Anda di halaman 1dari 13

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama :
 No. RM :
 Jenis Kelamin :
 Tanggal Lahir :
 Usia :
 Alamat :
 Masuk RS :

Identitas Pengantar
 Nama :
 Status :
 Usia :
 Pekerjaan :
 Alamat :

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap orang tua pasien pada hari
_____________ di Bangsal Galilea III Anak, kamar ___
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang


 __ Hari SMRS (___________)

 __ Hari SMRS (__________)

1
 __ Hari SMRS (__________)

 HMRS (____________)

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat keluhan serupa :+/-
 Riwayat batuk pilek :+/-
 Riwayat Kejang Demam :+/-
 Riwayat asma :+/-
 Riwayat alergi :+/-
 Riwayat Tuberculosis :+/-
 Riwayat trauma :+/-
 Riwayat operasi :+/-
 Riwayat rawat inap :+/-

4. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat keluhan serupa :+/-
 Riwayat TBC :+/-
 Riwayat asma :+/-
 Riwayat alergi : (+ / -
 Riwayat kejang :+/-
 Riwayat HT dan Stroke :+/-

2
 Riwayat Diabetes Melitus :+/-
 Riwayat Penyakit Ginjal :+/-
 Riwayat Jantung :+/-
5. Genogram

Silsilah Ayah Silsilah Ibu

Keterangan :

6. Riwayat Pengobatan
 Poliklinik (________) :
 IGD (________):
 Rumah (_____):
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah:
Ibu:
8. Lifestyle
 Aktivitias sehari-hari:

 Pola makan dan minum:

3
9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Antenatal Care :
o Usia kehamilan :
o Antenatal Care :
o Riwayat saat hamil : muntah berlebih ( ), jatuh ( ),
hipertensi ( ), DM ( ), bengkak ( )
o Vaksin : TT ( )
 Natal Care :
o Penolong kelahiran :
o Cara melahirkan :
o Keadaan Bayi :
o Berat Badan Lahir :
o Panjang Badan Lahir :
o Grafik Lubchenko

4
 Post Natal Care:
o Pasien rutin kontrol dan imunisasi
Kesan : Bayi cukup bulan dan besar masa kehamilan
10. Riwayat Pemberian Nutrisi
 Usia 0-6 bulan :
 Usia 6 bulan – 8 bulan :
 Usia 8 bulan – 1 tahun :
 Usia 1 tahun – 2 tahun :
 Usia 2 tahun – sekarang :
11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Pertumbuhan
o BB Lahir :
o PB Lahir :
o BB sekarang :

5
o TB sekarang :
𝐵𝐵
o IMT : (𝑇𝐵)2 =

Rumus Perkiraan Berat Badan


Usia 1-6 tahun = (usia (tahun) x 2) + 8
=

 Z-score Tinggi Badan/Usia

Interpretasi :

 Z-score Berat Badan / Usia

6
Interpretasi :

 Z-score Berat Badan / Tinggi Badan

Interpretasi :

 Z-score BMI / Usia

7
Interpretasi :

 Tabel Interpretasi kurva pertumbuhan WHO

 Perkembangan

8
Umur Motorik Motorik Bahasa Sosial
Kasar Halus

12. Riwayat Imunisasi


Imunisasi Usia

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Anak Galilea III kamar ____, pada _____
tanggal ______________
1. Status Generalis
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 GCS :
 Vital Sign
Suhu :

9
Nadi :
Respirasi :
 Berat Badan :
 Panjang Badan :
 Status Gizi:
𝐵𝐵
IMT : (𝑇𝐵)2 =

BB ideal :
𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙
Rumus Waterlow = 𝐵𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 x 100%

2. Status Lokalis
Kepala
- Kepala :
- Mata : sklera ikterik ( / ), konjungtiva anemis ( / ), pupil
isokor, refleks pupil ( / ), mata cekung ( ), edem palpebra ( )
- Hidung : nafas cuping hidung ( ), discharge hidung ( ), deviasi
septum ( ), jejas/massa ( )
- Mulut : mulut sianosis ( ), mukosa oral kering ( ), lidah kotor
()
- Tenggorok : hiperemis ( )
- Telinga : kelainan anatomi ( ), edema ( ), discharge telinga (
), nyeri tekan ( )
Leher
- KGB : teraba massa ( ), pembesaran limfonodi ( ), nyeri tekan ( )
- Pembesaran kelenjar tiroid ( )
Thoraks Pulmo
- Inspeksi : tipe pernapasan abdomino-torakal, dinding dada
simetris, retraksi dinding dada suprasternal ( ) substernal ( ),
ketinggalan gerak dinding dada ( ), penggunaan otot bantu napas ( )
- Palpasi : nyeri tekan ( ), ketinggalan gerak ( )
- Perkusi : sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler ( / ), wheezing ( / ), rhonki basah ( / )

10
Thoraks Cor
- Inspeksi : iktus cordis tidak/tampak
- Palpasi : iktus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikula
sinistra
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi Jantung S1 S2 tunggal, bising ( )
Abdomen
- Inspeksi : jejas ( ), distensi ( )
- Auskultasi : peristaltik ( ) normal ___ kali/menit
- Perkusi : timpani, hepatomegali ( ), splenomegali ( )
- Palpasi : abdomen teraba supel, hepatomegali ( ),
splenomegali ( ), nyeri tekan ( ), turgor dan elastisitas kulit baik
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kekuatan
Edema
Rabaan
Capillary refill
Motorik
Sensorik
Refleks

D. RESUME

11
E. DIAGNOSIS BANDING


F. PLANNING



G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Dilakukan Pemeriksaan Darah pada
Pemeriksaan Hasil Satuan Parameter
Hemoglobin g/dl 10,2 – 15,2
Leukosit ribu/mmk 5,0– 17,0
Hitung Jenis
Eosinofil % 1,0-5,0
Basofil % 0,0-1,0
Segmen Neutrofil % 32,0 – 52,0
Limfosit % 29,0-65,0
Monosit % 2,0-11,0
Hematokrit % 35,0-49,0
Eritrosit juta/mmk 4,0-5,3
MCV fl 78,0-94,0
MCH pg 26,0-32,0
MCHC g/dL 32,0-36,0
Trombosit ribu/mmk 150-450
MPV fl 7,2-11,1
PDW fl 9,0-13,0

12
H. DIAGNOSIS KERJA

I. TATALAKSANA
Farmakologi

Non-Farmakologi

J. EDUKASI

K. PROGNOSIS
Quo vitam :
Quo sanationam :
Quo funtionam :

13