Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS MEDIKAL BEDAH II

PADA TN.A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN


PADA DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GR II AB 28%
ANTERIOR-POSTERIOR ABDOMEN EXT SUP D/S, EXT INF D EC AIR
PANAS, DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR,BALI
TANGGAL, 11 APRIL – 16 APRIL 2018

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 6 April 2018
Jam Masuk : 21.30 Wita
Tanggal Pengkajian : 11 April 2018
Jam Pengkajian : 08.00 Wita
Ruangan : Burn Unit
Rumah Sakit : RSUP Sanglah Denpasar
No. RM : 18014544
Diagnosa : 1. Combustio gr II AB 28% rg
2. Ant-Post abdomen ext sup D/S
3. Ext inf D ec air panas

A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun , 10 bulan ,12 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Status marietal : Menikah
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Bali
Alamat : Br Bugbug Tengah Karang Asem
Kiriman dari : RS. Karang Asem.

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri akibat luka bakar.
2. Riwayat kesehatan saat dikaji
Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat kecelakaan lalu lintas dan
air radiator mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha
kanan klien. Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen , lengan Kanan-
kiri , dan paha kanan klien , karena luka masih basah, nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri tidak
menentu dengan durasi sekitar 5-10 detik, klien mengeluh terasa sakit
pada saat di pegang dan karna terlalu lama berbaring di tempat tidur.
Klien mengatakan untuk makan,minum,mandi dan sebagainya
memerlukan bantuan perawat, aktivitas klien tampak terbatas dan hanya
dapat berbaring di tempat tidur. TD 160/96 mmHg, S=37,60 C, N= 90
x/menit, RR= 20 x/menit, SPO2 = 96%.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Jumat, 6 Maret 2018 pukul 11.30 Wita klien mengalami
kecelakaan lalu lintas, mobil klien terbalik dan air radiator mengenai
bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Klien
masih terasa nyeri di bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha
kanan klien. Keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RS.
Karang Asem. Luka klien mendapat perawatan dan kemudian dari IGD
RS. Karang Asem klien di rujuk ke IGD RSUP Sanglah Denpasar pada
tanggal 6 April 2018 pukul 16.00 Wita. Kondisi klien di observasi
kembali, klien mengeluh mengalami luka bakar akibat terkena air
radiator pada bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan
klien , klien merasa nyeri pada area luka bakar seperti ditusuk - tusuk,
nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri tidak menentu dengan durasi
sekitar 5-10 detik, klien mengeluh terasa sakit pada saat di pegang dan
karena terlalu lama berbaring. Klien sempat di rawat terlebih dahulu di
ruang IGD, di lakukan pemeriksaan dengan hasil airway klien bebas
tidak ada sumbatan, tidak mengalami sesak nafas dnegan frekuensi 20

2
x/menit, TD : 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 37,60 C , SPO2 :
96%, akral hangat. Kemudian pada tanggal 6 April 2018 pukul 21.30
Wita di pindahkan ke ruang Burn unit RSUP Sanglah dan ditempatkan
di ISO no 1.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pertama kali di rawat di RS dan dan baru pertama
kali menjalani operasi. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan alergi terhadap makanan atau
pun obat-obatan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami luka
bakar, dan tidak ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus,hipertensi
dan alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih dan aman.
Klien mengatakan tinggal di lingkungan yang bersih.
7. Riwayat Kesehatan Lainya
Alat bantu yang dipakai :
Kondisi klien dipantau menggunakan layar monitor terutama kondisi
perubahan TTV dan SPO2 pasien/jam. Pada genetalia tampak terpasang
kateter untuk memudahkan klien berkemih.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 37,6 0 C
Nadi : 90 x/menit
Tekanan Darah : 160/96 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
SPO2 : 96 %

3
3. Data PQRST Nyeri
P : luka bakar
Q : seperti tertusuk - tusuk
R : nyeri pada abdomen, kedua lengan kanan-kiri dan paha sebelah
kanan.
S : angka 4 dari skala 0 -10
T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik
4. Body Systems
a. Breathing
Pasien tidak mengalami sesak nafas, fekuensi nafas pasien 20x/menit,
tidak terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan dinding dada simetris,
tidak terdapat retraksi dinding dada dan tidak nyeri dada saat bernafas,
tidak terdapat otot bantu pernafasan.
b. Blood
Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, tidak ada tanda –
tanda sianosis, SPO2 96 %, CRT < 2 detik, akral hangat, suhu 37,6 ºC,
c. Brain
Kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, Pupil isokor : 3mm/3mm,
reflek cahaya ada, bicara lancar.
d. Bladder
Terpasang kateter, terdapat urine tampung dengan pengeluaran urine 1
250- 500 CC per-jam dengan warna kuning jernih, Tidak ada nyeri
pada saat BAK.
e. Bowel
Tinggi badan 170cm, berat badan 81 kg, klien mengatakan belum
pernah BAB selama dirawat di rumah sakit.
f. Bone
Terdapat luka bakar pada daerah thorax ant -Abdomen Grade IIA
12%, Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% ,
Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf
Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 %

4
,luas luka bakar keseluruhan 28. klien tampak berbaring ditempat
tidur, ADL tampak dibantu.
g. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kulit tampak kering dan
klien tampak lemah
4. Aktifitas Sehari - hari
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat:
Sebelum sakit : Klien mengatakan sering mengkonsumsi sayur dan
buah, mampu menjaga kebersihan lingkungannya
sendiri, namun jarang berolahraga karena bekerja.
Saat sakit : Klien mengatakan sering memakan buah dan sayur
yang diberikan dari rumah sakit, namun tidak dapat
menjaga kebersihan lingkungan kamarnya sendiri,
perlu bantuan perawat dan klien tetap tidak bisa
berolahraga karena harus berbaring di tempat tidur.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit :Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
menghabiskan porsi 1 piring dan minum 6-8 gelas
sehari.
Saat sakit : Klien mengatakan makan makanan yang diberikan
dari rumah sakit dan menghabiskan porsi yang di
sediakan namun terkadang sedikit menyisakanny
karena merasa kenyang. Klien meminum 15 gelas
air per-hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 2x sehari pagi dan sore hari
dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
kecoklatan,bau khas feses. BAK 5-6 kali sehari
dengan warna kuning jernih bau khas urin
Saat sakit : Klien mengatakan belum pernah BAB selama dirawat
di rumah sakit , klien mengatakan perutnya terasa
kembung dan kentut-kentut saja, klien mengatakan

5
BAK menggunakan kateter, berwarna kuning jernih
dan bau khas urin
d. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan
biasa dapat istirahat dan tidur 7-8 jam sehari pada
malam hari dan 1-2 jam pada siang hari bila tidur siang.
Saat Sakit : klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, pola istirahat
tidur klien terganggu karena nyeri yang di rasakan dan
dibangunkan perawat maupun dokter untuk
pemeriksaan dan pemberian obat tiap jamnya. Klien
dapat tidur pada malam hari hingga 4- 5 jam dan siang
hari hingga 3 – 5 jam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan normal,
klien biasa pergi kemanapun tanpa ada rasa lemas dan
dapat menjalani aktivitasnya sebagai supir
Saat Sakit : Klien mengatakan aktivitasnya lebih banyak dilakukan
di tempat tidur.Klien mengatakan, dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari seperti makan dan minum
ataupun mandi selalu di bantu oleh perawat di ruangan.
Klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri
akibat luka bakar yang menyebabkan gerakan terbatas.
f. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit :Klien mengatakan hubungannya dengan orang orang
disekitarnya sangat harmonis baik dengan keluarga,
rekan kerja ataupun tetangganya
Saat sakit : Klien hanya bisa berinteraksi dengan keluarga dan
kerabat yang menjenguknya.
g. Pola Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Klien mengatakan semua panca indranya berfungsi baik
dan tidak mengalami gangguan.

6
Saat sakit :Klien mengatakan panca indranya masih mampu
berfungsi dengan baik, klien mampu melihat dan
mendengar dengan baik, namun klien kurang mengetahui
mengenai proses penyakitnya.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa sangat baik,dan lebih percaya
diri.
Saat sakit : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan memulihkan
kembali kondisi kulitnya agar lebih percaya diri
kemanapun dan bertemu dengan siapapun.
Sebelum sakit : Klien mengatakan tertarik dengan lawan jenis,klien
sudah menikah.
Saat sakit :Klien mengatakan masih tertarik dengan lawan
jenis,klien sudah menikah.
i. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah merasa setress
Saat sakit : Klien mengatakan terkadang suka memikirkan
kondisinya, klien merasa khawatir kulitnya tidak
kembali normal.
j. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien mengatakan beragama hindu, dan percaya akan
adanya tuhan. Klien rajin sembahyang.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat beribadah seperti biasa
karna sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK ( Head To Toes )


Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala Warna rambut hitam Tidak ada
dan terdapat uban, edema, tidak
pertumbuhan rambut terdapat nyeri
merata, terdapat lesi tekan
pada kulit kepala

7
Wajah Simetris , klien tampak Tidak ada nyeri
nyeri. Tidak ada lesi. tekan.
Mata Bentuk simetris, sclera Tidak ada
tidak ikterik, tidak ada edema, tidak
lesi, pupil isokor, terdapat nyeri
Konjungtiva merah tekan
muda, tidak ada luka.
Hidung Bentuk simetris, tidak Tidak Terdapat
ada polip, tidak ada nyeri tekan
pernapasan cuping
hidung, tidak ada luka
Mulut Bentuk mulut simetris, Tidak Terdapat
mukosa bibir lembab, nyeri tekan
tidak ada sianosis, tidak
ada perdarahan gusi,
tidak terdapat luka

Telinga Bentuk telinga simetris, Tidak Terdapat


tidak ada serumen, nyeri tekan
tidak ada edema, tidak
terdapat luka.
Leher Bentuk leher simetris, Letak trakea
tidak ada pembesaran simetris tepat
vena jugularis, tidak berada di
ada pembesaran tengah, tidak
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
tampak luka.

Dada Bentuk simetris, taktil fremitus Terdengar suara nafas


ekspansi paru teraba sama, sonor pada vesikuler,
maksimal mengembang terdapat nyeri paru. tidak ada
dan mengempis secara tekan thorax suara nafas

8
bersamaan, tidak bawah. tambahan.
terdapat otot bantu
pernapasan, tidak ada
jaringan parut,
frekuensi napas
20x/menit.
Terdapat luka bakar
dan tertutup oleh
balutan luka bakar .
Abdomen Bentuk simetris, Tidak terdapat Timpani Bising usus
tampak terdapat luka distensi 3x/menit
bakar dan tertutup oleh abdomen, tidak
balutan . terdapat distensi
kandung kemih,
terdapat nyeri
tekan.
Genetalia Terpasang kateter, Tidak ada nyeri
tidak terdapat luka, tekan
edema, ataupun
jaringan parut.
Integumen Terdapat luka berwarna Terdapat nyeri
merah, tidak teratur, tekan pada kulit
daerah thorax ant - bagian
Abdomen Grade IIA punggung,kedu
12%, Grade IIB 2% a lengan dan
partial thickness , kedua telapak
Thorax post Grade II A tangan.
7% , Ext sup Dextra
Grade IIB 1% , Grade
IIA 2% partial
thicknes, Ext inf Dextra
Grade IIA 2% , Grade

9
II B 1% , Ext Sup
Sinistra Grade 1 %
,luas luka bakar
keseluruhan 28.
Ekstremitas Kuku tangan tampak Terdapat nyeri
atas panjang. Terpasang tekan
infuse pump Nacl
5cc/24 jam pada lengan
kanan.
Kekuatan otot :
3 4
Ekstremitas terdapat luka bakar, Tidak ada
bawah kuku kaki tampak edema, terdapat
panjang. nyeri tekan.
Kekuatan otot :
4 5

E. DIAGNOSTIC TEST / PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Kimia Klinik
Tanggal : 6 April 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Analisa Gas Darah
1. PH 7,46 7.35-7.45
2. PCO2 33,0 mmHg 35.00 - 45.00
3. PO2 173,00 mmHg 80.00-100.00
4. BEecf -1,10 mmol/L -2 – 2
5. HCO3- 22,70 mmol/L 22.00-26.00
6. SO2c 99,3 % 95 % - 100 %
7. TCO2 23,80 mmol/L 24.00 – 30.00
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

10
1. AST/SGOT 26,0 U/L 11,00 – 33,00
2. ALT/SGPT 40,00 U/L 11,00 – 50,00
3. Albumin 3,6 g/dl 3,40-4,80
4. Natrium (Na)-Serum 8,7 mmol/L 136-145
5. Kalium (K)- Serum 3,50 mmol/L 3,50 – 5,10
6. BUN 7.00 mg/dL 8,00-23,00
7. Creatinin 0,93 mg/dl 0,70-1,20
8. Klorida (CL)-Serum 101,8 mmol/L 94 – 110
9. Glukosa Darah 132 mg/dL 70 – 140
(sewaktu)

2. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 6 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 11,35 10e3/ uL 4.1 – 11.0
NEU% 73,64 % 47 – 80
LYM% 17,76 % 13 – 40
MONO% 6,45 % 2.0 – 11.0
EOS% 1,31 % 0.0 – 5.0
BASO% 0,84 % 0.0 – 2.0
NEU# 8,36 10e3/ uL 2.50 – 7.50
LYM# 2,02 10e3/ uL 1.00 – 4.00
MONO# 0,73 10e3/ uL 0.10 – 1.20
EOS# 0,15 10e3/ uL 0.00 – 0.50
BASO# 0,10 10e3/ uL 0.0 – 0.1
RBC 5,71 10e6/ uL 4.5 – 5.9
HGB 15,49 g/dL 13.5 – 17.5
HCT 43,69 % 41.0 – 53.0
MCV 84,53 fL 80.0 – 100.0
MCH 28,27 Pg 26.0 – 34.0
MCHC 33,44 g/dL 31 – 36

11
RDW 11,74 % 11.6 – 14.8
PLT 207,80 103/uL 150 – 440
MPV 5,38 fL 6.80 – 10.0

3. Terapi obat
a. Tanggal 11 April 2018
1) Enteral
a. Sucraifat a/8 jam
b. Vit c 1 tab/8 jam

2) Pranteral
a. Infuse RL 5cc /24jam
b. Paracetamol 1 gr / 8 jam
c. Ketorolac 30 gr/ 5 jam
d. Fentanyl 300mg dalam 500ml NaCl 0,9% / 24jam

4. Resusitasi Cairan
4 x BB x Luas luka bakar
4 x 81 kg x 28% = 9.072
1. 8 jam pertama = 4.536 cc
2. 8 jam kedua = 4.536 cc
5. Data BMI
TB = 170 cm
BB saat sakit = 81 Kg
BBI= BB : ( TB)^2
= 81 kg : ( 1,7 x 1,7 ) = 81 : 2,89 = 28,0 ( Overwight )
6. Data Balance Cairan ( per 24 jam )
Input : Fentanyl 300mg dalam 500ml NaCl 0,9% / 24jam=800ml
Infuse RL 500 ml /24jam
Paracetamol 1gr/ 8 jam= 100ml x 3 = 300ml
Air minum 10 gelas x 240cc/hari = 2,400cc
Susu 2 gelas x 250 cc/hari = 500cc

12
Total Input = 4.500 cc
Output : Urine = 3.430 cc
IWL = (15 x BB ) = (15x81) = 1.215 /jam
24jam 24jam

Total Output = 3.430 + 1.215 cc = 4.645 cc


BC= 4.500 cc – 4.645 cc = - 145 cc

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama : Tn”A”
Umur : 40 tahun , 10 bulan ,12 hari
a. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1. Data subyektif : Luka bakar Nyeri Akut
1. Klien mengeluh nyeri di
bagian abdomen , lengan Trauma saraf
Kanan-kiri , dan paha kanan
klien , karena luka masih Pengeluaran
basah, nyeri terasa seperti serotonin,
ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan bradikinin
dengan skala 4, nyeri tidak
menentu dengan durasi sekitar Sistem saraf pusat
5-10 detik, klien mengeluh
terasa sakit pada saat di Persepsi muncul
pegang dan karna terlalu lama
berbaring di tempat tidur.
2. Klien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak, pola istirahat
tidur klien terganggu karena
nyeri yang di rasakan.
3. Klien mengatakan aktivitasnya
terganggu karena nyeri akibat

13
luka bakar yang menyebabkan
gerakan terbatas.
4. P : luka bakar
Q : seperti tertusuk - tusuk
R : nyeri pada abdomen ,
punggung, lengan kanan
dan kiri ,dan paha sebelah
kanan.
S : angka 4 dari skala 0 -10
T : tidak menentu, dengan
durasi 5- 10 detik
Data obyektif :
1. Klien tampak nyeri.
2. TTV :
Tekanan Darah 160/96
mmHg, Nadi 90 x/menit,
Suhu : 37,6 ºC , RR :
20x/mnt.
3. Tampak terdapat luka bakar
dan tertutup oleh balutan
pada abdomen , lengan
kanan-kiri dan paha.
4. Terdapat luka berwarna
merah, tidak teratur, daerah
thorax ant -Abdomen Grade
IIA 12%, Grade IIB 2%
partial thickness , Thorax
post Grade II A 7% , Ext
sup Dextra Grade IIB 1% ,
Grade IIA 2% partial
thicknes, Ext inf Dextra
Grade IIA 2% , Grade II B

14
1% , Ext Sup Sinistra Grade
1 % ,luas luka bakar
keseluruhan 28.
2. Data Subyektif : Luka bakar Kerusakan integritas
1. Klien mengeluh mengalami kulit
luka bakar akibat kecelakaan Cedera jaringan
lalu lintas dan air radiator kulit
mengenai bagian abdomen ,
lengan Kanan-kiri , dan paha Kerusakan
kanan klien. integritas kulit
Data Obyektif :
1. Terdapat luka bakar pada
bagian abdomen, ,lengan
kanan dan kiri, paha
kanan.Terdapat luka berwarna
merah muda, kulit tampak mati
tidak teratur, luka masih basah
pada bagian thorax ant -
Abdomen Grade IIA 12%,
Grade IIB 2% partial
thickness , Thorax post Grade
II A 7% , Ext sup Dextra
Grade IIB 1% , Grade IIA 2%
partial thicknes, Ext inf Dextra
Grade IIA 2% , Grade II B 1%
, Ext Sup Sinistra Grade 1 %
,luas luka bakar keseluruhan
28.
3. Data subyektif : Sumber panas Konstipasi
1. Klien mengatakan belum
pernah BAB selama dirawat di Luka bakar
rumah sakit.

15
2. klien mengatakan perutnya Cedera jaringan
terasa kembung dan kentut- kulit
kentut saja,
Data obyektif : Kerusakan kulit
1. Bising usus 3x/menit (kurang
terdengar ) Dehidrasi
2. TTV :
Tekanan Darah 160/96 mmHg, Kontraksi usus
Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 lambat
ºC , RR : 20x/mnt.
Konstipasi
4. Data subyektif : Sumber panas Resiko tinggi infeksi
1. Klien mengeluh mengalami
luka bakar akibat kecelakaan Luka bakar
lalu lintas dan air radiator
mengenai bagian abdomen , Kerusakan
lengan Kanan-kiri , dan paha perlindungan
kanan klien. kulit
Data obyektif :
1. Terdapat luka bakar pada Resiko tinggi
bagian abdomen, ,lengan infeksi
kanan dan kiri, paha
kanan.Terdapat luka berwarna
merah muda, kulit tampak mati
tidak teratur, luka masih basah
pada bagian thorax ant -
Abdomen Grade IIA 12%,
Grade IIB 2% partial
thickness , Thorax post Grade
II A 7% , Ext sup Dextra
Grade IIB 1% , Grade IIA 2%
partial thicknes, Ext inf Dextra

16
Grade IIA 2% , Grade II B 1%
, Ext Sup Sinistra Grade 1 %
,luas luka bakar keseluruhan
28.
2. Wbc : 11,35 x 103/ml

b. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma saraf di
tandai dengan Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen , lengan
Kanan-kiri , dan paha kanan klien , karena luka masih basah, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri
tidak menentu dengan durasi sekitar 5-10 detik, klien mengeluh
terasa sakit pada saat di pegang dan karna terlalu lama berbaring di
tempat tidur. ,Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, pola
istirahat tidur klien terganggu karena nyeri yang di rasakan, Klien
mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri akibat luka bakar
yang menyebabkan gerakan terbatas, Klien tampak nyeri. Tekanan
Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 ºC , RR :
20x/mnt, Tampak terdapat luka bakar dan tertutup oleh balutan pada
abdomen , lengan kanan-kiri dan paha, Terdapat luka berwarna
merah, tidak teratur, daerah thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%,
Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext
sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf
Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 %
,luas luka bakar keseluruhan 28.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Cedera jaringan kulit
di tandai dengan Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat
kecelakaan lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen ,
lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien., Terdapat luka bakar pada
bagian abdomen, ,lengan kanan dan kiri, paha kanan.Terdapat luka
berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih
basah pada bagian thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB

17
2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra
Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade
IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka
bakar keseluruhan 28.
3. Konstipasi berhubungan dengan kontraksi usus lambat ditandai
dengan Klien mengatakan belum pernah BAB selama dirawat di
rumah sakit, klien mengatakan perutnya terasa kembung dan kentut-
kentut saja, Bising usus 3x/menit (kurang terdengar ),Tekanan Darah
160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 ºC , RR : 20x/mnt.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan kerusakan perlindungan kulit
ditandai dengan Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat
kecelakaan lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen ,
lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Terdapat luka bakar pada
bagian abdomen, ,lengan kanan dan kiri, paha kanan.Terdapat luka
berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih
basah pada bagian thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB
2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra
Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade
IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka
bakar keseluruhan 28.Wbc : 11,35 x 103/ml

18
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn ”A”
Umur : 40 tahun

No Hari / Tanggal, Jam Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf


1. Rabu, 11/04/18 1 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri dan
07.30 Wita tindakan keperawatan menentukan tindakan selanjutnya,
selama 3 x 24 jam Mendeteksi dengan cepat terjadinya infeksi
diharapkan nyeri
berkurang dengan 2. Ajarkan teknik 2. Mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil : relaksasi nafas dalam.
1. Klien dapat 3. Ajarkan teknik 3. Membantu menghilangkan nyeri
beradaptasi dengan ditraksi.
nyerinya 4. Ciptakan lingkungan 4. Memberikan rasa nyaman pasien
2. Klien tampak rileks yang nyaman.
3. Skala nyeri 3 5. Cek riwayat alergi 5. Mencegah komplikasi penyakit akibat
6. Kolaborasi pemberian ketidak cocokan obat
obat analgesik, Pilih 6. Mendapatkan terapi yang sesuai berdasarkan
rute pemberian secara intruksi dokter dan mengurangi rasa nyeri
IV, IM untuk

19
pengobatan nyeri
secara teratur.
2 rabu, 11/04/18 II Setelah dilakukan 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan informasi dasar tentang 6.
07.30 Wita tindakan keperawatan warna, dan kondisi kebutuhan penanaman kulit dan
selama 3 x 24 jam sekitar luka. kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
diharapkan integritas Jaga kebersihan kulit pada area graft.
kulit membaik secara agar tetap bersih dan Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
optimal dengan kriteria kering (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
hasil : pigmentasi)
1. Kulit tampak
memerah 2. Lakukan perawatan 2. Mencegah infeksi dan mempercepat proses
2. Tidak terdapat luka tertutup perbaikan kulit
jaringan parut 3. Lakukan komunikasi 3. komunikasi efektif, akrab, dan kerja sama
efektif antar pasien menghasilkan perawatan yang
4. Hindari kerutan pada maksimal`
tempat tidur
5. Mobilisasi pasien ( 4. Membuat pasien merasa nyaman
Ubah posisi pasien )
setiap dua jam sekali. 5. Mencegah dekubitus akibat posisi menetap
dalam jangka waktu yang lama

20
3 rabu, 11/04/2018 III Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor- 1. Untuk mengetahui penyebab konstipasi agar
07.30 Wita tindakan keperawatan faktor yang mendapat penanganan yang tepat.
selama 3 x 24 jam menyebabkan
diharapkan konstipasi konstipasi
dapat teratasi dengan 2. Jelaskan penyebab 2. Untuk menjalin hubungan saling percaya
kriteria hasil : dan rasionalisasi antara perawat dengan pasien dan
1. Pola BAB dalam tindakan pada memudahkan proses pelaksanaan tindakan.
batas normal pasien
2. Feses lunak 3. Konsultasikan 3. Untuk mengetahui perubahan kontraksi usus
3. Cairan dan serat dengan dokter
adekuat tentang peningkatan
4. Aktivitas adekuat dan penurunan
5. Hidrasi adekuat bising usus
4. Kolaburasi jika ada 4. Agar mendapatkan penanganan yang sesuai
tanda dan gejala dengan kondisi pasien dan mencegah
konstipasi yang konstipasi menjadi kronis
menetap
5. Jelaskan pada pasien 5. Menambah pengetahuan pasien tentang

21
manfaat diet (cairan makanan yang dapat melancarkan proses
dan serat) terhadap BABnya
eliminasi
6. Kolaborasi dengan 6. Cairan dan makanan yang mengandung serat
ahli gizi diet tinggi dapat membantu melunakan kotoran dan
serat dan cairan melancarkan kontraksi usus untuk dapat
7. Dorong peningkatan melakukan BAB
aktivitas yang 7. Membuat pasien merasa aman dan nyaman
optimal
Sediakan privacy
dan keamanan
selama BAB

4 rabu, 11/04/2018 IV Setelah dilakukan 1. Pantau Penampilan 1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan 9.


07.30 Wita tindakan luka bakar (area luka atau penyimpangan dari hasil yang
keperawatan selama 3 x bakar, sisi donor dan diharapkan
24 jam diharapkan tidak status balutan di atas
terjadi infeksi pada klien sisi tandur bial tandur
dengan kriteria hasil : kulit dilakukan)
1. Tak ada demam, setiap rawat luka. 2. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

22
2. Pembentukan 2. Bersihkan area luka meningkatkan pembentukan granulasi.
jaringan granulasi bakar setiap 2 hari
baik sekali dan lepaskan
jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan.
3. Gunakan linen 3. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
tempat tidur steril, pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril
baju steril untuk dan tindakan perawatan perlindungan
pasien. Gunakan lainmelindungi pasien terhadap infeksi.
skort steril, sarung Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan
tangan dan penutup kebebasan bergerak mencetuskan pasien
kepala dengan pada kebosanan.
masker bila
memberikan
perawatan pada
pasien.
4. Pertahankan tehnik 4. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
isolasi
5. Batasi. pengunjung 5. Agar pasien merasa nyaman

23
bila perlu.
6. Instrksikan pada 6. Untuk menjaga lingkungan sekitar ruangan
pengunjung untuk pasien tetap bersih dan mencegah infeksi
mencuci tangan saat nosokomial
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan
pasien.
7. Gunakan sabun 7. Membunuh mikroba yang dapat
antimikrobia untuk memperburuk kondisi pasien
cuci tangan.
8. Cuci tangan setiap 8. Menjaga agar lingkungan pasien tetap
sebelum dan sesudah bersih dan terhindar dari mikrobakteri dari
tindakan luar yang dapat memperburuk kondisi
keperawatan. pasien ataupun menyebabkan infeksi
nosokomial

24
III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
Nama : Tn”A”
Umur : 40 tahun

No Hari / Tanggal, Dx Implementasi Respon Hasil paraf


Jam
1. Kamis , 12/04/18 I 1. Mengbservasi TTV 1. Tekanan Darah 156/85 mmHg, Nadi 86
pukul 14.30 wita x/menit, Suhu 37,5 ºC , RR : 20 x/mnt, SPO2:
97%
P : luka bakar
Q : seperti tertusuk - tusuk
R : nyeri pada abdomem, kedua lengan dan dan
paha sebelah kanan
Pukul 14.35 wita S : angka 4 dari skala 0 -10
T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. 2. Klien mendengarkan dan memperhatikan
dengan baik. Klien mampu mengikuti dan
Pukul 14.45 wita mampu melakukan tehnik relaksasi nafas

25
3. Mengajarkan teknik ditraksi. dalam dengan baik. Klien mengatakan nyeri
masih terasa, namun terasa lebih nyaman saat
melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman. 3. Klien mengatakan nyeri masih terasa
5. MemberiKan obat analgesic ( parasetamol ) terutama pada bagian perut .
sesuai dengan instruksi dokter melalui iv. 4. Klien ditempatkan pada ruang Burn Unit ISO
no.3, hanya di kunjungi oleh 1 orang kerabat
klien
5. Setelah diberikan obat klien tampak tenang
dan klien mengatakan nyeri berkurang.
P : luka bakar
Q : seperti tertusuk - tusuk
R : nyeri pada abdomem, kedua lengan dan dan
paha sebelah kanan
S : angka 3 dari skala 0 -10
T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik

Pukul 15.00 wita II 1. Mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, 1. Luka pasien sudah di perban, namun perban
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi tampak basah.
sekitar luka

26
Pukul15.05 wita
2. melakukan komunikasi efektif. 2. Klien menerima perawat dengan baik saat di
ajak berkomunikasi.
Pukul 15.20 wita III 1. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan 1. Pasien mengerti dan tampak menghabiskan
dan serat) terhadap eliminasi buah melom yang diberikan.

2. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi 2. Pasien diberikan susu dan buah melon.
Pukul 15.25 wita serat dan cairan

Pukul 15.30 wita 3. Dorong peningkatan aktivitas yang 3. Pasien mengatakan sering melatih tubuhnya
optimal. Sediakan privacy dan keamanan untuk melakukan pergerakan, dan pada
selama BAB. ruangan pasien terdapat gorden untuk
menjaga privacy pasien pada saat akan
melakukan tindakan

Pukul 15.40 wita IV 1. Memantau : Penampilan luka bakar (area 1. Tampak terdapat luka bakar pada
luka bakar, sisi donor dan status balutan di abdomen,kedua lengan,dan paha sebelah kanan.
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) Pada luka pasien tampak terpasang balutan dan
Pukul 15.45 wita setiap rawat luka. masih basah.
2. Membersihkan area luka bakar setiap 2 hari 2.Area sekitar luka dilap agar tetap bersih karna

27
Pukul 16.00 wita sekali dan lepaskan jaringan nekrotik bagian yang luka masih terbalut perban.
(debridemen) sesuai pesanan. Mendapat rencana pos Op debridmen hari
3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju minggu.
steril untuk pasien. Gunakan skort steril, 3. linen klien selalu di ganti setiap basah/kotor,
sarung tangan dan penutup kepala dengan klien tidak dipakaikan baju.
masker bila memberikan perawatan pada
pasien.

2 Jumat , 13/04/18
04.00 Wita III 1. Observasi BAB klien. 1. Klien bisa BAB dengan kosentrasi feses
padat.

28
pukul 14.00 wita I 1. Mengobservasi TTV 1. Klien masih merasa nyeri pada bagian
abdomen, klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk- tusuk, dengan durasi 5- 10 detik,
dan skala nyeri 3 dari skala 0-10.
Tanda – tanda vital klien, Td : 165 / 90
mmHg, N: 88 x/mnt, S : 36,5 0C , RR: 20
Pukul 14.15 wita x/mnt.
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2. Klien paham dan mau melakukan relaksasi
Pukul 14.20 wita nafas dalam.
3. Mengajarkan teknik ditraksi. 3. Klien paham dan mau melakukan teknik
distraksi.
Pukul 16.00 wita 4. Klien dikunjungi oleh 1 orang kerabat klien
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman.

Pukul 16.30 wita II 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman 1. . Pada luka klien tampak terpasang balutan 5.
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan dan masih basah.
kondisi sekitar luka

29
Pukul 16.40 wita III 1. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan 2. Pasien mengerti dan tampak
dan serat) terhadap eliminasi menghabiskan buah pisang yang diberikan

Pukul 16.45 wita 2. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi 3. Pasien diberikan susu dan buah pisang
serat dan cairan
Pukul 17.20 wita

Pukul 17.30 wita IV 1. Memantau Penampilan luka bakar (area 1. Tampak terdapat luka bakar pada abdomen,
luka bakar, sisi donor dan status balutan di ,kedua lengan,dan kaki sebelah kanan. Pada
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) luka pasien tampak terpasang balutan dan
setiap rawat luka. masih basah.
Pukul 17.45 wita
2. Membersihkan area luka bakar setiap dua 2. Area sekitar luka dilap agar tetap bersih karna
Pukul 17.50 wita hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik bagian yang luka masih terbalut perban.
(debridemen) sesuai pesanan.
3. Klien diganti tempat tidur setelah di seka.
3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju
steril untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala dengan
masker bila memberikan perawatan pada

30
pasien.
3 Sabtu, 14 /04/18 I 1. Mengbservasi TTV 1. Tekanan Darah 155/89 mmHg, Nadi
pukul 14.30 wita 90x/menit, Suhu 36,5 ºC , RR : 20 x/mnt,
SPO2: 98%
P : luka bakar
Q : seperti tertusuk - tusuk
R : nyeri pada abdomen, punggung, kedua
lengan dan kaki sebelah kanan
S : angka 3 dari skala 0 -10
Pukul 08.35 wita T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. 2. Klien mendengarkan dan memperhatikan
dengan baik. Klien mampu mengikuti dan
mampu melakukan tehnik relaksasi nafas
Pukul 08.40 wita dalam dengan baik. Klien mengatakan nyeri
masih terasa, namun terasa lebih nyaman saat
melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
Pukul 08.45 wita 3. Klien mengatakan nyeri masih terasa
3. Mengajarkan teknik ditraksi.
terutama pada bagian punggung, skala 2 dari
0-10
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman.
4. Lingkungan sekitar klien tiap pagi dan sore

31
hari tetap di bersihkan.
Pukul 09.00 wita II 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman 1. Pada luka klien tampak terpasang balutan
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan dan masih basah.
kondisi sekitar luka

Pukul 09.10 wita III


1. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat 1. Pasien diberikan susu dan buah jeruk serta
Pukul 09.15 wita dan cairan sayuran

Pukul 09.20 wita 2. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal. 2. Pasien mengatakan sudah bisa buang air
Sediakan privacy dan keamanan selama besar, bising usus 4x/menit, dengan
BAB.

Pukul 09.30 wita IV 1. Memantau Penampilan luka bakar (area 1. Tampak terdapat luka bakar pada
luka bakar, sisi donor dan status balutan di punggung,kedua lengan,dan kedua telapak
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) tangan. Pada luka pasien tampak terpasang
Pukul 09.35 wita setiap rawat luka. balutan dan masih basah.
2. Membersihkan area luka bakar setiap dua 2. Area sekitar luka dilap agar tetap bersih
Pukul 09.40 wita hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik karna bagian yang luka masih terbalut

32
(debridemen) sesuai pesanan. perban.
3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju 3. Klien diganti tempat tidur setelah di seka.
steril untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala dengan
masker bila memberikan perawatan pada
pasien.

33
IV. EVALUASI
Nama : Tn ”A”
Umur : 40 tahun

Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf


Sabtu, 14-04-2018 I S:
pukul 14.30 wita 1. Klien masih merasa nyeri pada abdomen, kedua lengan dan paha sebelah kanan
2. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk, dengan durasi 5-10 detik, dan skala
nyeri 3 dari skala 0-10.
O:
1. Klien tampak rileks
2. Tampak luka bakar masih basah di abdomen , kedua lengan dan paha sebelah kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV
2. Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman.

Sabtu, 14-04-2018 II S:
pukul 14.30 wita 1. Klien masih mengeluh tidak nyaman dengan kondisi lukanya

34
O:
1. Luas luka bakar 28 %
2. Warna masih kemerahan dibagian pada bagian abdomen,kedua lengan dan paha
kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka

Sabtu, 14-04-2018 pukul S:


14.30 wita 1. Klien mengatakan sudah bisa buang air besar.
O:
1. Bising usus 4x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan.

Sabtu, 14-04-2018 pukul IV S :


14.30 wita 1. Klien mengeluh tidak nyaman dengan kondisi lukanya
O:

35
1. Tamapak luka bakar dipunggung,kedua lengan dan kedua telapak tangan
2. Td : 150/90 mmHg, N : 87x/mnt, S: 36,50C, RR: 20x/mnt.
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Bembersihkan area luka bakar setiap dua hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan.

36