarga pasien
memutuskan untuk membawa kembali pasien ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender pada
27 November 2018 untuk dilakukan pemeriksaan dan dirawat.

b. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki riwayat
kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan
perawatan rumah sakit. Riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi, dan penyakit
neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi
disangkal.
 c. Penggunaan NAPZA

Pasien sudah berhenti merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman-minuman

beralkohol, dan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.

D. Riwayat Pramorbid
1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara, pasien merupakan anak yang
diinginkan, lahir spontan dengan usia kehamilan 9 bulan. Tidak ada masalah selama
prenatal maupun perinatal. selama masa kehamilan ibu pasien tidak memiliki
gangguan apapun.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tua pasien. Menurut kakak ipar pasien yang
mendapatkan informasi dari suaminya, pasien tidak pernah mengalami kejang dan
pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya.

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Saat bersekolah pasien punya teman dan
mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar. Pasien tinggal serumah
dengan ibu dan saudara-saudara sekandungnya.

4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)

Pendidikan terakhir pasien SMA, pasien lulus tepat waktu. Saat memasuki masa
remaja pasien dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannya dan dapat
beradaptasi dengan baik dengan lingkungannya.

5. Masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
 Sejak tamat SMA, tepatnya tahun 1991 pasien melanjutkan pendidikan ke
sebuah universitas swasta, namun setelah setahun menjalani pendidikan, pasien
memutuskan untuk berhenti dan bekerja pada sebuah perusahaan swasta, pasien
bekerja di bagian sales and promotion, dan kesehariannya pasien menawarkan
dan menjual barang-barang elektronik ke berbagai toko.

b) Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah dan belum mempunyai keturunan.

c) Riwayat agama/kehidupan beragama

Pasien lahir di keluarga yang beragama Islam dan pasien beragama Islam sejak
kecil sampai dengan sekarang. pasien tidak pernah masuk suatu kelompok
aliran tertentu. Berdasarkan informasi dari keluarga pasien, pasien termasuk
orang yang taat dalam beribadah.

d) Riwayat aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik namun dalam 3 minggu terakhir pasien
menjadi sering marah-marah dan memukul keluarga serta tetangganya.

e) Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah dihukum karena perbuatan pasien yang melanggar hukum.

E. Riwayat psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki
ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.

F. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara. Pasien dilahirkan dalam

keluarga sederhana. Ayah pasien bekerja sebagai Pegawai Negeri dan ibu pasien
bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami
gejala serupa dengan pasien. berdasarkan informasi dari kakak ipar pasien, Pada tahun
 2000, saat usia pasien 27 tahun ayah pasien meninggal dunia karena penyakit
komplikasi. Sejak saat itu pasien tinggal bersama ibu dan saudara kandungnya.

Genogram :

ny. S Tn. P ny. X Tn. Y Tn. AS, 45

tahun

Keterangan :

laki-laki perempuan

meninggal tinggal serumah

pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki 45 tahun, tampak sesuai usia. Saat dilakukan wawancara, pasien
mengenakan baju warna putih dan celana panjang serta memakai alas kaki.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Saat diwawancarai pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan melakukan
kontak mata. saat diamati di bangsal pasien tidak tampak gelisah atau kesal. Pasien
tenang dan melakukan aktivitas seperti makan, minum, dan tidur di ranjang yang
disediakan untuk pasien.

c. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kurang kooperatif dan terkadang tidak mau menjawab pertanyaan
pemeriksa.

B. Pembicaraan
a. Volume : Pelan
b. irama : teratur
c. Intonasi : jelas
d. Kualitas : Tidak baik
e. Kuantitas : Sedikit

C. Mood dan afek

a. Mood : Apati
b. Afek : Sempit
c. Keserasian :Tidak serasi

D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada (Pasien terkadang mendengar suara-suara yang
mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang ingin menjual rumah milik
ayahnya dan mengambil semua uang hasil penjualan rumah tersebut)
  Visual : Ada (Pasien melihat ayahnya yang sudah meninggal dunia)
 Penciuman : tidak ada
 Pengecapan : tidak ada
 Taktil : tidak ada
 Somatik : tidak ada
Ilusi : tidak ada
b. Depersonalisasi : tidak ada
c. Derealisasi : tidak ada

E. Pikiran
a. Proses pikir
 Produktivitas : miskin ide
 Kontinuitas : inkoheren
b. Isi pikir
- Preokupasi : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Kompulsi : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : tidak ada
 Waham sistematik : tidak ada
 Waham nihilistik : tidak ada
 Waham somatik : tidak ada
 Waham kebesaran : tidak ada

Waham kejaran : tidak ada

Waham rujukan : tidak ada
 Waham cemburu : tidak ada
 Thought control : tidak ada
 Thought insertion : tidak ada
 Thought broadcasting : tidak ada
 Thought withdrawal : tidak ada
F. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran
GCS : E4V5M6
Pasien kompos mentis
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
o Waktu : buruk, pasien tidak dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun
saat dilakukan wawancara.
o Tempat : baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.
o Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

b. Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang baru saja
pemeriksa sebutkan.
o Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi.
o Sedang : Baik, pasien dapat mengingat kapan terakhir kali anggota
keluarga mengunjunginya.
o Panjang : Baik, pasien dapat mengingat nama ayah, ibu, dan saudara
kandungnya.

3. Konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi buruk, saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa pasien tidak
dapat menjawab dengan benar (97, 86, 79, 72, 65). Perhatian buruk, pasien tidak
dapat mengeja kata W-A-H-Y-U dan tidak dapat mengeja dari belakang U-Y-H-A-
W.

4. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan membaca dan menulis buruk, pasien tidak dapat menulis satu kalimat
dan tidak dapat membaca tulisan yang terdapat pada sebuah majalah dan yang
ditulis oleh pemeriksa.
 5. Kemampuan visuospasial
Buruk, pasien tidak dapat menggambar jam dan pasien dapat menggambar segi lima
berhimpit

6. Pikiran abstrak
Buruk, pasien tidak dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel

7. Kemampuan informasi dan intelegensi

Buruk, pasien tidak mengetahui presiden Indonesia sekarang.

G. Pengendalian impuls
pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya nilai
o Daya nilai sosial : buruk (pasien tidak mampu bersosialisasi dan mengenal teman-
teman di ruang perawatan).
o Uji daya nilai : buruk (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di jalan,
pasien akan membawa dompet tersebut ke petugas keamanan
terdekat).

I. Reality Testing Ability (RTA)

Terganggu (karena pasien memiliki gejala halusinasi auditorik)

J. Tilikan
Derajat I (Pasien tidak merasa dan menyangkal dirinya sakit).

K. Taraf dapat dipercaya

Kurang dapat dipercaya (Apa yang pasien katakan kurang dapat dipercaya karena
kurang sesuai dengan wawancara yang pemeriksa lakukan terhadap kakak ipar pasien).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status internis
  Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 76 x/menit regular
 Respirasi : 16 x/menit
 Suhu : 36,00C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test < 2 detik.

2. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan wawancara dan pemeriksaan status mental terhadap pasien Tn.
A. S laki-laki berusia 45 tahun, tinggal di Cipinang Timur, Jakarta Timur. Beragama
 Islam, pendidikan terakhir SMA, sekarang tidak bekerja. Belum menikah dan tidak
mempunyai keturunan..

Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh kakak iparnya dengan keluhan
sering marah-marah sejak 3 minggu SMRS. Keluhan ini diawali dengan perasaan
curiga dan gelisah yang dialami oleh pasien karena ia berpikir bahwa salah seorang dari
anggota keluarganya akan menjual rumah milik ayahnya, oleh sebab itu pasien selalu
terbawa emosi bila diajak berbicara oleh anggota keluarganya. Terkadang jika anggota
keluarganya berusaha menjelaskan bahwa apa yang dipikirkan oleh pasien itu tidak
benar, maka pasien tidak segan untuk memukul mereka. Selain memukul anggota
keluarganya pasien diketahui suka memukul barang-barang yang ada di rumahnya.
Sejak 2 minggu SMRS, kegelisahan yang dirasakan pasien dirasakan semakin
parah, pasien sering mondar-mandir di dalam rumahnya tanpa memiliki tujuan yang
jelas. Selain gelisah, pasien sering mengalami susah tidur dan sulit makan. Anggota
keluarga pasien sering mendapati pasien berbicara sendiri, saat ditanya sedang
berbicara pada siapa pasien menjawab bahwa dia berbicara dengan ayahnya yang sudah
meninggal. Keluhan-keluhan ini mulai dialami oleh pasien sejak pasien tidak mau
meminum obatnya sejak 3 bulan SMRS.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood apati, afek sempit, terdapat
gangguan presepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, proses pikir miskin ide dan
inkoheren, isi pikir tidak terdapat preokupasi, obsesi, kompulsi, fobia, maupun waham.
RTA terganggu. Sensorium kognisi dan daya nilai buruk, pengendalian impuls baik.
Tilikan derajat I. Taraf kurang dapat dipercaya.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat genetik pada keluarga pasien

2. Psikologik

Mood apati, afek sempit, terdapat gangguan presepsi berupa halusinasi auditorik
dan visual, proses pikir miskin ide dan inkoheren, isi pikir tidak terdapat preokupasi,
obsesi, kompulsi, fobia, maupun waham. RTA terganggu. Sensorium kognisi dan daya
nilai buruk, pengendalian impuls baik. Tilikan derajat I. Taraf kurang dapat dipercaya.
 3. Lingkungan dan faktor sosial
 Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 27 tahun akibat penyakit komplikasi
 Pasien saat ini tinggal bersama ibu dan saudara kandungnya.
 kepatuhan minum obat pasien yang kurang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
 Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3)
 Aksis III : Tidak Ada
 Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Masalah Kepatuhan Minum Obat
 Aksis V : GAF saat masuk : 20-11
GAF satu tahun terakhir: 40-31

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 Skizoafektif tipe depresif.
 Gangguan bipolar, episode kini depresi dengan gejala psikotik

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

a. Farmakoterapi
Injeksi haloperidol IM 5mg saat gaduh gelisah
Oral :
 Risperidon 2x3 mg / hari
 Clozapin 1x25 mg / hari
 Trihexyphenidyl 2x2 mg/hari

 Non-farmakoterapi
a. Psikoterapi suportif

 Memberikan perawatan fisik yang baik, misalnya nutrisi yang seimbang.

  Pertahankan pasien berada dalam lingkungan yang sudah dikenalnya dengan
baik, jika memungkinkan. Usahakan pasien dikelilingi oleh teman-teman
lamanya dan benda-benda yang biasa ada didekatnya. Tingkatkan daya
pengertian dan partisipasi anggota keluarga.
 Pertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi yang sering
(mengingatkan nama hari, jam, dan sebagainya.). diskusikan berita aktual
bersama pasien. Penggunaan kalender, radio, televisi untuk memperoleh
informasi. Aktivitas harian dibuat terstruktur dan terencana.
 Bantu pertahankan kepercayaan diri pasien. Rawat mereka sebagai orang
dewasa (jangan perlakukan sebagai anak kecil). Bersikaplah menerima dan
menghargai pasien.

X. PROGNOSIS

Quo ada vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ada sanationam : dubia ad malam