HOJA DE DATOS PERSONALES

I. DATOS PERSONALES

 Apellidos y nombres : _________________________________________________________

 Fecha de nacimiento : _________________________________________________________
 Lugar de nacimiento : _________________________________________________________
 Edad : _________________________________________________________
 Colegio de procedencia : _________________________________________________________
 Grado : _________________________________________________________
 Dirección : _________________________________________________________
 Teléfono : _________________________________________________________
 Tiempo de residencia : _________________________________________________________
 Religión : _________________________________________________________
 Lugar que ocupa entre hermanos : _________________________________________________________
 Informante : _________________________________________________________
 Fecha de Hoy : _________________________________________________________

II. DATOS FAMILIARES.

PADRE
Nombres y Apellidos:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________________
Lugar de procedencia:________________________________________
Profesión:__________________________________________________
Forma de trabajo: Emp. Privada ( ) Emp. Pública ( ) Independ. ( ) Otros ( ).
Centro o lugar de trabajo:____________________________________________________________________
Cargo que desempeña:______________________________________ Tiempo: ________________________
Dirección del centro donde labora:_____________________________________________________________
Teléfono:____________________________ Religión que profesa:___________________________________

MADRE
Nombres y Apellidos:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________________
Lugar de procedencia:________________________________________
Profesión:__________________________________________________
Forma de trabajo: Emp. Privada ( ) Emp. Pública ( ) Independ. ( ) Otros ( ).
Centro o lugar de trabajo:____________________________________________________________________
Cargo que desempeña:______________________________________ Tiempo: ________________________
Dirección del centro donde labora:_____________________________________________________________
Teléfono:____________________________ Religión que profesa:___________________________________

Personas que viven en la casa, sean hermanos u otros familiares.

Nombre Parentesco Edad Estado civil Ocupación

 Estado civil de los padres
Casados ( ) Convivientes ( ) Divorciados ( ) Separados ( ) Viudo ( ) Otros: _______
¿Hace que tiempo? ________________
¿Actualmente tiene una nueva pareja? Padre ( ) Madre ( )
Pareja del Padre: Nombre _______________________________ Edad _________ Ocupación _____________________
Pareja de la Madre: Nombre _____________________________ Edad _________ Ocupación _____________________

Quien cuida al menor __________________________ Nombre: _______________________________ Edad: _______

Tiempo que permanece con el menor _________________________________________________________________

Alguna enfermedad de importancia padecida por el padre: __________________________________________________

Alguna enfermedad de importancia padecida por la madre: __________________________________________________
Como califica la relación del padre- hijo(a)____________________________________________ ___________________
Como califica la relación de la madre- hijo(a) ____________________________________________ _________________
Como califica la relación entre los hermanos _____________________________________________________________

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO

III. ANTECEDENTES DEL NIÑO

PRENATAL
Tipo de embarazo Normal ( ) Dificultades ( ) ______________________________________ ¿Fue un embarazo
programado? Si ( ) NO ( ) Fue deseado Si ( ) NO ( )
¿Cambio durante el embarazo el grado de aceptación? Madre Si ( ) NO ( ) Padre Si ( ) NO ( )
______________________________________________________________________________________________
Sexo deseado por la Madre varón ( ) mujer ( ) sano ( ) Padre varón ( ) mujer ( ) sano ( ) _________________
¿Intento interrumpirlo de alguna manera? Si ( ) NO ( ) ______________________________________________
Malestares o enfermedades durante el embarazo Si ( ) NO ( ) ________________________________________
Su estado emocional durante la gestación _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su relación de pareja en este periodo? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Consumió algún medicamento? Si ( ) NO ( ) ____________________________________________________
¿Cuánto tiempo duro el embarazo?_____________________ Tipo de parto Normal ( ) Cesárea ( ) ______________
¿Le aplicaron fórceps u otro instrumento para poder sacar al bebe? ________________________________________

PARTO
¿Lloró inmediatamente al nacer? Si ( ) NO ( ) Peso _____________ Talla _____________
¿Necesito incubadora? Si ( ) NO ( ) ¿Cuánto tiempo? _____________________________ ¿Por qué?
______________________________________________________________________________________________
¿Presentaba alguna anormalidad? Si ( ) NO ( ) __________________________________________________

POST NATAL
Dificultades después del parto Si ( ) NO ( )
Lactancia Materna Si ( ) NO ( ) ¿Cuánto Tiempo Exclusiva? ____________________________________
¿Tuvo dificultades? _______________________________________________________________________________
Biberón Si ( ) NO ( ) ¿Hasta qué edad? _______________________________________
¿Cómo fue el destete? Brusco ( ) Progresivo ( ) Voluntario ( )
 SALUD FISICA

Constantemente se enferma: Si ( ) No ( ) Su estado de salud: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Es alérgico: Si ( ) No ( ) Explique: _____________________________________________________________
Enfermedades o accidentes que haya sufrido __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Sufre de alguna enfermedad crónica ________________________ Hace que tiempo __________________________
¿Toma algún medicamento? Si ( ) NO ( ) ¿Cuál? __________________________________________________
¿Cuántas horas duerme? _________________ ¿Duerme bien?Si ( ) NO ( ) (Pesadillas) _________________
¿Duerme solo? _________________________ ¿Le cuesta dormirse o levantarse? ____________________________

DESARROLLO NEUROMUSCULAR
¿A qué edad el niño pudo sostener la cabeza solo? ___________Sentarse _________ Mantenerse parado _________
Gatear ______________ Caminar ______________Dificultades al caminar, Si ( ) NO ( ) Tendencia a caerse
mucho (pie plano) _________________________________________ ______________________________________

DESARROLLO LENGUAJE Y VISION

Presento dificultades para pronunciar palabras Si ( ) NO ( ) ¿Cuáles y a qué edad? ______________________
_______________________________________________________________________________________________
¿A qué edad dijo sus primeras palabras? ___________________ ¿Cuáles fueron? ____________________________
Tuvo defectos en el lenguaje (especificar edad) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo habla ahora? Bien ( ) No se le entiende ( ) Tartamudea ( ) Algunos sonidos aun no los pronuncia bien ( )
¿Qué sonidos o palabras no pronuncia bien?___________________________________________________________
Tuvo dificultades en su visión (especificar edad) __________________________________________________________
___________________________________________Usa lentes Si ( ) NO ( ) ______________________________

DESARROLLO APRENDIZAJE
Necesita ayuda constante de un adulto Si ( ) NO ( ) Olvida con frecuencia la información recibida Si ( ) NO ( )
Comprende y explica lo que le sucede Si ( ) NO ( ) Atiende y hace bien una orden que se le da Si ( ) NO ( )
Se presentó algunos problemas relacionados con el aprendizaje Si ( ) NO ( ) ______________________________
La mano que usa preferentemente para alcanzar las cosas Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambas para comer y escribir ( )
Explique: _______________________________________________________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES
¿Quién le enseño a controlar? Madre ( ) Padre ( ) Abuela materna ( ) Abuelo materno ( )
Abuela paterna ( ) Abuelo paterno( ) Otros ( ) ________________________________________________________
¿Cuándo comenzó el aprendizaje? __________________________________________________________________
¿Reacción de la madre frente a los logros? ____________________________________________________________
¿Reacción de la madre frente a los fracasos? __________________________________________________________

IV. SITUACIÓN ACADÉMICA

¿A qué edad inicio la escolaridad? ______________Dificultades en la lectura Si ( ) NO ( )

Dificultades en la escritura Si ( ) NO ( ) Dificultades en la ortografía Si ( ) NO ( )
Dificultades en la caligrafía Si ( ) NO ( ) Dificultades en matemática Si ( ) NO ( )
Cursos que rinde más_______________________________________________________________________________
Cursos que rinde menos_____________________________________________________________________________
Repitió un año escolar Si ( ) NO ( ) Año: ______________________________________________________________
Cambios de escuela Si ( ) NO ( )
 ESCUELA MOTIVOS
1. ___________________________________ _____________________________________
2. ___________________________________ _____________________________________
3. ___________________________________ _____________________________________

¿Cómo considera el rendimiento académico de su hijo? ____________________________________________________

¿Qué cursos prefiere? _______________________________________________________________________________
¿Por qué? ________________________________________________________________________________________
¿Qué cursos no le gusta? ___________________________________________________________________________
¿Por qué? ________________________________________________________________________________________

V. SITUACIÓN CONDUCTUAL: Solo marcar las características que describen al niño(a)

Sociable ( ) obediente ( ) Dominante ( ) Ordenado ( ) Tranquilo ( ) Audaz ( ) Desorganizado ( )

Le gusta el colegio ( ) Cariñoso ( ) Poco Constante ( ) Tímido ( ) Coge las cosas de otros ( )
Destructor ( ) Llora mucho ( ) Agresivo ( ) Decidido ( ) Impulsivo ( ) Celosos ( ) Solitario ( ) No
se relaciona ( ) Retraído ( ) Miedoso ( ) Se muerde las uñas ( ) Nervioso ( )
Sigue ordenes Si ( ) NO ( ) Respeta las cosas ajenas Si ( ) NO ( )
Se para constantemente de su silla ( ) Teme a la oscuridad ( )

¿Actualmente practica algún deporte? Si ( ) NO ( ) ¿Cuál? ___________________________________________

¿Con que frecuencia?_______________________________________________________________________________
¿Realiza actividades que involucren relacionarse con otros niños? Si ( ) NO ( )
¿Cuáles? _________________________________________________________________________________________
Se acerca más a los adultos y no tanto a los niños ( ) Es sensible al reproche ( ) Casi siempre esta solo ( )
Se comporta como un niño más infantil ( )
¿Qué actividades realizan en sus momentos libres? _______________________________________________________
¿Quién ejerce la disciplina en el hogar? Madre ( ) Padre ( ) Ambos ( )
Motivo por el cual es castigado _______________________________________________________________________
¿Qué medida correctiva se ejerce para corregir al niño? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Reacción del niño ante sus fracasos Llora ( ) Grita ( ) Reniega ( ) Arroja las cosas al piso ( ) ___________________
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VI. ANTECEDENTES MEDICOS

Tiene algún familiar que ha sido diagnosticado con Diabetes ( ) Depresión ( ) TDAH ( ) Esquizofrenia ( )
Otros______________________________________________
Quien:

OTRAS CONSIDERACIONES
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MADRE DE FAMILIA PADRE DE FAMILIA
DNI: DNI: