Anda di halaman 1dari 15

UJIAN AKHIR

“PNEUMONIA”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Anak RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Maria Anasthasya Tangkilisan (42160059)

Penguji
dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A

BAGIAN ILMU ANAK RS BETHESDA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018

1
BAB I
KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. BCD
2. No. RM : 00-81-XX-XX
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tanggal Lahir : 30 September 2017
5. Usia : 6 Bulan 8 Hari
6. Alamat :Caturtunggal, Depok, Sleman, DIY
7. Masuk Bangsal : 12 April 2018

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien pada tanggal 16 April 2018 di Bangsal
Galilea Anak, Kamar 2A.

1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 5 SMRS
Sabtu (7 April 2018) Pasien baru keluar dari RS dengan diagnosa diare dan
dehidrasi ringan-sedang. Pada saat itu pasien sudah batuk, namun tidak berdahak.
Demam dikatakan naik turun, jika demam pasien diberi parasetamol drops untuk
meredakan demam. Namun demam tetap dirasakan tidak stabil. Disekitar pasien
tidak ada yang batuk namun teman sekamar pasien saat itu batuk.
 2 SMRS
Selasa (10 April 2018) Orang tua pasien mengatakan bahwa keluhan demam (+)
masih tidak stabil, lemas (+), nafsu minum susu formula berkurang (+), batuk
menjadi berdahak dan pilek (+), muntah (-). Pasien kontrol ke dokter dan dikatakan
jika sesak pasien segera dibawa ke IGD.

2
 1 SMRS
Kamis (12 April 2018) Pasien sesak nafas dan demam tetap tidak stabil. Malam
sebelumnya pasien batuk dan rewel. Ibu pasien mengatakan bahwa malam hari
pasien terlihat susah bernafas namun ibu pasien belum yakin jika anaknya sesak
nafas. Kemudian pada hari kamis orang tua pasien segera membawa anaknya ke
IGD karena pasien nampak kesulitan bernafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat asfiksia dan HIE
 ISPA dan DCA

4. Riwayat Penggunaan Obat


 Parasetamol

5. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat kejang demam (-)
 Riwayat epilepsi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)

6. Riwayat Alergi
 Tidak ada alergi makanan
 Tidak ada alergi obat

7. Lifestyle
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien merupakan anak kedua dari
dua bersaudara. Di keluarga dan lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang

3
mengalami keluhan serupa namun teman sekamar pasien ketika masuk rumah sakit
mengalami keluihan serupa.
Situasi lingkungan tempat tinggal pasien memiliki ventilasi dan penyinaran yang
cukup. Sehari-hari pasien merupakan anak yang cukup aktif. Pasien sudah mulai
MPASI, ibu pasien baru memberi pisang sebagai MPASI, pasien minum 6-8x sehari
tiap minum 150 cc, namun semenjak sakit menjadi 120 cc dan terkadang tidak habis.
Riwayat Kehamilan Ibu
a. Antenatal care :
Ibu kontrol rutin di RS satu bulan sekali. Ibu mendapat suntikan TT 1 kali.
Selama hamil ibu mengkonsumsi asam folat dan zat besi. Riwayat hipertensi (-),
DM (-), kejang (-).
b. Natal care :
Bayi lahir normal ditolong oleh dokter di RS Bethesda, presentasi kepala, lahir
tidak langsung menangis. Berat lahir 3440 gram. Lahir pada minggu ke 39
c. Post-natal care :
Bayi ditimbang rutin di RS dan mendapat imunisasi.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik namun pasien mengalami
asfiksia berat ketika lahir sehingga harus dirawat di PICU.

8. Riwayat Persalinan
 Bayi lahir cukup bulan (aterm), usia kehamilan 9 bulan (39 bulan)
 Lahir normal dibantu oleh dokter spesialis kandungan
 Berat Badan Lahir: 3440 gram, Panjang Badan : 47 cm
 Keadaan segera setelah lahir : gerak kurang aktif, tidak langsung menangis
 Jumlah kelahiran 2 kali ini, belum pernah ada riwayat keguguran
Kesan : Neonatal aterm, riwayat persalinan normal dengan keadaan umum jelek
(asfiksia berat)

9. Riwayat Menyusui
Usia 0-6 bulan : ASI dan susu formula saat ini mulai MPASI (pisang)
Kesan: Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan

4
10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
BB lahir : 3440 gram
BB sekarang : 6,7 kg
TB sekarang : 69 cm
Rumus perkiraan berat badan
Usia 3 – 12 bulan = Usia (bulan) + 9 kg
2
= 6+9/2
= 7.5 kg
Rumus Status Gizi Waterlow
BB/TB% = BB actual x 100%
BB Baku Untuk TB actual
= 6.7 x 100% = 90 %
7.5
Kesan : status gizi anak baik.

Berat Badan untuk Usia

Kesan: Titik berada di bawah garis 1 menunjukkan berat badan untuk usia normal.

5
Tinggi Badan untuk Usia

Kesan: Titik berada diatas garis median menunjukkan panjang badan untuk usia normal.

Berat Badan untuk tinggi badan

Kesan: Titik berada dibawah garis 1 menunjukkan panjang badan untuk berat badan normal.

6
Perkembangan
Bulan Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial
3 Kepala mampu Memegang Tertawa / berteriak Mampu tersenyum
tegak waktu mainan
didudukan
4-6 Tengkurap dan Mampu Menoleh ke arah Meraih mainan
Terlentang sendiri memegang suara
benda

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

11. Riwayat Imunisasi


Imunasi Dasar :
- BCG diberikan 1 kali (usia 1 bulan)
- DPT diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)
- Polio diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)
- Campak diberikan 1 kali (Belum diberikan)
- Hepatitis B diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar yang diberikan kurang dapat dinilai kelengkapannya karena
ibu pasien tidak membawa KMS saat anamnesis dilakukan.

7
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan di Bangsal (16 April 2018)
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
 HR : 124x/mnt,
 Suhu : 38,4o C
 RR : 24x/mnt
1. Status Gizi
 Berat Badan : 6.7 kg
 Tinggi Badan : 69 cm
 Rumus Status Gizi Waterlow
 BB/TB% = BB actual x 100%
BB Baku Untuk TB actual
= 6.7 x 100% = 90 %
7.5
Kesan : status gizi anak baik (Normoweight).
2. Status Lokalis
 Kepala
Kepala : Normocephali.
Mata : Hematoma (-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge hidung(-)
Mulut : Mulut sianosis (-), mukosa oral basah
Telinga : Edema (-), discharge telinga (-), kelainan anatomi (-)

 Leher
Pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-)

8
a. Thorax
 Pulmo
o Inspeksi : Tipe pernafasan abdominal/diafragma,
dinding dada simetris, ketinggalan gerak(-)
retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-).
o Palpasi : Nyeri tekan (-).
o Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
o Auskultasi : Suara napas vesikuler,
rhonki basah kasar (+/+), wheezing (+/+)
 Cor
o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
o Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 4 midklavikula
sinistra.
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, bising
jantung (-).

b. Abdomen
 Inspeksi : dinding perut rata dengan dinding dada,
jejas/massa (-)
 Auskultasi : peristaltik (+) normal 8 kali/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), spenomegali (-)

c. Extremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kekuatan 5/5 5/5

Edema -/- -/-

9
Rabaan hangat/hangat hangat/hangat

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Pucat +/+ +/+

Resume Anamnesis & Pemeriksaan :


 Anak laki-laki berusia 6 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Bethesda dengan
keluhan utama sesak nafas. Demam yang tidak stabil disertai batuk , tidak mau makan dan
minum, lemas, mual (-), muntah (-) sejak 10 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sudah
mendapatkan obat paracetamol untuk demam yang tidak stabil. Sebelumnya pasien mondok
dengan diagnosa diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang, dan disekitar pasien tidak
ada yang batuk namun teman sekamar pasien mengalami keluhan serupa.
 Pemeriksaan fisik menunjukkan anak dalam kondisi keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis, tanda vital menunjukkan denyut nadi 124 x/menit, laju napas 24 x/menit dan
suhu tubuh 38,4oC, pemeriksaan pada kepala menunjukkan adanya konungtiva anemis,
pemeriksaan thorax terdengar suara vesikuler paru, sonor,wheezing(+) ronki (+) dan jantung
dalam batas normal, pemeriksaan abdomen nyeri tekan (-), dalam batas normal. Pemeriksaan
ekstrimitas terdapat perabaan hangat, edema (-), CRT < 2 detik, akral pucat. Pemeriksaan
penunjang , foto thorax tampak Jaringan pulmonal bilateral menunjukkan infiltrate yang
menyebar dengan air bronchogram prominen dan corakan vaskuler kasar dan hiperlusensi di
kedua pulmo aspek basal

D. DIAGNOSIS BANDING
 Demam dan batuk
 Pneumonia
 ISPA
 Bronkiolitis
 Bronkitis

10
D. PLANNING
 Monitoring keadaan umum dan kesadaran pasien
 Pemeriksaan darah lengkap
 Foto Thorax
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Telah dilakukan pemeriksaan darah lengkap
Kamis, 12 April 2018.
Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (L) 9.4 10,2 – 15.5
Leukosit 9.75 46.9 – 18.0

Hematokrit (L) 29.6 40 – 54


Eritrosit 3.92 3.7 – 5,2
Trombosit 537.000 150.000 – 450.000
Hitung Jenis
Basofil 0,3 0–1
Eosinofil (L) 0,1 2–4
Segmen Neutrofil 39.4 50–70
Limfosit 45.6 18 – 42
Monosit 14.6 1 – 11
MCV (L)75.5 76,0 – 92,0
MCH 24 27,0 – 31,0
MCHC 31 32,0 – 36,0
MPV 10.8 7.2 – 11.1
RDW 13.8 11.5-14.5
PDW 11.6 9.0 – 13.0

11
RADIOLOGI

Kesan :
 Jaringan pulmonal bilateral menunjukkan infiltrate yang menyebar dengan air
bronchogram prominen dan coracan vaskuler kasar
 Hiperlusensi di kedua pulmo aspek basal
 Bronchopneumonia

G. DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia dengan anemia

12
Follow Up Harian:
17 April 2018
S : Demam (-), Batuk masih grok-grok namun sudah tidak sesering kemarin, minum
sudah baik.
O : KU sedang, CM. Suhu: 36.8, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), retraksi dinding dada (-
/-), nafas cuping hidung (-/-), mata pucat (-/-) akral pucat (+/+).
A : Pneumonia, anemia
P : BLPL, Evaluasi KU

H. TATALAKSANA
RENCANA TERAPI
 Non Farmakoterapi
 Pemberian O2  2-4L/Menit
 Terapi cairan
Kebutuhan cairan, BB: 9,8 (Menggunakan Rumus Holiday Segar)
Untuk 10 kg pertama : 100 ml/kgBB  100 x 6.7= 670ml
Kebutuhan total cairan adalah 670 ml/hari

Tetes mikro = 1/3x Kebutuhan cairan perhari x factor tetes = 1/3 x 670 x 60
Waktu (jam x menit) 24 x 60
= 9.3 = 9 tpm
 Antipiretik (jika demam)
Dosis Paracetamol : 10-15 mg/kgBB/x
Dosis yang dibutuhkan : 10 x 6.7= 67 mg/x
R/ Paracetamol syr 120mg/5ml No. Lag I
S .p.r.n 3 d.d cth 1/2 pc
 B2 agonist
Salbutamol nebulizer  dosis 2,5 mg (nebulizer)
R/ Salbutamol nebule 2.5 mg amp no V
S. Pro. Nebul

13
 Kortikosteroid
Beberapa penelitian metaanalisi dan systematic review menemukan bahwa untuk anak-
anak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP, kortikosteroid tambahan dikaitkan
dengan LOS rumah sakit yang lebih pendek di antara pasien yang menerima terapi β-
agonis bersamaan.
Dexamethasone 3 x 5 mg IV

 Antibiotik
Ampicillin 3 x 150 mg IV
Gentamisin 1 x 40 mg IV

 Preparat besi (sulfat ferrous)


Menurut rekomendasi IDAI
Pemberian suplemen besi untuk bayi yang lahir cukup bulan diberikan preparat besi
sebanyak 2mg/kgbb/hari
Kebutuhan:
2x6.7= 13.4 mg/kgbb/hari
 Vitamin C  Untuk membantu penyerapan besi
Menurut rekomendasi IDAI
Pemberian vitamin C 2X50 mg/hari

E. EDUKASI
Di Rumah Sakit:
 Menginformasikan mengenai keadaan pasien dari hasil pemeriksaan fisik dan
kemungkinan diagnosa pasien, juga meminta persetujuan perlunya dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan dilakukan
 Melakukan chest fisioterapi
 Mengkonsumsi makanan dan minuman cukup dengan menu bergizi
 Mengkonsumsi obat dengan teratur
 Menggunakan masker jika sedang batuk

14
 Menghindari polusi udara ,perokok, dan paparan debu

Di Rumah:
 Mengkonsumsi obat rawat jalan dengan patuh
 Menerangkan pada ibu pasien tanda bahaya.
 Menjelaskan bahwa pasien perlu kontrol untuk dievaluasi perkembangan keadaan pasien
 Makan makanan bergizi
 Menghindari polusi udara, rokok dan paparan debu
 Menggunakan masker untuk anggota keluarga yang lain agar tidak terjadi penularan
penyakit.

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia et bonam
Quo ad sanam : dubia et bonam
Quo ad functionam : dubia et bonam

15