CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS I

APUNTES PRIMER PARCIAL

CLINICA (del griego kliní, 'cama, lecho') sigue los pasos de la semiología, ciencia y
arte de la medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una
situación patológica (enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la integración
e interpretación de los síntomas y otros datos aportados por la anamnesis durante
la entrevista clínica con el paciente, los signos de la exploración física y la ayuda
de exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas de imagen. Con el
diagnóstico de una enfermedad se pauta un tratamiento.
Tradicionalmente la clínica es el diagnóstico realizado al pie de la cama del enfermo a
través del relato de su sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física.
El clínico es aquel médico que diagnostica y trata a sus pacientes

BERCHERIE (1986)
Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la
acumulación de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este
punto, el desarrollo de la práctica y de la teoría psicoanalítica constituye, sin duda, el
comienzo de una nueva era.

Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto número de

puntos de orden general. Y primero, un pequeño problema que sólo aparenta ser un
problema terminológico: ya se me reprochó el reservar el término de clínica a la
psiquiatría clásica ; ¿no hay igualmente al menos una clínica psicoanalítica? En realidad
es perfectamente posible practicar, en el interior del método específico que funda la
actitud psicoanalítica, una observación objetivante, incluso volver a relacionar los
resultados así obtenidos con materiales surgidos de un método de observación más
basto, similar a la clínica clásica. Se trata también aquí de la fuente de todos los
conocimientos transmisibles en psicoanálisis, así como de todas las tentativas de
sistematización que salpican su evolución. Pero esos estudios de casos, esas "viñetas"
clínicas caras a los anglosajones, no surgen directamente de un método de
observación: la simple necesidad previa del análisis personal basta para señalar que la
observación está allí encuadrada por otra cosa más compleja que genera los hechos
psicoanalíticos antes de que sea posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza
exacta de ese "algo", digamos que la concepción que de él se tiene determina en gran
medida la opción doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el
mundo analítico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la cura. En la
clínica todo ocurre de modo muy diferente: la observación, más o menos compleja en
la modalidad de su mirada según las etapas y las escuelas, la define enteramente. Lo
que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones, sociales e
institucionales por ejemplo, está lejos sin duda de no tener segundas intenciones,
permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro
procedimiento. Veremos con qué rigor los grandes maestros de la clínica, y Pinel
inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clínica y,
al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a través de la
cual mira el mundo de la psicopatología. Se puede entonces hablar de clínica
psicoanalítica con la condición de no olvidar que, en esta expresión compuesta, el
adjetivo es más importante que el sustantivo y que los dos términos son inseparables

FREUD: PSICOANALISIS Y PSIQUIATRIA (1916-1917)

Los médicos se comprometen muy poco con los neuróticos, oyen con tan poca
atención lo que tienen para decirles que se han prohibido la posibilidad de extraer algo
valioso de sus comunicaciones y de allí hacer observaciones en profundidad.

Freud pretende en este texto mostrar la concepción psicoanalítica de los fenómenos

neuróticos, para ello cuenta una acción sintomática que realizan sus pacientes. Afirma
que puso una doble puerta entre su consultorio y la sala de espera debido a que hay
personas que cuando pasan de la sala al consultorio no cierran la puerta y hasta
suelen dejar las dos puertas abiertas, pero este descuido solo sucede cuando el
paciente está solo en la sala de espera dejando tras de si ‘’una habitación desierta´´,
nunca cuando otras personas extrañas esperaron tras de el. En este último caso
comprende que no es su intención ser espiado con las orejas y jamás omite cerrar las
puertas.
Este descuido no carece de sentido, sino que ilustra la relación del recién llegado con
el médico. El paciente pertenece al gran número de los que claman por una autoridad
mundana, de los que quieren ser deslumbrados, intimidados. Quizás anteriormente
pregunto por teléfono a qué hora podía ir esperando encontrarse con un gran gentío y
solo estaba el, en una sala desierta y eso lo perturba. Entendiendo con esto una forma
de pagarle al médico el hecho de que no hay nadie más esperando y seguramente
nadie vendrá en ese tiempo.
En esta pequeña acción sintomática se encuentra que no es algo contingente, sino que
posee un motivo, un sentido y un propósito, que pertenece a una trabazón anímica
pesquisable y que anoticia de un proceso anímico más importante. Sin embargo,
ninguno de los pacientes, si se los consulta, diría que con esa acción quisieran
manifestar su menosprecio.

Expone la historia de un joven que lleva a su suegra a análisis que estaba amargada en
la vida supuestamente debido a una idea disparatada. Era una dama de unos 53 años,
bien conservada. Vivía en el campo, en feliz matrimonio, un esposo dedicado. 30 años
de amor, dos hijos. Hace un año le llego una carta anónima diciendo que su marido le
era infiel. Lo sucedido fue que una de sus mucamas con quien charlaba
frecuentemente le cuenta sobre otra joven a quien despreciaba y se debía a que la
otra había progresado más en la vida. Un día comentaban sobre un señor casado que
mantenía relaciones y esta señora expresa que sería lo peor enterarse que su esposo le
era infiel, al día siguiente recibe esa carta. Si bien su esposo hizo todo lo posible por
negarlo, esta mujer nunca lo olvido.

Ante esta situación un médico psiquiatra lo tomaría como algo contingente sin interés
psicológico y sin darle más importancia. Sin embargo, esta señora padece un delirio de
celos. Un psiquiatra diría que esta afección es resultado de una trasmisión hereditaria
buscando en su familia otros casos similares. Sin embargo, podríamos decir que el
médico no conoce otra explicación que dar, se conforma con un diagnóstico y una
práctica posterior. ¿Puede el psicoanálisis desempeñarse mejor? SI.
En primer término fue la propia paciente quien provoco esta carta contándole eso a la
mucama, queriendo significar que la idea delirante ya estaba presente antes, en solo
dos sesiones se puede precisar que algo más pasaba. Había dentro de ella un intenso
enamoramiento de un joven, su yerno, el mismo que la llevo a análisis. De este
enamoramiento ella no sabía nada o quizás poco enmascarándose como un afecto
inocente permaneciendo ICC pero pujando y algo tenía que hacer con esto y el alivio
provino de un mecanismo de desplazamiento que con tanta frecuencia forma parte de
la génesis de los celos delirantes. Es decir, si ella una señora grande se había
enamorado de un joven y su marido también mantenía relaciones con una muchacha
su conciencia moral se descargaba del peso de la infidelidad. La fantasía de la
infidelidad del marido fue un paño frio sobre su llaga ardiente.

En un análisis del caso e interpretándolo se diría, en primer lugar, que la idea delirante
ha dejado de ser algo disparatado para poseer pleno sentido y en segundo lugar, como
idea delirante y de origen inconsciente es dependiente de la lógica y la realidad. Es a su
vez algo deseado, buscado, una suerte de consuelo. Seguramente será que este
marido ya adulto no satisfacía sus necesidades sexuales y veía en el joven yerno un
potencial erótico.

Finamente, esto fue para comparar la psiquiatría con el psicoanálisis, diciendo que al
reducir este caso a la herencia se ahorra el hecho de indagar las ideas delirantes. Pero
¿hay una contradicción entre ambas? ¿no es más bien un completamiento? ¿No se
pueden conjugar ambos factores, la herencia y la vivencia? Son los psiquiatras los que
se resisten al psicoanálisis, no la psiquiatría. El psicoanálisis es a la psiquiatría lo que es
la histología a la anatomía, ambas se complementan.
Sin embargo, el PSA puede comprender lo ocurrido en el enfermo pero no influir sobre
las ideas delirantes para aplacarlas haciendo tomar cc a la persona.
 PSICOANALISIS Y MEDICINA
Lacan intenta hablar en esta conferencia que dicta en el Colegio de Medicina, en 1966,
sobre el lugar del psicoanálisis en la medicina. Nos dice que actualmente este lugar es
marginal debido a la posición de la medicina respecto al psicoanálisis al que admite
como una ayuda externa comparable a la de psicólogos y otros asistentes terapéuticos.
Es extra-territorial debido a los psicoanalistas quienes tendrán sus razones para que así
sea.
Lacan pretende hablar de considerar el punto de vista del médico y del rapidísimo
cambio que se está produciendo en lo que llamaría ‘’la función del médico y en su
personaje´´.

Durante el periodo de la historia anterior esta función del médico, su personaje ha

permanecido con gran constancia hasta una época reciente. Al considerar la historia de
la medicina, el gran médico, el medico tipo era un hombre de prestigio y autoridad,
Balint decía que el medico al recetar se recetaba a si mismo. Y Galeno afirmaba que el
medico era también una especie de filosofo.

La medicina entro en su fase científica en tanto surgió un mundo que, en lo sucesivo,

exige los condicionamientos necesarios en la vida de todos en la medida que la
presencia de la ciencia influye a todos en sus efectos. Las funciones del organismo
humano siempre fueron una puesta a prueba según el contexto social. Al médico se le
ofrecerán en el laboratorio toda clase de elementos y créditos sin límites que empleara
para reducir esas funciones a montajes equivalentes a aquellos de esas otras
organizaciones, es decir, que tengan estatuto de subsistencia científica.
En la medida en que las exigencias sociales están condicionadas por la aparición de un
hombre que sirve a las condiciones de un mundo científico, dotado de nuevos poderes
de investigación y de búsqueda, el medico se encuentra enfrentado con problemas
nuevos. Quiero decir que el medico ya no tiene nada de privilegiado en la jerarquía de
ese equipo de científicos diversamente especializados en las diferentes ramas
científicas. La colaboración medica será considerada bienvenida para programar las
operaciones necesarias para mantener el funcionamiento de tal o cual aparato del
organismo humano en condiciones determinadas pero después de todo ¿Qué tiene
que ver esto con la posición tradicional del médico?
El medico es requerido en la función de científico fisiologista y a su vez recibe el
llamado del mundo científico que vuelca en sus manos un número infinito de lo que
puede producir como agentes terapéuticos nuevos, elementos químicos o biológicos y
le pide al médico que los ponga a prueba, como si fuese un distribuidor. ¿Dónde esta el
límite en que el médico debe actuar y a que debe responder? A algo que se llama LA
DEMANDA.
Es en la medida en que el registro de la relación medica con la salud se modifica donde
la ciencia brinda a todos la posibilidad de ir a pedirle al médico beneficios con un
objetivo preciso inmediato y allí vemos dibujarse la originalidad de una dimensión
llamada la demanda. Es en el modo de respuesta a la demanda del enfermo donde
está la posibilidad de supervivencia de la posición médica.
Responder que el enfermo viene a pedirnos la cura no es responder. Cuando el
enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que se espera de él pura y
simplemente la curación. Coloca al médico a prueba de sacarlo de su condición de
enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que el este atado a
la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como
enfermo, en otros casos a demandar que lo preserven en su enfermedad, que lo traten
del modo que le conviene a él, lo que le permitirá seguir siendo un enfermo bien
instalado en su enfermedad.

En la dimensión de la demanda es donde se ejerce estrictamente la función médica y

allí introduzco lo que parece fácil de captar y es la falla que existe entre la demanda y
el deseo. No hace falta ser psicoanalista para saber que cuando alguien nos pide algo
eso es diametralmente opuesto a lo que desea.

Si tomáramos esto desde la perspectiva que intenta introducir la ciencia en la medicina

seria a un nivel epistemo-somatico, pero lo que está excluido en esa dimensión es
justamente lo que propondrá a la medicina el cuerpo en su registro mas puro. Un
cuerpo está hecho para gozar, gozar de si mismo. La dimensión del goce esta excluida
de la dimensión epistemo-somatica. Pues la ciencia puede saber que puede pero no
saber que quiere el sujeto.

El cuerpo, las llamadas del cuerpo, son algo más. Voces, miradas que se pasean, se
trata verdaderamente de algo que sale de los cuerpos pero que en una primera
instancia parecerían algo diferente de la dimensión del goce. Una dimensión ética será
entonces aquella que se extiende en la dirección del goce.

Tenemos dos puntos de referencia: primero la demanda del paciente, segundo el goce
del cuerpo. Ambos conforman una dimensión ética pero no se los debe confundir.
No hay un ICC porque hubiese en el un deseo inconsciente, secreto, etc surgido de las
profundidades que fuese primitivo y debiera elevarse a la CC. Por el contrario, hay un
deseo por hay un ICC, es decir, lenguaje que escapa al sujeto con sus efectos y hay
siempre, a nivel del lenguaje, algo que está más allá de la CC y es allí donde puede
situarse la función del deseo. Por eso es necesario introducir la dimensión del Otro,
campo donde se ubican esos excesos de lenguaje cuya marca escapa al propio dominio
del sujeto. Es en ese campo donde se hace la conjunción con el polo del goce.
EL PLACER ES UNA BARRERA AL GOCE. ¿Qué sabemos del placer? Que es la menor
excitación posible, que intenta hacer desaparecer la tensión, y que nos mantiene en un
punto alejados del goce, porque lo que se dice GOCE es siempre del sentido de la
tensión, del forzamiento, del gasto y hasta de la hazaña. Hay goce donde aparece el
dolor y allí aparecen sensaciones en el cuerpo que de otro modo estarían vedadas.

¿Qué es el deseo? Sería el punto del compromiso, la escala de la dimensión del goce,
en la medida en que en cierto punto permite llevar más lejos el nivel de la barrera del
placer. Y el deseo está suspendido a algo cuya naturaleza no exige verdaderamente la
realización. El deseo sexual no es la imagen de la tendencia orgánica, es algo
totalmente más elevado y anudado con el lenguaje, en tanto que es el lenguaje el que
le da primero su lugar y que su primera aparición en el desarrollo del individuo se
manifiesta como deseo de saber (pulsión de saber).

La posición del analista es la única desde la que actualmente el medico puede

mantener la originalidad de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder
a una demanda de saber, aunque solo pueda hacerse llevando al sujeto al lado
opuesto a las ideas que emite en esa demanda. Lo inesperado es que el sujeto confiese
su verdad el mismo y lo haga sin saberlo.
El ejercicio y la formación del pensamiento son los pilares necesarios, es necesario que
el medico se haya entrenado en plantear los problemas a nivel de una serie de temas
cuyas conexiones debe conocer. Al final de esta demanda del enfermo, del sujeto
supuesto a saber, se revela lo que se conoce como ‘’transferencia´´ y que remite a lo
más arraigado del deseo de saber.
El médico debe desarraigarse de esa organización de la salud, debe conducir al sujeto a
aquello que esta entre paréntesis, aquello que comienza con el nacimiento, que
termina con la muerte y que entraña preguntas. El único terreno en el cual el medico
será tal será en la demanda del enfermo, la relación con el goce del cuerpo.

UNIDAD II

FREUD: CONSEJOS AL MEDICO (1912)

Freud presenta las reglas técnicas provenientes de su experiencia esperando que al
tomarlas se ahorre a muchos analistas de descuidos y los salve de incurrir en
omisiones.

a) La tarea inmediata a la que se ve enfrentado el analista que trata más de un

enfermo por día le parecerá difícil. Consiste en guardar en la memoria los
innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, ocurrencias y
producciones patológicas que se presentan durante la cura y en no
confundirlos con material de otro paciente. La técnica es muy simple,
desautoriza todo recurso auxiliar, hasta tomar apuntes y consiste en no querer
fijarse en nada en particular y en prestar a todo lo escuchado la ‘’misma
atención flotante´´ de esta manera se ahorra un esfuerzo de atención que no
podría sostenerse.
 El precepto de fijarse en todo por igual, y no clasificar el material según sus
inclinaciones, es el necesario y es el que por otro lado se le exige al analizado,
que refiera todo cuanto se le ocurra, sin crítica ni selección previa. Si el medico
se comporta de otro modo aniquila la ganancia que pueda obtenerse de esta
regla fundamental del PSA.
La regla se puede formular así ‘’uno debe alejar cualquier injerencia consiente
sobre su capacidad de fijarse y abandonarse por entero a sus memorias
inconscientes, o de otro modo, uno debe escuchar y no hacer caso de si se fija
en algo´´. Y entonces uno recibe del analizado la sonrisa de una memoria
particularmente buena cuando, pasado mucho tiempo, reproduce un detalle
que probablemente habría escapado al propósito consiente de fijarlo en la
memoria, y allí van surgiendo nexos entre lo coherente y lo incoherente dicho.
b) No recomiendo tomar apuntes o notas muy extensas en el curso del análisis, ya
que esta forzosamente haciendo una selección de los dichos del paciente. Hay
excepciones a esta regla para fechas, textos de sueños o ciertos resultados
dignos de nota que puedan desprenderse del contexto y se presten para
utilizarlos como ejemplos autónomos. Freud explica que el escribe los ejemplos
a la noche recordándolos de memoria y a los sueños se los hace redactar a sus
pacientes por escrito tras relatarlo.
c) Tomar notas durante la sesión con el paciente se podría justificar por el
designio de convertir el material en publicación científica. Sin embargo, estos
suelen dar menos resultado del esperado y nunca producen la misma sensación
que en un análisis. Si el lector quiere tomar enserio al analista lo hará aunque el
material sea escaso y sino, por más extenso, lo descartara.
d) TRATAMIENTO E INVESTIGACION: Mientras el tratamiento de un caso no esté
cerrado, no es bueno elaborarlo científicamente: componer su edificio,
pretender colegir su marcha, establecer supuestos, etc. El éxito corre peligro en
los casos que uno de antemano destina al empleo científico y trata según las
necesidades de este, por el contrario, se asegura mejor cuando uno procede al
azar con ingenuidad y sin premisas. Para el analista la actitud correcta consiste
en pasar de una actitud psíquica a otra al compás de sus necesidades, en no
especular mientras analiza y en someter el material adquirido al trabajo del
pensar solo después de concluido el análisis.
e) Una ambición analítica actual entorpece la práctica: la ambición de obtener con
su nuevo instrumento, un logro convincente para los demás. Así no solo sitúa el
mismo en una disposición anímica desfavorable para el trabajo, sino que se
expone indefenso frente a resistencias del paciente. Se necesita de una actitud
frívola del analista que crea para ambas partes un beneficio: para el médico, el
cuidado de su propia vida afectiva, para el enfermo, el máximo grado de
socorro que hoy no es posible prestarle.
f) Todas estas metas pretenden crear ‘’la regla analítica fundamental´´ instituida
para el analizado. Así como este debe comunicar todo aquello que se le venga
en mente sin restricciones, de igual modo el médico debe ponerse en estado de
valorizar para los fines de la interpretación, del discernimiento del ICC
escondido, todo cuanto se le comunique, sin sustituir por una censura propia la
selección que el enfermo resigno. Debe volver hacia el ICC emisor del enfermo
su propio ICC como órgano receptor, acomodarse al analizado como el
auricular del teléfono se acomoda al micrófono.
Si el medico está en condiciones de servirse de su propio ICC como instrumento
de análisis, el mismo tiene que llenar una condición psíquica. No puede tolerar
resistencias que aparten de su CC lo que su ICC ha discernido, de lo contrario
introduciría algo dañino al análisis. Para ello hay que exigirle que haya sido
sometido a una purificación psicológica y tomado noticia de sus propios
complejos que pudieran perturbarlo, cualquier represión no solucionada
corresponde a un ‘’punto ciego´´ en su percepción analítica.
Uno se hace analista mediante el análisis de sus propios sueños, por tanto la
precondición será que todo aquel que pretenda ejercer el análisis debe
anteriormente someterse a análisis con un experto.
g) Es tentador para un analista joven poner en juego mucho de su individualidad
para elevar al paciente al autoconocimiento, uno creería lógico mostrarse ante
el paciente en situación de igualdad, con defectos, errores. La experiencia no
confirma esta técnica, uno abandonaría el campo psicoanalítico y pasaría al
tratamiento por sugestión. Esta técnica no ayuda en nada a descubrir el ICC del
paciente, sino que inhabilita aún más para superar sus resistencias más
profundas y en casos graves fracasa ante la aspiración del enfermo, a quien le
gustaría invertir la relación de análisis, pues encuentra más interesante analizar
al analista que a el mismo. También la transferencia se dificulta con esto.
Por ello el medico no debe ser transparente para el analizado, sino mostrar solo
lo que le es mostrado.
h) Otra tentación surge de la actividad pedagógica en el tratamiento aunque no
sea su propósito. En esto el médico debe contenerse, si esforzamos
desmedidamente a la sublimación sacándolos de las satisfacciones pulsionales,
la mayoría de las veces se les tornara la vida más dificultosa todavía que antes.
Como médico, es preciso ser tolerante con las debilidades del enfermo, darse
por contento si aun en parte ha logrado recuperar algo de la capacidad de
producir y gozar. La ambición pedagógica es tan inadecuada como la
terapéutica. Además hay que considerar que muchas personas han enfermado
por la imposibilidad de sublimar.
i) ¿dentro de que limites se puede reclamar la participación intelectual del
paciente? Esto se decide por la personalidad del paciente en primer término,
pero siempre hay que mantener la precaución. Es incorrecto dictar al analizado
 deberes: recopilar sus recuerdos, hacer memoria sobre cierta época de su vida,
él tiene que aprender sobre todo eso, lo cual no es fácil. Tampoco debe
buscarse el apoyo tanto del enfermo como de sus parientes mediante lectura
psicoanalítica, es mejor que el paciente haga su propia experiencia que será
más provechosa.

FREUD: NUEVOS CAMINOS DE LA TERAPIA PSICOANALITICA

(1918/1919)
La tarea medica consiste en llevar al enfermo de neurosis a tomar noticia de las
mociones reprimidas, esas mociones ICC que subsisten en él, poniendo en descubierto
sus resistencias que se oponen a las ambiciones de saber. ¿El descubrimiento de esas
resistencias garantiza su superación? No siempre. Esperamos alcanzar esa meta
aprovechando la transferencia del paciente sobre el médico para que el haga suya
nuestra convicción de que los procesos represivos sobrevenidos en la infancia son
inadecuados y de que una vida gobernada por el principio de placer es irrealizable.

Se llama psicoanálisis al trabajo por cuyo intermedio llevamos a la CC del enfermo lo

anímico reprimido. ¿Por qué análisis que significa desintegración? Que sería similar al
trabajo que realiza un químico en su laboratorio. Esa analogía se da en un punto
importante. Los síntomas y exteriorizaciones de los pacientes son sumamente
complejas, compuestas, constituidos por mociones pulsionales; sobre esto él no sabe
nada. Le damos a conocer entonces la composición de esas formaciones anímicas de
elevada complejidad, reconducimos los síntomas a las pulsiones que los motivan,
pesquisamos sus motivos desconocidos hasta entonces tal y como el químico separa la
sustancia básica, el elemento esencial que se ha perdido entre otros.
Así mismo con los sueños dejando de lado considerarlos como un todo sin sentido para
pasar a descomponerlos e interpretarlos.
Por tanto, se analiza al enfermo, se descompone su actividad anímica en ingredientes
elementales pesquisando allí elementos pulsionales aislados y separados.

El enfermo de neurosis nos ofrece una vida anímica desgarrada, segmentada por
resistencias y al paso que analizamos esa vida y eliminamos esas resistencias, ella se va
integrando en una unidad denomina ‘’YO´´ donde confluyen las mociones pulsionales
hasta entonces escindidas. Así, la psico-sintesis se consuma casi sin intervención de
nuestra parte. Hemos creado las condiciones por medio de la descomposición de los
síntomas y la cancelación de las resistencias. No es cierto que algo quede
descompuesto en el enfermo.

Actividad del analista: hacer CC lo ICC reprimido y poner en descubierto las

resistencias. ‘’En la medida de lo posible, la cura psicoanalítica debe ejecutarse en un
estado de privación, de abstinencia´´.
Por abstinencia no debe entenderse la privación de una necesidad cualquiera, sino que
tiene relación con la contracción de la enfermedad y su restablecimiento.
El paciente en análisis cuyos síntomas han sido descompuestos y vistos se empeña en
procurarse en reemplazo de los mismos, satisfacciones sustitutivas pero sin
padecimiento. Se vale de la libido para investir nuevas actividades y hábitos. La tarea
es pesquisarlos uno por uno y pedirle que renuncie a ellos, por más inocente que
parezca la actividad satisfactoria.
En cuanto al segundo peligro: el enfermo busca satisfacción sustitutiva en la cura
misma, dentro de la relación de transferencia con el médico. Si el medico se presta a
esto y se pone a consentirlo al enfermo, renuncia a fortalecerlo y volverlo más
productivo. En la cura psicoanalítica es preciso evitar toda malcrianza, al enfermo
tienen que restarle muchos deseos incumplidos. Lo adecuado es denegarle aquellas
satisfacciones que más desea y que exterioriza con más urgencia.
En la cura es preciso mantener el estado de privación. Es preciso no caer en hacer del
paciente un patrimonio personal, marcarle sus ideales, plasmar su destino. Esto es un
acto de violencia aunque tenga un fin noble.

Por otra parte, las variadas formas de enfermedad psíquica no pueden tramitarse bajo
una misma técnica. Por ello una fobia no se curara si lo esperamos de parte del
paciente, es preciso proceder de otra manera. Ejemplo: un agorafobico puede ser
grado leve que sale a la calle aunque se angustia y grave si ya decide no salir, en
principio será necesario en el estado grave que pase a leve y desde allí buscar la
curación. La técnica debe adecuarse a las condiciones, no mantenerse estática.

FREUD- SOBRE LA INICIACION DEL TRATAMIENTO (1913)

Así como en el ajedrez, el tratamiento psicoanalítico solo puede aprenderse, en parte
por teoría pero más por la experiencia. Freud presenta una serie de reglas que atañen
a dicho tratamiento, las presenta como consejos y no como meramente obligatorias.

Freud toma a sus pacientes al principio por un lapso de una o dos semanas y luego
decide si puede llevar el caso o no, para ahorrarle al paciente un intento de curación
frustrado. Ese ensayo previo ya es el comienzo del PSA y debe obedecer a sus reglas.
La iniciación del tratamiento por algunas semanas tiene un fin diagnóstico, no siempre
es una decisión segura pero sirve de cautela en muchos casos (ejemplo: síntomas que
parecen obsesivos y terminan en delirio esquizofrénico).

Se debe desconfiar de los que quieran empezar la cura con una postergación. La
experiencia muestra que no se presentan en el plazo acordado. También se presentan
dificultades cuando existe un vínculo anterior entre el médico y el paciente o su
familia. El psicoanalista que toma al hijo o esposa de un conocido corre el riesgo de
perder esa amistad y debe aceptar el desafío si no tiene a quien derivarlo.

Otro caso es el de pacientes legos o muy adeptos al PSA, unos se muestran escépticos
antes de haber visto el cambio en su propia persona y el otro grupo, mantiene una
actitud confiada desde el principio que aunque resulte agradable se sabe que
desaparece ante la primer dificultad surgida. Al escéptico se le dice que en el análisis
no hay necesidad de que tenga confianza, que él tiene derecho a mostrarse crítico y
desconfiado y que esa desconfianza no es más que un síntoma entre otros que él
tiene. Al otro, se le explica que aunque conozca de PSA puede comportarse como
cualquier mortal y ser capaz de producir las más intensas resistencias tan pronto como
se convierta en objeto del PSA.

Puntos importantes para la cura psicoanalítica son el TIEMPO Y EL DINERO. Con

relación al tiempo, se destinara una hora de sesión, a cada paciente se le asigna cierta
hora aunque no la utilice, aunque aquí los pacientes quieran modificarla o imponer
excusas se le responde que no puede ser de otro modo, aunque la gente vea esto
como duro y explique las múltiples afecciones que pueden sobrevenir en un lapso de
tiempo tan prolongado aun así lo mantiene. Si se adopta una práctica más tolerante las
inasistencias ocasionales se multiplican.
Se estipulan tres sesiones por semana, trabajando seis días de la semana, menos
domingos y días festivos.
Cuando el enfermo pregunta por la duración del tratamiento, al principio se responde
que luego del periodo de prueba se acordara la duración. La pregunta por la duración
del tratamiento es de respuesta casi imposible.
La falta de intelección de los enfermos y la insinceridad de los médicos se aúnan para
producir esta consecuencia: hacer al análisis lo más desmedidos reclamos y concederle
el tiempo más breve. La neurosis es para algunos como una ‘’señorita forastera´´, no
sabe de dónde vino y espera que un buen día vaya a desaparecer sin más. No se toma
en cuenta la necesaria relación entre tiempo, trabajo y resultado.
El psicoanálisis requiere siempre de lapsos más prolongados, por eso se tiene el deber
de revelarle ese estado de cosas antes al enfermo de iniciar su tratamiento, se debe
hablar sobre las dificultades y sacrificios de la terapia analítica sin que se asuste. El
paciente puede terminar la cura cuando lo desee pero se debe informarle que una
ruptura tras un breve trabajo no arrojara ningún resultado positivo.
Abreviar la cura sigue siendo un deseo justificado pero se le opone el hecho de que las
alteraciones anímicas solo se consuman con lentitud y esto es debido a la
atemporalidad del ICC, ante esto los pacientes pretenden clasificar sus males en leves
y más urgentes aconsejando al médico atender los últimos, lo cual resulta inaccesible,
no es posible controlar una neurosis donde los fenómenos parciales no son
independientes unos de otros, sino que condicionan y apoyan mutuamente. El PSA no
puede menos que preferir a los pacientes que le piden la salud plena en la medida en
que sea asequible y le conceden todo el tiempo que el proceso necesita, desde luego,
solo en pocos casos se ven condiciones tan favorables.

En cuanto al DINERO y los honorarios del médico, el analista no pone de manifiesto

que no sea un medio de sustento y obtención de poder pero también en el manejo de
dinero coparticipan poderosos factores sexuales. El hombre de cultura trata los
asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual disimulo e
hipocresía. Por tanto se deberán tratar las relaciones monetarias con el paciente de la
misma forma en que se pretende educarlo para los asuntos de la vida sexual,
comunicándole espontáneamente sus honorarios. Es aconsejable no dejar que se
acumulen grandes sumas sino cobrar en plazos regulares breves, un mes por ejemplo,
y a su vez es notorio que cuanto más elevado el cobro más estima se adquiere por el
tratamiento.
El analista tendrá derecho a negar asistencia gratuita, no resulta provechoso para el
paciente ni para el médico, el enfermo pierde el deber al agradecimiento y pierde un
motivo para aspirar a la cura. Por ello, el análisis es poco asequible para los pobres,
poco se puede hacer para remediarlo, es muy difícil sacar al pobre de la neurosis una
vez que la ha contraído.
Otra recomendación es hacer sentar al enfermo en un diván mientras el analista se
sienta detrás, de modo que no lo vea. Si bien esto proviene del tratamiento hipnótico
merece ser conservado, primero porque es tedioso permanecer bajo la mirada de fija
de otro y como mientras escucha se abandona a sus propios pensamientos ICC no
pretende que el paciente observe gestos que puedan distraerlo.
¿En qué punto y con qué material se debe comenzar el tratamiento? No interesa para
nada con que material se empiece con tal de que se deje al paciente mismo hacer su
relato y escoger su punto de partida. Se podría empezar diciendo ‘’antes que yo pueda
decirle algo, es preciso que haya averiguado mucho sobre su usted, por favor,
cuénteme lo que sepa de usted mismo´´ también se le indica que su relato no tiene
que tener el carácter de una conversación cualquiera, es decir, allí rechazaría todas las
ocurrencias y pensamiento colaterales para mantener un hilo conductor, aquí debe
proceder de otro modo. Nunca ceda ante la crítica de que aquello que le viene a la
mente debe ser rechazado por no tener relevancia o sin relación con la charla, más
adelante se comprenderá la razón de ello. ‘’diga todo aquello que se le pase por la
mente, no olvide que ha prometido absoluta sinceridad y nunca omita algo que por
alguna razón le resulte desagradable comunicarlo´´.
También corresponde desaconsejar la previa preparación de un relato porque solo
evidencia la transferencia, además se debe advertir al paciente a que la cura es entre
el médico y el enfermo omitiendo contar los relatos a terceros para preservar que
material provechoso se escape y además para ahorrarse que puedan influenciarlo a
abandonar la cura.
Algunos pacientes inician la cura afirmando que no tienen nada para decir o que nada
se les ocurre, ante esto no se debe ceder porque solo es obra de la transferencia que
se ha alzado por delante. Uno se ve forzado a empezar poniendo en descubierto esa
transferencia, desde ella se encuentra con rapidez el material patógeno. Ahora bien,
mientras las comunicaciones y ocurrencias afloren sin detención, no hay que tocar el
tema de la transferencia.

La segunda cuestión es ¿Cuándo debemos empezar a hacer comunicaciones al

analizado? ¿Cuándo es oportuno revelarle el significado secreto de sus ocurrencias? La
respuesta: no antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia
operativa, un rapport en regla. Esto solo es cuestión de tiempo, el paciente por si solo
producirá ese allegamiento y pondrá al médico en una de las imagos de aquellas
personas de quienes estuvo acostumbrado a recibir amor.
Se debe tener cautela en la comunicación de síntomas, aun en periodos de
tratamiento avanzado hay que ser cauteloso de no comunicar soluciones de síntomas
o traducir un deseo antes de que el paciente este próximo a ello, de suerte que solo le
reste un corto paso para alcanzarlo el mismo.
Otro punto: ¿no sufre el enfermo por su no saber? ¿Es nuestra tarea prolongar el
análisis y no tratar de llevarlo a fin cuanto antes? Los enfermos saben sobre la vivencia
reprimida en su pensar pero a este último le falta la conexión con aquel lugar donde se
halla el recuerdo reprimido. Solo puede sobrevenir una alteración si el proceso cc de
pensar avanza hasta ese lugar y vence las resistencias de represión. Aun así, la
comunicación cc del enfermo no deja de producir efectos, aunque en principio levante
resistencias y no exteriorice lo deseado (cura) una vez vencidas esas resistencias,
sobrevendrá un proceso de pensamiento en cuyo curso terminara por producirse el
influjo sobre el recuerdo ICC.
En la terapia, el motor es el padecer del paciente y el deseo de sanar. Solo en el curso
del análisis es mucho lo que se resta de esta fuerza pulsional sobre todo en la ganancia
secundaria de la enfermedad. Pero esta fuerza pulsional tiene q conservarse hasta el
final. Por si solo es incapaz de eliminar la enfermedad, para ello le faltan dos cosas: no
conoce los caminos que se deben recorrer y no suministra los montos enérgicos
adecuados contra las resistencias. El tratamiento remienda ambos. En cuanto a las
magnitudes de afecto requeridas para vencer resistencias, las suple movilizando las
energías para la transferencia y mediante las comunicaciones se guía al enfermo por
los caminos en los cuales mover esa energía. La transferencia solo basta para desasir
los síntomas pero solo mientras se conserve, así sería solo sugestión y no PSA. Solo
será PSA si la transferencia ha empleado su intensidad para vencer las resistencias.
 LACAN- LA DIRECCION DE LA CURA Y LOS PRINCIPIOS DE SU
PODER (1966)
. ¿Quién analiza hoy?

1. Que un análisis lleve los rasgos de la persona del analizado, es cosa de la que se
habla como si cayese por su propio peso. Pero quien se interese en los efectos que
tendría sobre él la persona del analista pensaría estar dando pruebas de audacia. Tal es
por lo menos el estremecimiento que nos recorre ante las expresiones de moda
referentes a la contratransferencia, contribuyendo sin duda a enmascarar su
impropiedad conceptual: pensad que testimonio damos de elevación de alma al
mostrarnos en nuestra arcilla como hechos de la misma que aquellos a quienes
amasamos. Acabo de escribir una mala palabra. Es ligera para aquellos a quienes
apunta, siendo así que hoy ni siquiera se guardan las formas para confesar que bajo el
nombre de psicoanálisis muchos se dedican a una "reeducación emocional del
paciente" [22(2)].

Situar en este nivel la acción del analista acarrea una posición de principio, con
respecto a la cual todo lo que puede decirse de la contratransferencia, incluso si no es
vano, tendrá una función de diversión, Porque es más allá donde se encuentra desde
ese momento la impostura que queremos desalojar aquí(3).
No por eso denunciamos lo que el psicoanálisis de hoy tiene de antifreudiano. Pues en
esto hay que agradecerle el que se haya quitado la máscara, puesto que se jacta de
superar lo que por otra parte ignora, no habiendo retenido de la doctrina de Freud
sino justo lo suficiente para sentirse hasta qué punto lo que acaba de enunciar de su
experiencia es disonante con ella.

Pretendemos mostrar en qué la impotencia para sostener auténticamente una praxis,

se reduce, como es corriente en la historia de los hombres, al ejercicio de un poder.
2. El psicoanalista sin duda dirige la cura. El primer principio de esta cura, el que le
deletrean en primer lugar, y que vuelve a encontrar en todas partes en su formación
hasta el punto de que se impregna en él, es que no debe dirigir al paciente. la dirección
de conciencia en el sentido de guía moral que un fiel del catolicismo puede encontrar,
queda aquí radicalmente excluida. Si el psicoanálisis plantea problemas a la teología
moral, no son los de la dirección de conciencia, en lo cual recordamos que la dirección
de conciencia también los plantea. La dirección de la cura es otra cosa. Consiste en
primer lugar en hacer aplicar por el sujeto la regla analítica o sea las directivas cuya
presencia no podría desconocerse en el principio de lo que se llama "la situación
analítica", bajo el pretexto de que el sujeto las aplicaría en el mejor de los casos sin
pensar en ellas.
Estas directivas están en una comunicación inicial planteadas bajo forma de consignas
de las cuales, por poco que el analista las comente, puede sostenerse que hasta en las
inflexiones de su enunciado servirán de vehículo a la doctrina que sobre ellas se ha
hecho el analista en el punto de consecuencia a que han llegado para él. Lo cual no lo
hace menos solidario de la enormidad de los prejuicios que en el pacientes esperan en
ese mismo lugar: según la idea que la difusión cultural le ha permitido formarse del
procedimiento y de la finalidad de la empresa.
Ya sólo esto basta para mostrarnos que el problema de la dirección se muestra, desde
las directivas del punto de partida, como no pudiendo formularse sobre una línea de
comunicación unívoca lo cual nos obliga a quedarnos aquí por ahora para esclarecerlo
más tarde.
Establezcamos únicamente que, de reducirlo a su verdad, ese tiempo consiste en hacer
olvidar al paciente que se trata únicamente de palabras, pero que esto no justifica que
el analista lo olvide a su vez [16].

3. Además ya hemos anunciado que es por el lado del analista por donde
pretendíamos abordar nuestro tema. Digamos que en el depósito de fondos de la
empresa común, el paciente no es el único con sus dificultades que pone toda la cuota.
El analista también debe pagar: -pagar con palabras sin duda, si la transmutación que
sufren por la operación analítica las eleva a su efecto de interpretación; -pero también
pagar con su persona, en cuanto que, diga lo que diga, la presta como soporte a los
fenómenos singulares que el análisis ha descubierto en la transferencia; -¿olvidaremos
que tiene que pagar con lo que hay de esencial en su juicio más íntimo, para
mezclarse en una acción que va al corazón del ser (Kern unseres Wesens, escribe Freud
[6]): sería él el único allí que queda fuera del juego?
Que aquellos cuyos votos se dirigen hacia nuestras armas no se inquieten por mí, ante
el pensamiento de que me ofrezco aquí una vez más a unos adversarios siempre felices
de mandarme de vuelta a mi metafísica.

Porque es en el seno de su pretensión de contentarse con la eficacia donde se levanta

una afirmación como ésta: que el analista cura menos por lo que dice y hace que por lo
que es [22]. Y a todo esto nadie al parecer pide razón de semejante afirmación a su
autor, como tampoco se le llama al pudor, cuando, con una sonrisa fatigada dirigida
hacia el ridículo al que se expone, es a la bondad, a la suya (hay que ser bueno,
ninguna trascendencia en el contexto), a la que se remite para poner un término a un
debate sin salida sobre la neurosis de la transferencia.(4) ¿Pero quién tendría la
crueldad de interrogar al que se dobla bajo el peso de la valija, cuando su porte da
claramente a adivinar que está llena de ladrillos?

Sin embargo el ser es el ser, quienquiera que sea el que lo convoca, y tenemos derecho
a preguntar que viene a hacer aquí.
4. Volveré pues a poner al analista en el banquillo, en la medida en que lo estoy yo
mismo, para observar que está tanto menos seguro de su acción cuanto que en ella
está más interesado en su ser. Intérprete de lo que me es presentado en afirmaciones
o en actos, yo decido sobre mi oráculo y lo articulo a mi capricho, único amo en mi
barco después de Dios, y por supuesto lejos de poder medir todo el efecto de mis
palabras, pero de esto precisamente convertido y tratando de remediarlo, dicho de
otra manera libre siempre del momento y del número, tanto como de la elección de
mis intervenciones, hasta el punto de que parece que la regla haya sido ordenada toda
ella para no estorbar en nada mi quehacer de ejecutante, a lo cual es correlativo el
aspecto de "material", bajo el cual mi acción aquí toma lo que ella misma ha
producido.

APARTADO 5

PUNTO 9: articulamos lo que estructura al deseo. El deseo es lo que se manifiesta en el

intervalo que cava (abre) la demanda en la medida en que el sujeto, al articular la
cadena significante, trae a la luz su carencia de ser con el llamado a recibir el
complemento del Otro. Si el OTRO, lugar de la palabra, es también lugar de esa
carencia.
Lo que es encomendado al Otro colmar y que es justamente lo que no tiene, puesto
que a el también le falta el ser, es que se llama AMOR, pero es también odio e
ignorancia. Es lo que evoca toda demanda, mas allá de la necesidad, evoca pasiones
del alma (amor, odio) y es sin duda aquello de que el sujeto queda privado más allá de
satisfecha la necesidad.
La satisfacción de la necesidad no aparece sino como el engaño contra la que se
estrella la demanda de amor, enviando al sujeto a soñar donde ahí habita el limbo del
ser. Ser o no ser, soñar, dormir, hasta en los sueños más simples siempre aparecen
objetos ligados a lo prohibido u objetos milagrosos.

PUNTO 10: pero el niño no puede siempre dormirse en el seno del ser, sobre todo si el
Otro (la madre x ejemplo) se entromete, que supone tener ideas sobre sus
necesidades y desde el lugar de lo que no tiene, lo asfixia de papilla, confunde sus
cuidados con el don de su amor.
Es al niño que más alimentan con amor el que rechaza ese alimento, el odio paga al
amor, y es la ignorancia la que no se perdona.
Podríamos pensar que el niño al negarse a satisfacer la demanda de la madre, ¿no
exige acaso que ella tenga un deseo fuera de el?

PUNTO 11: uno de los principios que se desprenden de estas premisas es:
  El deseo está en el sujeto por esa condición impuesta por la existencia del
discurso y haciendo pasar su necesidad por el significante
 En la dialéctica de la transferencia hay que fundar la noción del Otro con A
mayúscula como lugar del despliegue de la palabra
 Hay que concluir que, hecho de un animal presa del lenguaje, el deseo del
hombre es el deseo del Otro. Su demanda está articulada en los significantes
del Otro.

Es la existencia del deseo en el sueño la que explica que la significancia del sueño
enmascare en ella el deseo.

PUNTO 12: el deseo se produce más allá de la demanda, en ella articula la necesidad
pero constituye en el fondo demanda de amar, demanda de presencia, demanda de
reconocimiento del Otro.

PUNTO 14: la importancia de preservar el lugar del deseo en la dirección de la cura

necesita que se oriente ese lugar en relación a la demanda que se conciben con el
principio de poder de la cura en PSA.
No se debe ceder en que facilitar la demanda al paciente para la satisfacción de la
necesidad arreglaría en algo su asunto.
El deseo por más que se transparente en la demanda nunca de estar más allá de ella.
Podría pensarse en una palabra que levantase la marca que el sujeto recibe y que lo
devolvería a su deseo, pero el deseo no es otra cosa que la imposibilidad de esa
palabra, que al responder a la primera no puede sino redoblar su marca consumando
su escisión que el sujeto sufre por no ser sujeto sino en cuanto que habla (al
introducirnos en el campo del lenguaje, ya consumamos la falta)
Toda respuesta a la demanda en análisis, sea frustrante o gratificante, reduce la
transferencia a la sugestión. Hay entre transferencia y sugestión una relación y es que
la transferencia es también sugestión pero una sugestión que no se ejerce sino a partir
de la demanda de amor, que no es demanda de ninguna necesidad. La transferencia es
en sí misma análisis de la sugestión, en la medida en que coloca al sujeto respecto de
su demanda en una posición que no recibe sino de su deseo. Solo para el
mantenimiento de ese cuadro de la transferencia debe la frustración prevalecer sobre
la gratificación.
La resistencia del sujeto, cuando se opone a la sugestión, no es sino deseo de
mantener su deseo, esto debería ponerse en la dimensión de la transferencia positiva,
puesto que es el deseo el que mantiene la dirección del análisis, fuera de los efectos de
la demanda.

PUNTO 16: es la posición del neurótico con respecto a su deseo la que viene a marcar
con su presencia la respuesta del sujeto a la demanda, ósea, la significación de su
necesidad. Esta significación proviene del Otro, en la medida en que de él depende que
la demanda sea colmada. Pero la fantasía solo llega allí por encontrarse en el camino
de retorno de un circuito más amplio, el que llevando a la demanda hasta los límites
del ser, hace interrogarse al sujeto sobre la falta en la que se aparece a sí mismo como
deseo.