Lampiran

Lampiran 1. Pengkajian MMSE

MMSE (mini mental status exam)

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO KOGNITIF MAKS KLIEN
1. ORIENTASI 5 1 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. ORIENTASI 5 1 Dimana kita sekarang ?
 Negara Indonesia
 Provinsi….
 Kota…..
 Panti werda…..
 Wisma….
3. REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing –masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
 Objek………
 Objek………
 Objek………
4. PERHATIAN 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5. MENGINGAT 3 0 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
 6. BAHASA 9 1 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
0
Minta kepada klien untuk mengulang kata
berikut “ tak ada jika ,dan , atau,tetapi” bila
2
benar, nilai 1 poin.
Pernyataan benar 2 buah : tidak ada tetapi.
0
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
ini yang terdiri dari 3 langkah: “ ambil kertas
di tangan anda ,lipat 2 dan taruh di lantai “.
0  Ambil kertas
 Lipat dua
0
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)

 Tutup mata anda.

Perintah pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar.
Copying: Minta klien untuk mengcopy gambar
dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10 sisi ada dan
2 pentagon saling berpotongan membentuk
sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 8

Interpretasi: Klien Ny. W memiliki skor MMSE 8 yang menunjukan klein memiliki kerusakan fungsi mental berat.

Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Lampiran 2. Pengkajian HVLT
MODIFIKASI HVLT VERSI 2009
(HOPKINS VERBAL LEARNING TEST VERSION )

Petunjuk
Instruksi 1:

“Saya akan menyebutkan 12 kata, dengarkan baik-baik. Cobalah mengingat

sebanyak mungkin kata-kata yang saya sebutkan. Setelah saya selesai menyebutkan
kata-kata tersebut, ucapkan kembali semua kata yang Bapak/Ibu ingat, tanpa
harus berurutan. Bapak/Ibu siap?”

Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik (jeda antar kata 1 detik). Setelah membacakan
semua daftar kata, minta responden untuk menyebutkan kembali kata-kata tersebut.
Periksa kata-kata yang disebutkan oleh responden, cocokkan dengan daftar kata. Jika kata
yang disebutkan tidak ada dalam daftar, tuliskan kata tersebut dalam lembar pencatatan
tapi jangan katakan kepada responden bahwa kata yang ia sebut tidak ada dalam daftar.
Apabila dalam waktu 10 – 15 detik responden tidak menyebutkan satu katapun, tanyakan
kembali kepada responden apakah masih bisa mengingat kata-kata yang lain. Jika tidak,
lanjutkan ke Percobaan 2. Jangan lupa, tuliskan jumlah kata yang dapat disebutkan
dengan benar oleh responden ke dalam lembar pencatatan.

Instruksi 2:

“Bapak/Ibu, tadi adalah permulaan yang bagus. Sekarang kita lanjutkan lagi. Saya
akan membacakan kembali semua kata-kata tadi. Setelah saya selesai, Bapak/Ibu
langsung menyebutkan sebanyak mungkin kata yang Bapak/Ibu ingat, termasuk
kata-kata yang tadi dipercobaan 1 sudah Bapak/Ibu sebut. Urutan katanya bebas.
Yang penting sebutkan semua kata yang bisa diingat, baik yang belum maupun
yang sudah Bapak/Ibu sebut. Siap?”

Bacakan setiap kata dalam waktu 2 detik. Minta responden menyebutkan kata-kata yang
mereka ingat. Periksa kesesuaian kata yang mereka sebutkan dengan daftar kata. Setelah
itu jika responden tidak menyebutkan satu katapun dalam waktu 10 – 15 detik, tanyakan
kembali apakah masih bisa mengingat kata-kata yang lain. Jika tidak lanjutkan ke
Percobaan 3. Catat jumlah kata yang dapat disebutkan dengan benar ke dalam lembar
pencatatan.

Instruksi 3:

“Bagus sekali Bapak/Ibu. Sekarang saya akan membacakan sekali lagi daftar kata
tadi. Dengarkan baik-baik dan cobalah mengingat sebanyak mungkin kata, baik
yang sudah Bapak/Ibu sebutkan maupun yang belum. Siap?”

Lakukan prosedur yang sama seperti sebelumnya. Ingat, waktu untuk setiap proses
belajar dan recall adalah 1 menit.
 No Kata yang Percobaan 1 Percobaan 2 Percobaan 3
disebutkan benar Kata benar Kata Benar Kata
yang yang yang
salah salah salah
1 Singa Singa Singa Singa
2 Intan Intan
3 Kuda Kupu- Kuda Kuda
Kupu
4 Tenda
5 Akik
6 Hotel
7 Gua
8 Kecubung
9 Harimau
10 Mutiara Muthia
11 Sapi Sapi
12 Gubuk
Total 7 1 4 2

Pada akhir pemeriksaan : Total kata yang diingat (0 – 36)……………….

Penilaian : ≤ 14 : Sangat mungkin demensia

15 – 36: Normal

Interpretasi : Ny. W memiliki skor & yang menunjukkan sangat mungkin dimensia
Lampiran 3. Pengkajian Barthel Index
FORMAT BARTHEL INDEX

No. Aktivitas Kemampuan Skor Skor

1. Makan Mandiri 10 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2. Mandi Mandiri 5 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3. Membersihkan diri Mandiri 5 0
(lap muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi)
4. Berpakaian Mandiri 10 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5. Mengontrol BAB Kontinen diatur 10 5
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/ kateter 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/kateter 0
7. Penggunaan toilet Mandiri 10 5
(pergi ke/dari WC, Perlu bantuan orang lain 5
melepaskan/ Tergantung orang lain 0
mengenakan celana,
menyeka, menyiram
8. Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tidak mampu 0
9. Mobilisasi (Berjalan) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tergantung orang lain 0
10. Naik turun tangga Mandiri 10 10
Perlu bantuan 5
Tidak mampu 0

Skor adalah 85 dari 100

Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State
Medical Jorunal 1965;14:56-61.