SURAT PERNYATAAN

TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hoirunisa Fathia
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 04 Januari 1992
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Rumah : Jl. Hayati Mahim no 10 rt 31/rw 13
Kelurahan / Desa Pangkallalang
Kecamatan Tanjungpandan
Kabupaten Belitung
Propinsi Bangka Belitung
Dengan ini saya menyatakan bahwa, tempat untuk melakukan praktik sebagai:
Dokter Umum di sarana : Pelayanan Kesehatan Pemerintah, beralamat di:
Jalan Jendral Sudirman KM 08
Kelurahan / Desa Perawas
Kecamatan Tanjungpandan
Kabupaten Belitung
Propinsi Kep. Bangka Belitung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
Tanjungpandan, 1 April 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

dr. Hoirunisa Fathia

Keterangan : 1 Surat pernyataan per tempat praktik