SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Keluhan saat Pengkajian

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……….……
…………………………………………..……………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………..…………………
……………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………..…………………………………
……………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………
…………..………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………….....…………………
……………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………..…………
………………………………………………………………….……………………………

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan keluarga

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
………….………………………………………………….…………………………………
………………..………………………………………………………………………………
……………………………………..…………………………………………………………
6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
b. Motorik Kasar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
c. Bahasa / Komunikasi
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
d. Adaptasi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
7. Riwayat Psikososial san Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
………….………………………………………………….…………………………………
………………..………………………………………………………………………………
…………………………..……………..……………………………………………………

b. Aspek Sosial
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
………….………………………………………………….…………………………………
………………..………………………………………………………………………………
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
………….………………………………………………….…………………………………
………………..………………………………………………………………………………

8. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

b). Saat Sakit

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

b). Saat Sakit

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
 ………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit

 ………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………….…………………………………

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2). Hidung
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………

4). Mata
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………

7). Dada/ Tbhorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(4). Auskultasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(b). Palpasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10). Genetalia dan Anus

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………….…………………………………

11). Pemeriksaan Neurologi

………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………

12). Pemeriksaan Penunjang

………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………
………………………………………………….……………………………….………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………..…………………………………………
……………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

13). Penatalaksanaan
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………
………………………………………………….……………………………….………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

14). Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..…………………………………

15). Genogram

Banyuwangi, ……, …………….. 2016

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX