BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 LETAK SUNGSANG

2.1.1 DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/
membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum
uteri.

2.1.2 KLASIFIKASI
Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi
bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki,
baik teraba kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau
kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1. Breech positions

2.1.3 EPIDEMIOLOGI
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak
sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang
pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32
minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.

3
 Kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada
presentasi kepala. Morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi dari pada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan
jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-
3% pada presentasi kepala.

2.1.4 ETIOLOGI
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi
presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur
sebelum versi kepala terjadi.
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang :
 Oligohidramnion
 Hidramnion, karena anak mudah bergerak.
 Anomali uterus, seperti uterus bikornis
 Tumor-tumor dalam panggul
 Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya
kepala ke dalam pintu atas panggul.
 Multiparitas
 Gemelli
 Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul.
 Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

2.1.5 PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,
jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

4
 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat
lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang
yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih
kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala. Namun, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang.

2.1.6 DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan
melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi
perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis,
akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar
pada punggung anak di atas pusat.

Gambar 2. Pemeriksaan luar pada letak sungsang

B. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga
tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum,
sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan
deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.

5
 Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak.
Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika
caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang
pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum,
sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum
yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis
medialis.
Bos ka dep (sakrum menjadi petunjuk). Pada letak bokong kaki, teraba
kaki di samping bokong. Perbedaan kaki dan tangan :
1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan
calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen
dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG
lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat
diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel,
lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

Gambar 3. Gambaran USG pada letak sungsang

6
2.1.7 PENATALAKSANAAN
2.1.7.1 Penatalaksanaan Antepartum
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.
Versi luar merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam
rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Gambar 4. Teknik versi luar pada kehamilan sungsang

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Indikasi dilakukannya versi luar
1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu
Kontraindikasi dilakukannya versi luar
1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion

7
 3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar :
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-36 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 36 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air
ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak
janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding
perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari
pada versi luar.4 Dapat juga diberikan tokolitik untuk relaksasi uterus. Beberapa
penelitian merekomendasikan penggunaan terbutalin 250 μg subkutan.

8
2.1.7.2. Penatalaksanaan Selama Persalinan
Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros
telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat
dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut :
0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg
Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x
Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm
Station <-3 <-2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
 < 3 persalinan perabdomen
 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya
tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
 ≥ 5 dilahirkan pervaginam

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan : janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu
sendiri. Cara ini disebut Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction) : janin dilahirkan sebagian
dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

I. Persalinan pervaginam
Dalam menolong persalinan letak sungsang pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga

9
panggul. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong.
Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang yaitu pembukaan
lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin
< 3600 gram, klinis yang adekuat, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan
indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap
yaitu:
 Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin
untukpersalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau

10
 miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit1-5.

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete breech)
c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)

 Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam

posisi melintang atau miring.
 Setelah trokanter belakang mencapai dasar
panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah simfisis.

11
  Penurunan bokong dengan trokanter
belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah
panggul.

 Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter

depan sebagai hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi
lateral janin untukpersalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong janin lahir.

 Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama

kontraksi berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi
ke bawah perut.

 Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan sampai
kedua tungkai bawah lahir.

 Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat

menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi
sehingga bagian badan lainnya dapat
dilahirkan.

12
  Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan
sempit) dan melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion terdapat pada
diameter anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
 Secara simultan, bokong melakukan rotasi
anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke
tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi
diametertransversal.
 Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi
dari kepala.

A. Persalinan pervaginam spontan (spontaneous bracht)

Pada persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Tahapan persalinan spontan:
 Fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula
depan).
 Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
 Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik pertolongan pada persalinan spontan :

 Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus
memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun
penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan
cunam Piper.
 Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal
paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan
2-5 unit oksitosin intramuskuler.
 Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain
memegang panggul.
 Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong

13
 melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan
rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,
sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin.
Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar,
perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
 Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan
nafas dan rawat tali pusat.
Keuntungannya ialah dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi
oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan
juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.
Kerugiannya ialah dapat mengalami kegagalan sehingga tidak
semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama
terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti
pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar 5. Pertolongan persalinan spontan secara Bracht

B. Ekstraksi sungsang parsial (manual aid)

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami
kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

14
 Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena
rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak
ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita
tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai
masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara
dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun
waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir.
Tahapan :
 Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
 Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.

 Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong :
a) Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang

15
luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah
simpisis.
Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan
depan dilahirkan.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada
semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative
tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan
lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

Gambar 6. Manuver klasik

b) Cara Muller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Muller ialah melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari

16
penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di
bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas
sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 7. Manuver Muller

c) Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan
janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam
ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya
lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 8. Manuver Lovset’s

17
d) Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

 Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk
dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain
mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong
menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan
ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung.
Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas
dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh
kepala janin.

Gambar 9. Manuver Mauriceau Smellie Veit untuk melahirkan kepala

 Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

18
 penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala
janin kearah bawah.
Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang
berat.

 Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin
dapat dilahirkan.

Gambar 10. Teknik prague terbalik

 Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah

19
 sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas
dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu,
mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

C. Ekstraksi sungsang totalis

Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat
janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual.
 Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.
Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang
betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter
depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah
sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

 Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk
tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini
pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter
tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera
mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

20
 Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

II. Seksio sesaria

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila :
 Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto
pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).
Tabel 2. Skor Zachtuchni Andros
Skor Zachtuchni Andros
Parameter Nilai
0 1 2
Paritas Primi Multi -
Pernah letak Tidak 1 kali 2 kali
sungsang
TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Station < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
Penilaian :
≤ 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai
tetap dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam

 Tali pusat menumbung pada primi/multigravida

 Didapatkan distosia
 Umur kehamilan
o Prematur (EFBW=2000 gram)
o Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
 Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin
tinggi.
 Komplikasi kehamilan dan persalinan
o Hipertensi dalam persalinan
o Ketuban pecah dini

21
 2.1.8 Komplikasi
1. Anoksia
Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan
persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-
kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi
selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai
berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia
atau kematian janin.

Gambar 11. Prolaps umbilical cord

2. Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak sungsang
pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka
perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya
robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur
tulang panjang dan rupturnya m.sternocleidomastoideus. Persalinan
sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar
adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi.

2.1.9 Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada
letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya,
prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya
besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang
kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak

22
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak
kepala.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang :
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul,
sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga,
bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak
dapat lahir selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan
dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena
bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi
fraktur darihumerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis
lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu
melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.

2.2 KETUBAN PECAH DINI

2.2.1 DEFINISI
Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorioamnion dalam
kehamilan tanpa diikuti tanda-tanda persalinan. Ada dua jenis Ketuban Pecah
Dini (KPD) yaitu Ketuban Pecah Dini atau Spontaneus/early/premature rupture
of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban pada usia kehamilan > 37
minggu dan belum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm
dan pada multipara kurang dari 5 cm dan Ketuban Pecah Dini Preterm atau
premature preterm rupture of the membrane (PPROM) yaitu pecahnya ketuban
saat usia kehamilan < 37 minggu.
Periode laten yaitu jarak antara pecahnya ketuban dan masa persalinan.
Durasi periode laten ini bervariasi sesuai dengan umur kehamilan. Hampir 90%
ibu hamil aterm akan segera melahirkan dalam 24 jam setelah ketuban pecah.
Untuk ibu hamil pereterm, masa laten akan bertambah lama. Untuk contoh 28-32

23
minggu kehamilan, hanya 50% akan melahirkan dalam 24 jam dan 80% akan
melahirkan dalam waktu seminggu.
Ketuban pecah dini (KPD) menyebabkan hubungan langsung antara dunia
luar dengan ruangan dalam rahim, sehingga menyebabkan terjadinya infeksi
ascenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi
pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi
kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan, maturitas dan selanjutnya
meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam
rahim.

2.2.2 EPIDEMIOLOGI
KPD terjadi pada sekitar 10% dari seluruh kehamilan dan sekitar 20%
kasusnya adalah KPD preterm. Preterm KPD bertanggung jawab atas sekitar
34% kelahiran premature.

2.2.3 ETIOLOGI
Penyebab KPD menurut Manuaba 2009 dan Morgan 2009 meliputi :
1. Serviks inkopeten menyebabkan dinding ketuban yang paling bawah
mendapatkan tekanan yang semakin tinggi.
2. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, dan kelainan
genetik)
3. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan
meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah
sampai terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten
makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda usia kehamilan, makin
sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin dan
komplikasi ketuban pecah dini meningkat.
4. Multipara, grandemultipara, pada kehamilan yang terlalu sering akan
mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang
terbentuk akan lebih tipis dan yang akan menyebabkan selaput ketuban
pecah sebelum tanda – tanda inpartu.

24
 5. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda, dan sevalopelvik
disproporsi. Hidramnion atau sering disebut polihidramnion adalah
banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat terjadi pada
kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli, dan ibu yang mengalami
diabetes melitus gestasional. Ibu dengan diabetes melitus gestasional akan
melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada semua usia
kehamilan sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan
ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga
kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
6. Kelainan letak yaitu letak lintang.
7. Penduluran abdomen (perut gantung)
8. Usia ibu yang lebih tua
9. Riwayat KPD sebelumnya
10. Merokok selama kehamilan

2.2.4 PATOGENESIS
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi
uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah
tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior
rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan
antara sintesis dan degenerasi ekstraseluelr matriks. Perubahan struktur, jumlah
sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivasi kolagen berubah dan
menyebabkan selaput ketuban pecah.
Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion.
Kolagen interstitial terutama tipe I dan tipe III yang dihasilan dari sel mesenkim
juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal. Matriks
metalloprotease (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat dalam
remodeling tissue dan degenerasi kolagen. MMP – 2, MMP – 3, dan MMP – 9
ditemukan dengan konsentrasi tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah
dini. Aktivasi protease ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix
metalloprotease (TIMPs). TIMPs ini pula rendah dalam cairan amnion pada
wanita dengan ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan
inhibitor mendukung bahwa enzim ini mempengaruhi kekuatan membran fetal.

25
 Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker – marker
apoptosis dimembran fetal pada ketuban pecah dini berbanding dengan
membran pada kehamilan normal. Banyak penelitian yang mengatakan aktivasi
aktivitas degenerasi kolagen dan kematian sel yang membawa kelemahan pada
dinding membran fetal.

2.2.5 DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium.
1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat menegakkan 90% dari diagnosis. Kadang kala cairan
seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita
merasa basah dari vaginanya atau mengeluarkan cairan banyak dari jalan
lahir.
2. Inspeksi
Pengamatan biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban
baru pecah, dan jumlah airnya masih banyak, pemeriksaan ini akan makin
jelas.
3. Pemeriksaan Inspekulo
Merupakan langkah pertama untuk mendiagnosis KPD karena
pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko
infeksi, cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, bau, dan
PH nya, yang dinilai adalah
 Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan perdarahan dari
serviks. Dilihat juga prolapsus tali pusat atau ekstremitas janin. Bau
dari amnion yang khas juga harus diperhatikan.
 Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung
diangnosis KPD. Melakukan perasat valsava atau menyuruh pasien
untuk batuk untuk memudahkan melihat pooling
 Cairan amnion di konfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test.
Kertas lakmus akan berubah menjadi biru jika PH 6 – 6,5. Sekret
vagina ibu memiliki PH 4 – 5, dengan kerta nitrazin ini tidak terjadi

26
 perubahan warna. Kertas nitrazin ini dapat memberikan positif palsu
jika tersamarkan dengan darah, semen atau vaginisis trichomiasis.
4. Mikroskopis (tes pakis). Jika terdapat pooling dan tes nitrazin masih samar
dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diambil dari
forniks posterior. Cairan diswab dan
dikeringkan diatas gelas objek dan dilihat
dengan mikroskop. Gambaran “ferning”
menandakan cairan amnion

5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk chlamydia, gonnorhea, dan

stretococcus group B
6. Pemeriksaan Lab
 Pemeriksaan alpha – fetoprotein (AFP), konsentrasinya tinggi didalam
cairan amnion tetapi tidak dicairan semen dan urin
 Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisa
 Tes pakis
 Tes lakmus
3. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban sedikit
(Oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion ditambah dengan
hasil anamnesis dapat membantu diagnosis tetapi bukan untuk
menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai
amniotic fluid index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia janin.

2.2.6 PENGARUH KPD

a. Terhadap janin
Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tapi janin mungkin
sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi
(amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan
meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.
b. Terhadap ibu

27
 Karena jalan telah terbuka maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila
terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi
puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan
merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka
suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala infeksi. Hal diatas akan
meninggikan angka mortalitas dan morbiditas pada ibu

2.2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi Aterm KPD
 Infeksi fetal
 Infeksi maternal
 Kompresi atau prolaps tali pusat
 Gagal induksi
Komplikasi Preterm KPD
 Persalinan preterm
 Infeksi fetal
 Infeksi maternal
 Kompresi atau prolaps tali pusat
 Gagal induksi
 Hipoplasi pulmonal
 Kelainan kongenital

2.2.8 PENATALAKSANAAN
Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan
persalinan dalam menghadapi PROM. Beberapa institut menganjurkan
penatalaksanaan untuk PROM sebagai berikut :
1. Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan untuk
istirahat di tempat tidur dan diberikan obat-obatan antibiotik profilaksis,
spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai
anak viable.
2. Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12
jam setelah lag phase dan berikan antibiotik profilaksis. Pada kasus-kasus

28
 tertentu dimana induksi partus dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal,
maka lakukanlah tindakan operatif.

Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Obsgyn RSUD Ulin

Banjarmasin, pelaksanaan KPD terbagi atas :
Konservatif
- bila tidak didapatkan komplikasi, seperti : suhu > 38 C, leukosit >
15.000/mm3, air ketuban berbau, kental dan berwarna hijau kuning
- usia gestasi > 28 minggu atau < 37 minggu
diberikan obat-obatan :
- tokolitik, untuk menunda persalinan. Dengan penundaan tersebut akan
memberikan waktu untuk fetus mematangkan paru
- kortikostroid berguna untuk mematangkan paru fetus. Dapat diberikan
Betametason 12 mg IM dosis inisial dengan dosis ulangan dalam 24
jam
- vitamin C dosis tinggi
- antibiotik untuk melawan infeksi. Penelitian menyatakan bahwa
antibiotik harus diberikan sebelum ada gejala infeksi untuk
menghindari infeksi berkembang
bila ketuban tidak keluar, pasien pulang dengan nasehat
- tidak bersetubuh
- tidak melakukan irigasi vagina
Aktif
Indikasi penatalaksanaan aktif, bila :
- didapatkan komplikasi
- usia gestasi > 37 minggu atau < 28 minggu
- janin mati
- pelvik skor > 8
1. berikan antibiotika
2. terminasi kehamilan
 perabdominal, bila :
- ada kontraindikasi drip oksitosin

29
 - letak lintang
- presentasi lain yg tidak memungkinkan pervaginam
 pervaginam, bila:
- usia gestasi < 28 minggu
- janin mati

30