PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

STATUS PASCA ANESTESIA Tanggal : _____________

M.R. NAMA PENDERITA LK/PR DIAGNOSA PASCABEDAH dr. BEDAH / ASISTEN

UMUR : JENIS BEDAH TINDAKAN PERAWAT PACU

TANDA VITAL TIBA DI PACU : TD : / mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C VAS : / 10

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml

200

180

160

140

120

100

80

60

40

Saturasi O2 %
WAKTU EVALUASI ALDRETTE / STEWARDS / Jam Pasca Menit Jam Jam Pindah Ruang
BROMAGE SCORE Bedah 15' 30' 45' 1 2 3 4 Perawatan

ALDERTTE SCORE (DEWASA)

Tekanan Darah Sistolik 20 % pre anestesi 2
SIRKULASI 20 - 50 % 1
> 50 0
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Mampu bernapas dan batuk 2
RESPIRASI Sesak / Bernapas dengan periode apnea 1
Apnea 0
Kulit hangat, kering warna merah muda 2
WARNA KULIT Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
EKSTREMITAS Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 8)
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Sadar penuh 2
KESADARAN Bangun jika di panggil 1
Belum respon 0
Batuk menagis 2
RESPIRASI Berusaha bernafas 1
Perlu bantuan bernafas 0
Gerakan beraturan 2
AKTIFITAS
Gerakan tanpa tujuan 1
MOTORIK
Tidak Bergerak 0
Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 5)
BROMAGE SCORE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK)
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
 PROTOKOL NYERI DI PACU (POST SURGERY CARE UNIT)
TANGGAL OBAT TANDA TANGAN DOKTER

INTRUKSI PASCA BEDAH

PROSEDUR BEDAH POSISI :
1. Infus ……………………………………………………………………………………………………………………………………. o Supine o Setengah duduk o ……………..

2. Puasa sampai dengan ………………………………………………………………………………………………………………..

3. Obaservasi tanda vital o TD …………………… o Nadi ………………… o Urin ………………
o Respirasi ………………. o Kesadaran ……………..
4. Obat / Medikasi a. TANDA TANGAN DOKTER
b.
c.

( _______________________________ )