PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG
ADMINISTRASI PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
DI LINGKUNGAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. Bahwa ketentuan mengenai administrasi pertanggungjawaban

keuangan telah diatur dengan Peraturan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2011 tentang
Administrasi Pertanggungjawaban Keuangan di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

b. bahwa dengan adanya perubahan peraturan perundang-

undangan dan dalam rangka percepatan pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Satuan
Kerja di lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia,
perlu dilakukan penyesuaian dan penyempurnaan
Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 2011 tentang Administrasi Pertanggung-
jawaban Keuangan di Lingkungan Kepolisian Negara
Republik Indonesia;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang
Perubahan Atas Peraturan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2011 tentang
Administrasi Pertanggungjawaban Keuangan di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian

Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4168);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang .....
 2

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5423);

5. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 155, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5334);

6. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nomor 22 Tahun 2011 tentang Administrasi
Pertanggungjawaban Keuangan di Lingkungan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG ADMINISTRASI
PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DI LINGKUNGAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik

Indonesia Nomor 22 Tahun 2011 tentang Administrasi Pertanggungjawaban
Keuangan di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia, diubah
sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disingkat

Polri adalah alat negara yang berperan dalam memelihara
keamanan dan ketertiban masyarakat, menegakkan hukum, serta
memberikan perlindungan, pengayoman dan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka terpeliharanya keamanan dalam negeri.

2. Pengguna .....
 3

2. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat

pemegang kewenangan penggunaan anggaran pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia.

3. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah

pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan
sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran
pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, di lingkungan Polri
adalah Kepala Satuan Kerja (Kasatker).

4. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah

Pejabat yang melaksanakan kewenangan PA/KPA untuk
mengambil keputusan dan/atau tindakan yang dapat
mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.

5. Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disingkat BUN adalah

pejabat yang diberi tugas untuk melaksanakan fungsi BUN.

6. Bendahara Pengeluaran adalah personel Polri yang diangkat oleh

Kapolri yang bertugas untuk menerima, menyimpan,
membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan
uang untuk keperluan Belanja Negara dalam pelaksanaan APBN
pada Satuan Kerja.

7. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP

adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPK, yang berisi permintaan
pembayaran tagihan kepada negara.

8. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah

dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk mencairkan dana
yang bersumber dari DIPA.

9. Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya

disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberikan kewenangan oleh
PA/KPA untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran
dan menerbitkan perintah pembayaran.

10. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat

DIPA adalah dokumen pelaksanaan anggaran yang digunakan
sebagai acuan Pengguna Anggaran dalam melaksanakan kegiatan
pemerintahan sebagai pelaksanaan APBN

11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang selanjutnya

disingkat SPTJM adalah surat yang dibuat oleh Kuasa PA atau PPK
yang memuat pernyataan bahwa seluruh pengeluaran untuk
pembayaran belanja telah dihitung dengan benar disertai
kesanggupan untuk mengembalikan kepada negara apabila
terdapat kelebihan pembayaran.

12. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang selanjutnya

disingkat KPPN adalah instansi vertikal Direktorat Jenderal
Perbendaharaan yang memperoleh kuasa dari BUN untuk
melaksanakan sebagian fungsi Kuasa BUN.

13. Surat.....
 4

13. Surat Keterangan Penghentian Pembayaran yang selanjutnya

disingkat SKPP adalah surat keterangan yang dibuat oleh
Bendahara Pengeluaran dalam hal ini Bendahara Satker
(Bensatker) dan disahkan oleh KPPN untuk dan atas nama
pegawai yang pindah atau pensiun yang digunakan sebagai dasar
melanjutkan pembayaran gaji pada KPPN di tempat kerja yang
baru dan/atau dasar untuk membayar pensiun pertama yang
akan dibayarkan oleh PT. ASABRI (Persero).

14. Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan adalah jaminan

tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak bersyarat
(unconditional), yang dikeluarkan oleh Bank Umum/Perusahaan
Penjaminan/Perusahaan Asuransi yang diserahkan oleh Penyedia
Barang/Jasa kepada PPK/kelompok kerja ULP untuk menjamin
terpenuhinya kewajiban penyedia barang/jasa.

15. Pertanggungjawaban Keuangan yang selanjutnya disingkat

Perwabkeu adalah dokumen laporan keuangan yang dilengkapi
dengan bukti-bukti penerimaan dan pengeluaran uang yang sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

16. Belanja Pegawai adalah dana yang disediakan/dialokasikan dalam

DIPA untuk pembayaran gaji dan tunjangan serta lain-lain belanja
pegawai.

17. Belanja Barang adalah dana yang disediakan/dialokasikan dalam

DIPA untuk pengadaan barang/jasa, pemeliharaan, dan perjalanan
dinas.

18. Belanja Modal adalah dana yang disediakan/dialokasikan dalam

DIPA dalam rangka pembentukan modal termasuk untuk tanah,
peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jaringan, maupun
dalam bentuk pisik lainnya.

19. Belanja lain-lain adalah dana yang disediakan/dialokasikan dalam

DIPA yang digunakan untuk pengeluaran/belanja pemerintah yang
tidak dapat diklasifikasikan ke dalam jenis belanja.

20. Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut

Kontrak adalah Perjanjian tertulis antara PPK dengan Penyedia
Barang/Jasa atau pelaksana Swakelola.

21. Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut

pengadaan barang/jasa adalah kegiatan untuk memperoleh
barang/jasa oleh Polri yang prosesnya dimulai dari perencanaan
kebutuhan sampai diselesaikannya seluruh kegiatan untuk
memperoleh barang/jasa.

22. Swakelola adalah Pengadaan Barang/Jasa dimana pekerjaannya

direncanakan, dikerjakan dan/atau diawasi sendiri oleh Polri
sebagai penanggung jawab anggaran, instansi pemerintah lain
dan/atau kelompok masyarakat.

23. Dokumen .....

 5

23. Dokumen Pengadaan adalah dokumen yang ditetapkan oleh

kelompok kerja ULP/Pejabat Pengadaan yang memuat informasi
dan ketentuan yang harus ditaati oleh para pihak dalam proses
Pengadaan Barang/Jasa.

24. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D

adalah surat perintah yang diterbitkan oleh KPPN selaku kuasa
BUN untuk pelaksanaan pengeluaran atas beban APBN
berdasarkan SPM.

25. Uang Persediaan selanjutnya disingkat UP adalah uang muka kerja

dalam jumlah tertentu yang diberikan kepada Bendahara
Pengeluaran untuk membiayai kegiatan operasional sehari-hari
Satker atau membiayai pengeluaran yang menurut sifat dan
tujuannya tidak mungkin dilakukan melalui mekanisme
pembayaran langsung.

2. Ketentuan Pasal 5 ayat (3) diubah dan huruf c dihapus serta ditambah
2 (dua) ayat yakni ayat (4) dan ayat (5), sehingga Pasal 5 berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 5

(1) PA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a di lingkungan

Polri adalah Kapolri.

(2) Kapolri selaku PA dapat mendelegasikan kewenangannya kepada

KPA.

(3) KPA wajib menunjuk:

a. PPK;
b. Pejabat Penandatangan SPM; dan
c. dihapus.

(4) Penunjukan PPK dan Pejabat Penandatangan SPM tidak terikat

periode tahun anggaran.

(5) Dalam hal tidak ada penggantian PPK dan Pejabat Penandatangan
SPM, pada awal tahun anggaran KPA menyampaikan surat
pemberitahuan tertulis kepada KPPN.

3. Ketentuan Pasal 6 ayat (1) diubah dan ditambah 1 (satu) ayat yakni
ayat (3), sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 6

(1) Penunjukan PPK dan Pejabat Penandatangan SPM sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) dengan Keputusan KPA.

(2) KPA dapat merangkap salah satu jabatan sebagai PPK atau Pejabat
Penandatangan SPM, apabila pada Satker tidak memungkinkan
dilakukan pemisahan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (3) huruf a dan huruf b.
(3) Dalam .....
 6

(3) Dalam hal terdapat kekosongan jabatan Kasatker, maka pejabat

yang berwenang dapat menunjuk pelaksana tugas KPA sampai
dengan pejabat defenitif ditetapkan.

4. Ketentuan Pasal 7 ayat (1) diubah dan ditambah 2 (dua) ayat yakni ayat
(3) dan ayat (4), sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 7

(1) Bendahara pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

huruf e, diangkat oleh Kapolri yang dalam pelaksanaannya dapat
didelegasikan kepada pejabat yang berwenang dengan ketentuan:
a. pada Satker Mabes Polri, diangkat oleh Kasatker atas
rekomendasi Kapuskeu; dan
b. pada Satker kewilayahan, diangkat oleh Kapolda atas
rekomendasi Kabidkeu.

(2) Personel yang diangkat selaku Bendahara Pengeluaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan pejabat Polri
yang menjabat sebagai Kasubbagkeu, Kaurkeu, Kasikeu atau
Paurkeu di lingkungan Satkernya.

(3) Pengangkatan Bendahara Pengeluaran tidak terikat periode tahun

anggaran, dan tidak dapat dirangkap oleh KPA, PPK, atau Pejabat
Penandatangan SPM.

(4) Dalam hal tidak ada penggantian Bendahara Pengeluaran, pada

awal tahun anggaran Kasatker menyampaikan surat
pemberitahuan tertulis kepada KPPN.

5. Diantara Pasal 7 dan Pasal 8 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 7A

yang berbunyi sebagai berikut:

Pasal 7A

PA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, bertugas:

a. menyusun dokumen pelaksanaan anggaran;
b. menunjuk KPA/Pengguna Barang;
c. menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pemungutan
penerimaan negara;
d. menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengelolaan utang
dan piutang;
e. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran
belanja;
f. menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengujian dan
perintah pembayaran;
g. menggunakan barang milik negara;

h. menetapkan …..
 7

h. menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengelolaan barang

milik negara;
i. mengawasi pelaksanaan anggaran; dan
j. menyusun dan menyampaikan laporan keuangan Polri.

6. Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

KPA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, bertugas:

a. menyusun DIPA;
b. menetapkan PPK untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan
pengeluaran anggaran belanja negara;
c. menetapkan Pejabat Penandatangan SPM untuk melakukan
pengujian tagihan dan menerbitkan SPM atas beban anggaran
belanja negara;
d. menetapkan panitia/pejabat yang terlibat dalam pelaksanaan
kegiatan dan pengelola anggaran/keuangan;
e. menetapkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan
dana;
f. memberikan supervisi dan konsultansi dalam pelaksanaan
kegiatan dan penarikan dana;
g. mengawasi penatausahaan dokumen dan transaksi yang berkaitan
dengan pelaksanaan kegiatan dan anggaran; dan
h. menyusun laporan keuangan dan kinerja atas pelaksanaan
anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7. Ketentuan Pasal 9 diubah, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

PPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, bertugas:

a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan
dana berdasarkan DIPA;
b. menerbitkan surat penunjukan penyedia barang/jasa;
c. membuat, menandatangani dan melaksanakan perjanjian/kontrak
dengan penyedia barang/jasa;
d. melaksanakan kegiatan swakelola;
e. memberitahukan kepada Kuasa BUN atas perjanjian/kontrak yang
dilakukannya;
f. mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
g. menguji dan menandatangani surat bukti mengenai hak tagih
kepada negara;
h. membuat …..
 8

h. membuat dan menandatangani SPP;

i. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian kegiatan kepada KPA;
j. menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA
dengan Berita Acara Penyerahan;
k. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan; dan
l. melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
negara sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

8. Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10

Pejabat Penandatangan SPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

huruf d, bertugas:
a. menguji kebenaran SPP beserta dokumen pendukung;
b. menolak dan mengembalikan SPP, apabila SPP tidak memenuhi
persyaratan untuk dibayarkan;
c. membebankan tagihan pada akun yang telah disediakan;
d. menerbitkan SPM;
e. menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen hak tagih;
f. melaporkan pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran
kepada KPA; dan
g. melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran.

9. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 11

(1) Kabidkeu bertugas sebagai pembina fungsi keuangan dan

Bendahara Pengeluaran untuk anggaran yang bersifat khusus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(2) Anggaran yang bersifat khusus sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) merupakan anggaran bersyarat yang pencairannya
berdasarkan Otorisasi atau Perintah Pelaksanaan Kegiatan (P2K).

10. Ketentuan Pasal 12 diubah, sehingga Pasal 12 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 12

Kasubbagkeu/Kaurkeu/Kasikeu/Paurkeu selaku Bendahara Pengeluaran

bertugas:
a. menerima, menyimpan, menatausahakan dan membukukan
uang/surat berharga yang berada dalam pengelolaannya;
b. melakukan .....
 9

b. melakukan pengujian dan pembayaran berdasarkan perintah PPK;

c. menolak perintah pembayaran apabila tidak memenuhi
persyaratan untuk dibayarkan;
d. melakukan pemotongan/pemungutan penerimaan negara dari
pembayaran yang dilakukannya;
e. menyetorkan pemotongan/pemungutan kewajiban kepada Negara
ke Kas Negara;
f. mengelola rekening tempat penyimpanan UP/TUP;
g. menyiapkan SPP dan SPM;
h. mengajukan tagihan kepada KPPN;
i. mengambil Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) ke KPPN;
j. menyelenggarakan proses akuntansi dan verifikasi data keuangan
Satker;
k. menyelenggarakan pengolahan, posting atau cetak data
pelaksanaan back up serta penyimpanannya;
l. menyelenggarakan pembinaan fungsi keuangan di lingkungan
Satker;
m. mencatat administrasi keuangan khususnya terhadap anggaran
dan dana yang belum masuk dalam program komputerisasi;
n. menyusun laporan keuangan Satker dengan menggunakan
program Sistem Akuntansi Instansi berdasarkan Standar
Akuntansi pemerintah (SAP) yang meliputi Laporan Realisasi
Anggaran (LRA), Neraca, dan Catatan atas Laporan Keuangan
(CaLK); dan
o. menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) kepada Kepala
KPPN selaku Kuasa BUN.

11. Ketentuan Pasal 15 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3), sehingga
Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 15

(1) Gaji induk/gaji bulanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14

huruf a angka 1 merupakan penghasilan teratur yang diterima oleh
Pegawai Negeri pada Polri setiap bulannya yang harus
dipertanggungjawabkan dengan kelengkapan dokumen.

(2) Non Gaji sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b

merupakan penghasilan tidak teratur oleh Pegawai Negeri pada
Polri secara insidentil sesuai kondisi tertentu yang harus
dipertanggungjawabkan dengan kelengkapan dokumen.

(3) Gaji dan tunjangan tidak boleh dilakukan pemotongan, kecuali

atas perintah peraturan perundang-undangan dan persetujuan
pegawai yang bersangkutan.

12. Ketentuan …..

 10

12. Ketentuan Pasal 16 ayat (4) dan ayat (5) diubah dan ditambah 2 (dua)
ayat yakni ayat (6) dan ayat (7) sehingga Pasal 16 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 16

(1) Non gaji sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b

merupakan penghasilan tidak teratur yang diterima di luar gaji.

(2) Uang lembur dan uang makan lembur PNS Polri diberikan apabila
melakukan pekerjaan di luar jam kerja yang telah ditetapkan,
paling sedikit 2 (dua) jam dan paling lama 8 (delapan) jam dalam
1 (satu) hari.

(3) Uang makan lembur anggota Polri diberikan apabila pekerjaan

di luar jam kerja yang telah ditetapkan, paling sedikit 2 (dua) jam
dan paling lama 8 (delapan) jam dalam 1 (satu) hari.

(4) Uang makan PNS Polri diberikan berdasarkan kehadiran PNS

di kantor pada hari kerja dalam satu bulan.

(5) Honor dan Insentif diberikan kepada setiap pegawai negeri pada
Polri yang melakukan tugas dengan surat perintah.

(6) Besarnya uang lembur, uang makan lembur, Uang makan, Honor
dan Insentif PNS Polri sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
ayat (4), dan ayat (5) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

(7) Besarnya uang makan lembur, Honor dan Insentif Anggota Polri
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dan ayat (5) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

13. Ketentuan Pasal 18 ayat (1) huruf b diubah dan ditambah huruf f,
sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 18

(1) Selain dilengkapi dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal

17, khusus Pegawai Negeri pada Polri/Calon Pegawai Negeri Sipil
yang mutasi jabatan, untuk pembayaran gajinya wajib dilengkapi
dokumen sebagai berikut:
a. surat penghadapan dari Kasatker.
b. SKPP dibuat oleh Bendahara Pengeluaran dan disahkan oleh
KPPN;
c. fotokopi keputusan mutasi dari pejabat yang berwenang yang
dilegalisir;
d. surat perintah telah melaksanakan tugas dari Kasatker;
e. keputusan pengangkatan pertama sebagai pegawai negeri
di lingkungan Polri (khusus yang baru diangkat atau intake);
dan
f. Buku Penghasilan Perorangan (BPP) Bentuk KU-11.
(2) Dalam .....
 11

(2) Dalam hal keputusan mutasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c belum terbit, dapat digunakan Surat Telegram mutasi
jabatan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

14. Ketentuan Pasal 30 huruf a diubah, sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 30

Belanja Barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b, terdiri

dari:

a. pengadaan belanja barang/jasa secara umum dengan nilai:

1. sampai dengan Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah);

2. di atas Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) sampai

dengan Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah);

3. di atas Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) sampai

dengan Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) untuk
pengadaan barang/pekerjaan konstruksi dan jasa lainnya,
dan untuk Jasa konsultansi sampai dengan Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah); dan

4. di atas Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) untuk

pengadaan barang/pekerjaan konstruksi dan jasa lainnya,
dan untuk jasa konsultansi di atas Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah);

b. pengadaan belanja barang/jasa secara swakelola;

c. belanja uang makan dan perawatan tahanan;

d. belanja langganan daya dan jasa, meliputi:

1. listrik, telepon, gas, dan air (LTGA); dan

2. pos dan giro;

e. belanja pemeliharaan; dan

f. belanja perjalanan dinas:

1. dalam negeri, terdiri dari:

a) perjalanan dinas biasa; dan

b) perjalanan dinas mutasi;

2. luar negeri, terdiri dari:

a) perjalanan dinas biasa;

b) perjalanan dinas mutasi; dan

c) perjalanan dinas penugasan khusus.

15. Ketentuan …..

 12

15. Ketentuan Pasal 31 diubah, sehingga Pasal 31 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 31

(1) Pengadaan barang/jasa yang nilainya sampai dengan

Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30 huruf a angka 1, dilengkapi dokumen sebagai
berikut:
a. kuitansi bukti pembayaran;
b. faktur/nota bukti pembelian;
c. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
d. Surat Setoran Pajak (SSP); dan
e. SPP/SPM/SP2D.

(2) Pengadaan barang/jasa yang nilainya di atas Rp. 10.000.000,-

(sepuluh juta rupiah) sampai dengan Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf a
angka 2, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. kuitansi bukti pembayaran;
b. faktur/nota bukti pembelian;
c. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
d. SSP; dan
e. SPP/SPM/SP2D.

(3) Pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya yang

nilainya di atas Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) sampai
dengan Rp. 200.000.000- (dua ratus juta rupiah) dan untuk jasa
konsultansi yang nilainya sampai dengan Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf a
angka 3, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. kuitansi bukti pembayaran;
b. faktur/nota bukti pembelian;
c. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
d. SSP;
e. Surat Perintah Kerja;
f. berita acara penyelesaian pekerjaan;
g. berita acara serah terima pekerjaan;
h. berita acara pembayaran;
i. kopi surat perintah tim panitia penerima hasil pekerjaan;
dan
j. SPP/SPM/SP2D.

(4) Pengadaan .....

 13

(4) Pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya dengan nilai

di atas Rp. 200.000.000- (dua ratus juta rupiah) dan jasa
konsultansi di atas Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 huruf a angka 4,
dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. kuitansi bukti pembayaran;
b. faktur/nota bukti pembelian;
c. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
d. SSP;
e. keputusan penetapan pemenang;
f. bank garansi/jaminan pelaksanaan;
g. surat perjanjian/kontrak;
h. fotokopi surat perintah tim panitia penerima hasil pekerjaan;
i. laporan kemajuan pekerjaan dan berita acara pembayaran
per termin, apabila pembayarannya melalui termin;
j. berita acara penyelesaian pekerjaan;
k. berita acara serah terima pekerjaan;
l. berita acara pembayaran;
m. berita acara uji materiil, khusus barang tertentu yang
dipersyaratkan dalam kontrak untuk dilaksanakan
pengujian;
n. fotokopi surat perintah tim uji materiil dari Kasatker khusus
barang tertentu yang dipersyaratkan dalam kontrak untuk
dilaksanakan pengujian;
o. jaminan bank garansi uang muka, apabila mengambil uang
muka; dan
p. SPP/SPM/SP2D.

16. Ketentuan Pasal 33 diubah dan ditambah 2 (dua) huruf yakni huruf k
dan huruf l, sehingga Pasal 33 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 33

(1) Belanja uang makan dan perawatan tahanan, sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 30 huruf c, dilengkapi dokumen sebagai
berikut:
a. kuitansi bukti pembayaran;
b. faktur/nota bukti pembelian;
c. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
d. SSP;
e. SPK atau surat perjanjian/kontrak;
f. berita acara penyelesaian pekerjaan;
g. daftar .....
 14

g. daftar perincian biaya perawatan dan makan tahanan

(WT-02);
h. fotokopi Surat Perintah Penahanan;
i. fotokopi Surat Perintah Perpanjangan Tahanan (SPPT),
apabila diperpanjang;
j. SPP/SPM/SP2D;
k. berita acara serah terima pekerjaan; dan
l. berita acara pembayaran.

(2) Dalam hal tahanan di Polsek yang jaraknya dari Polres lebih dari
10 KM atau yang transportasinya sulit, Bendahara Pengeluaran
dapat memberikan makan tahanan dalam bentuk uang kepada
Polsek, dengan Perwabkeu berupa kuitansi penerimaan uang dan
dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f, huruf g,
dan huruf h yang dibuat oleh Polsek yang bersangkutan dan
dikirimkan kepada Bendahara Pengeluaran Polres.

(3) Dalam hal di wilayah Polres tidak ada pihak ketiga yang memenuhi
persyaratan ketentuan lelang dalam pengadaan makan dan
perawatan tahanan, dapat dilakukan pengadaan langsung yang
dibayarkan setiap bulan.

17. Ketentuan Pasal 34 ayat (1) huruf b dihapus, sehingga Pasal 34 berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 34

(1) Belanja langganan daya dan jasa LTGA sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 30 huruf d angka 1, dilengkapi dokumen sebagai
berikut:
a. bukti tagihan;
b. dihapus;
c. berita acara pemakaian daya dan jasa, melalui verifikasi; dan
d. SPP/SPM/SP2D.

(2) Belanja jasa pos dan giro sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30
huruf d angka 2, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. bukti pengiriman dari jasa pengiriman; dan
b. SPP/SPM/SP2D.

18. Ketentuan Pasal 35 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 35 berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 35

(1) Belanja pemeliharaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30

huruf e, dilengkapi dokumen sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 31.

(2) Untuk .....

 15

(2) Untuk pemeliharaan gedung yang nilainya di atas

Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dilampirkan foto lama
sebelum dilaksanakan pekerjaan pemeliharaan dan foto baru
setelah selesai pemeliharaan.

(3) Untuk pemeliharaan mesin jika terjadi penggantian mesin, mesin

yang lama tetap berada pada aset Satker sebelum adanya
penghapusan dari SIMAK BMN.

19. Ketentuan Pasal 36 ayat (1) huruf d dan huruf f diubah serta huruf e
dihapus, sehingga Pasal 36 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 36

(1) Belanja perjalanan dinas biasa sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 30 huruf f angka 1 butir a), dilengkapi dokumen sebagai
berikut:
a. rincian biaya perjalanan sesuai dengan format yang telah
ditentukan;
b. surat perintah;
c. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dan diketahui oleh pejabat
di tempat tujuan;
d. Tiket, Boarding pass, retribusi dan kuitansi hotel atau
tempat menginap lainnya;
e. bukti pengeluaran lainnya dan/atau daftar pengeluaran riil
dari yang bersangkutan dan diketahui Pejabat Pembuat
Komitmen;
f. perhitungan biaya perjalanan dinas secara nominatif, bila
dilaksanakan secara rombongan; dan
g. SPP/SPM/SP2D.

(2) Belanja perjalanan dinas mutasi, sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 30 huruf f angka 1 butir b), dilengkapi dokumen sebagai
berikut:
a. kuitansi;
b. surat perintah dari Kasatker;
c. surat perintah perjalanan dinas dari Kasatker;
d. kopi telegram/keputusan mutasi;
e. daftar keluarga;
f. daftar barang;
g. rincian biaya perjalanan sesuai dengan format yang telah
ditentukan; dan
h. SPP/SPM/SP2D.

20. Ketentuan …..

 16

20. Ketentuan Pasal 40 ayat (1) huruf f ditambah 1 (satu) angka yakni
angka 8 (delapan) dan huruf j diubah, sehingga Pasal 40 berbunyi
sebagai berikut:
Pasal 40

(1) Belanja Lain-lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf d,

terdiri dari:
a. latihan praoperasi, digunakan untuk:
1. uang makan atau makan operasi;
2. makanan dan minuman ringan (snack and drink);
3. Alins/Alongins;
4. administrasi latihan (Minlat);
5. honor instruktur; dan
6. pemeriksaan kesehatan;
b. pelaksanaan operasi, digunakan untuk:
1. uang saku;
2. uang makan atau makan operasi;
3. dana satuan;
4. jasa angkutan;
5. bekal kesehatan; dan
6. kodal;
c. dukungan anggaran kegiatan penyelidikan dan penyidikan
tindak pidana, digunakan untuk:
1. penyelidikan pelanggaran dan tindak pidana;
2. penyidikan:
a) perkara sangat sulit;
b) perkara sulit;
c) perkara sedang;
d) perkara mudah; dan
e) pelanggaran;
3. dukungan administrasi;
d. dukungan anggaran kegiatan penyelidikan dan penyidikan
tindak pidana narkoba digunakan untuk:
1. penyelidikan kasus narkoba;
2. penyidikan kasus narkoba;
3. pengembangan dan pengungkapan jaringan kasus
narkoba;
4. pembinaan jaringan narkoba; dan
5. dukungan administrasi;
e. dukungan …..
 17

e. dukungan anggaran kegiatan penyelidikan dan penyidikan

tindak pidana terorisme digunakan untuk:
1. penyelidikan tindak pidana terorisme;
2. penyidikan tindak pidana terorisme;
3. penindakan tindak pidana terorisme;
4. pencegahan tindak pidana terorisme;
5. penangkalan tindak pidana terorisme;
6. pembinaan jaringan terorisme; dan
7. deradikalisasi;
f. dukungan anggaran kegiatan deteksi/penyelidikan dan
pengamanan intelijen, digunakan untuk:
1. analisis intelijen;
2. deteksi/penyelidikan intelijen;
3. pengamanan intelijen;
4. penggalangan intelijen;
5. pembentukan jaringan intelijen;
6. pembinaan jaringan intelijen;
7. cipta kondisi; dan
8. pengumpulan bahan keterangan (pulbaket);
g. dukungan anggaran sarana kontak, digunakan untuk:
1. biaya pembinaan kemitraan; dan
2. biaya koordinasi pembinaan Kamtibmas;
h. dukungan anggaran kontinjensi, digunakan untuk:
1. pengamanan bencana alam;
2. pengamanan gangguan/konflik sosial; dan
3. penanganan gangguan keamanan;
i. dukungan uang makan non organik/uang makan jaga kawal,
digunakan untuk mendukung petugas jaga kawal dan piket;
j. dukungan anggaran pengamanan Kepolisian antara lain
pengamanan VVIP, pengamanan unjuk rasa dan
pengamanan kegiatan masyarakat yang berdampak terhadap
Kamtibmas dan/atau intensitas tinggi;
k. dukungan anggaran administrasi pengadaan barang/jasa,
digunakan untuk:
1. honor;
2. biaya pengumuman;
3. biaya penggandaan dokumen pengadaan; dan
4. biaya rapat dan biaya administrasi lainnya;

l. dukungan .....
 18

l. dukungan anggaran konsultan perencana dan pengawas

konstruksi, digunakan untuk:
1. biaya jasa konsultan;
2. biaya jasa pengawas; dan
3. biaya administrasi.

(2) Pelaksanaan operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,

pada operasi Kepolisian tertentu diberikan dukungan Bahan Bakar
Minyak (BBM) dan Pelumas.

21. Ketentuan Pasal 43 ayat (1) huruf e dan ayat (2) huruf e diubah,
sehingga Pasal 43 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 43

(1) Dukungan penyelidikan dan penyidikan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 40 huruf c, huruf d, dan huruf e, harus dibuat
rencana kegiatan dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) oleh
penyelidik/penyidik yang diketahui Kasatker dan/atau atasan
Penyidik, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. surat perintah tugas penyelidikan dan penyidikan;
b. rencana penyelidikan dan penyidikan;
c. kuitansi;
d. nota/faktur barang;
e. tiket, kuitansi hotel dan transportasi lokal;
f. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
g. SSP;
h. SPP/SPM/SP2D; dan
i. laporan hasil penyelidikan dan penyidikan.

(2) Dukungan anggaran kegiatan deteksi/penyelidikan intelijen,

pengamanan dan penggalangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 huruf f, harus dibuat rencana kegiatan dan Rincian
Anggaran Biaya (RAB) oleh tim deteksi/penyelidikan yang
diketahui Kasatker, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. surat perintah tugas;
b. rencana penyelidikan;
c. kuitansi;
d. nota/faktur barang;
e. tiket, kuitansi hotel dan transportasi lokal;
f. faktur pajak, apabila dikenakan pajak;
g. SSP;
h. SPP/SPM/SP2D; dan
h. laporan hasil deteksi/penyelidikan.
(3) Penggunaan .....
 19

(3) Penggunaan dana penyelidikan dan penyidikan tindak pidana

disesuaikan dengan kebutuhan riil per kasus dan tidak terikat
pada indeks klasifikasi perkara mudah, sedang, sulit dan sangat
sulit.

(4) Penggunaan dana deteksi/penyelidikan intelijen, pengamanan dan

penggalangan disesuaikan dengan kebutuhan riil dan tidak terikat
pada indeks biaya penyelidikan, pengamanan dan penggalangan
per kegiatan.

(5) Dalam hal dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) huruf b, huruf c, dan huruf d sulit didapat, bukti Perwabkeu
dapat diganti dengan daftar pengeluaran riil oleh personel yang
bersangkutan yang diketahui PPK/Kasatker.

22. Ketentuan Pasal 47 diubah, sehingga Pasal 47 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 47

Dukungan anggaran pengamanan kepolisian sebagaimana dalam

Pasal 40 ayat (1) huruf j, dilengkapi dokumen sebagai berikut:
a. surat perintah;
b. daftar nominatif penerimaan uang, apabila diberikan dalam bentuk
uang;
c. dukungan BBM;
d. SSP; dan
e. SPP/SPM/SP2D.

23. Ketentuan Pasal 58 diubah, sehingga Pasal 58 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 58

(1) Untuk pengadaan barang/jasa belanja modal yang tidak

dialokasikan biaya proses pelelangan pada tahun anggaran
berjalan, biaya proses pelelangan dapat dialokasikan pada DIPA
tahun anggaran berjalan dengan melakukan revisi DIPA sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal kegiatan yang secara teknis pengelolaan keuangan

negara tidak memungkinkan mengikuti mekanisme pengadaan
barang/jasa secara pelelangan dan merupakan kebutuhan
operasional sehari-hari Satker antara lain Alat Tulis Kantor (ATK),
pemeliharaan, makan jaga kawal, makan tahanan, dan belanja
perjalanan dinas, dapat menggunakan mekanisme uang
persediaan sesuai rencana penarikan dana berdasarkan rencana
pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan dalam Term of
Reference dan Petunjuk Operasional Kegiatan Satker.

24. Ketentuan lampiran diubah, sehingga lampiran berbunyi sebagaimana

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan peraturan ini.
Pasal …..
20
21
 LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG
ADMINISTRASI PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
DI LINGKUNGAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 2

DAFTAR LAMPIRAN

HALAMAN

1. SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) 3

2. PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) 4
3. SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB) 5
4. PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN
BELANJA (SSPB) 6
5. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 7
6. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 8
7. KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP) 9
8. PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP) 10
9. KUITANSI LANGSUNG (LS) 11
10. PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI LANGSUNG (LS) 12
11. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) 13
12. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
MUTLAK (SPTJM) 14
13. SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 15
14. LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 16
15. BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP) 17
16. LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP) 18
17. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP) 19
18. BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP) 20
19. SURAT PERINTAH PENUNJUKAN TIM PANITIA PENERIMA HASIL
PEKERJAAN 21
20. FAKTUR/NOTA 22
21. KUITANSI KU-17 23
22. SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) P3 24
23. DAFTAR PENGELUARAN RIIL 25
24. DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU 26
25. DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU DAN UANG
MAKAN 27
26. DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN HONOR 28
27. DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA DAN PERAWATAN TAHANAN 29
 3

DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN Lembar – 1

DIREKTORAT JENDERAL BUKAN PAJAK untuk
PERBENDAHARAAN (SSBP) WAJIB
KPPN Nomor ...................... 2) SETOR/BENDAHARA
1) Tanggal PENERIMA
............................ 3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :
................................................................................................ 4)

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend :

2. Nama Wajib Setor/Bend : ................................................................ 6)

3. Alamat : ................................................................ 7)

B. 1. Kementrian/Lembaga : .............................................. 8)

2. Unit Organisasi Eselon I : ............................................ 9)

3. Satuan Kerja : .............................. 10)

4. Fungsi/Subfungsi/Program: .................. 11)

5. Kegiatan/Subkegiatan : .................. 12)

6. Lokasi : ................................ 13)

C. MAP DAN Uraian Penerimaan : ................................ 14)

D. Jumlah Setoran : Rp. .......................................................... 15)

Dengan Huruf : ............... ....... ........................................ 16)

PERHATIAN Untuk Keperluan setoran ............................ 17)

Bacalah dahulu petunjuk

pengisian Formulir SSBP pada
halaman belakang
Lembar ini
.......................... 18) ................ 19) Diterima Oleh :
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
................................................ 20) Tanggal ............................................. 22)
NIP. ......................................... 21)
Tanda Tangan ......................................... 23)
Nama Terang .......................................... 24)
 4

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Nomor Uraian Isian

1. Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima
Setoran
2. Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor/Kode
Satker/Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999)
3. Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat
4. Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ......... diisi
petugas Bank)
5. Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker
6. Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor Wajib Pajak
7. Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor Wajib Pajak
8. Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementrian /Lembaga sesuai dengan
yang tercantum pada pagu anggaran (060) KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
9. Diisi dengan Kode Unit Organisasi eselon I dan Uraian (001)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
10. Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker
11. Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit,
dan Kode Program (4) empat digit (Tidak perlu diisi)
12. *Diisi (4) digit kode kegiatan apabil penyetoran
Untuk Satker
Pengguna PNBP (Tidak perlu diisi)
*Diisi (4) digit kode Subkegiatan apabila
Penyetoran untuk Satker
Pengguna PNBP (Tidak perlu diisi)
13.

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit

Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit
14. Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai
dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format
15. Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan
16. Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf
17. Diisi keperluan pembayaran sesuai dengan uraian setoran angka 14
18 & 19. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP
20 & 21. Diisi sesuai nama wajib Setor, NIP, dan stempel Satker
22. Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi
atau Kantor Pos dan Giro
23 & 24. Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau
Kantor Pos dan Giro serta Cap
Catatan : - Diisi dengan huruf Kapital atau diketik
- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu mata
Anggaran Penerimaan (MAP)
5
 6

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)

Nomor Uraian Isian

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital atau diketik
- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata
Anggaran Penerimaan (MAP)

1. Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima
Setoran
2. Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Kode Satker
Nomor (XXXXXXXXXX)
3. Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat
4. Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ..... diisi petugas
Bank)
5. Diisi NPWP Bendahara Satker
6. Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar
7. Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar
8. Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementrian/Lembaga sesuai dengan
yang tercantum pada pagu anggaran
9. Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian
10. Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker
11. Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit
dan Kode Program (4) empat digit
12. *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila
penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP
*Diisi (4) digit kode Subkegiatan apabila
penyetoran untuk Satker pengguna PNBP

13.

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit

Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit

14. Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai
dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format
15. Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan
16. Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf
17. Diisi keperluan pembayaran
18 & 19. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP
20 & 21. Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker
22. Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi
atau Kantor Pos dan Giro
23 & 24. Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau
Kantor Pos dan Giro serta Cap
 7

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Tanggal : ........1) Nomor: ........2)
Sifat Pembayaran 3)

Jenis Pembayaran 4)

1. Kementerian negara/lembaga : ......... 5) 7. Kegiatan : .........11)

2. Unit Organisasi : ......... 6) 8. Kode Kegiatan : .........12)
3. Satker : ......... 7) 9. Kode Fungsi/Sub fungsi/Program : .........13)
4. Lokasi : ......... 8) 10. Kode Kewenangan : .........14)
5. Tempat : ......... 9)
6. Alamat : .........10)

Kepada yth,
Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar
Satker ....... 15)
di .............. 16)

Berdasarkan DIPA/SKPA ...17) Nomor : ... 18) tanggal ... 19) bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut:

1. Jumlah Pembayaran yang dimintakan : dengan angka : ......... 20)

dengan huruf : ......... 21)
2. Untuk keperluan : ......... 22)
3. Jenis belanja : ......... 23)
4. Atas nama : ......... 24)
5. Alamat : ......... 25)
6. Mempunyai rekening : ......... 26)
nomor rekening : ......... 27)
7. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : ......... 28)
8. Nilai SPK/Kontrak : ......... 29)
9. Dengan penjelasan :

I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK
(AKUN 6 DIGIT) PAGU DALAM SPP/SPM S.D.
Nomor SPP INI JUMLAH S.D. SPP SISA DANA
BERSANGKUTAN DIPA/SKPA YANG LALU
urut (Rp.) INI (Rp.)
II. SEMUA KODE KEGIATAN (RP.) (Rp.)
DALAM DIPA

1 2 3 4 5 6 7

I KEGIATAN/OUTPUT/MAK
(AKUN 6 DIGIT)

30) 31) 32) 33) 34) 35)

JUMLAH I 36) 37) 38) 39) 40)

II SEMUA KEGIATAN
42) 43) 44) 45) 46)
41)

JUMLAH II 47) 48) 49) 50)

51)

UANG PERSEDIAAN PM PM PM PM

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG : SURAT BUKTI PENGELUARAN SURAT TANDA SETOR

... ..... 52) BERKAS ........53) LEMBAR ..........54) LEMBAR

MENTERI KEUANGAN
Diterima oleh Pejabat Penanda tangan SPM ........., tanggal seperti diatas
Satker ........55) Pejabat Pembuat Komitmen
Pada tanggal ........57) Satker .......56)

Nama Nama
NIP. NIP.
 8

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi tanggal Penerbitan SPP
(2) Diisi nomor Penerbitan SPP
(3) Dipilih salah satu : 1= UP, 2=TUP, 3= GUP, 4= LS, 5=GUP Nihil, 6= PTUP
(4) Dipilih salah satu : 1= Pengeluaran Anggaran (PA), 2= Pengembalian Uang
(5) Diisi nama dan kode Kementerian negara/lembaga yang bersangkutan
(6) Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian negara/lembaga yang bersangkutan
(7) Diisi nama dan kode Satker yang bersangkutan
(8) Diisi nama dan kode Provinsi Satker yang bersangkutan
(9) Diisi nama dan kode kota/kabupaten Satker yang bersangkutan
(10) Diisi alamat Satker yang bersangkutan
(11) Diisi nama kegiatan yang bersangkutan
(12 Diisi kode kegiatan yang bersangkutan
(13) Diisi kode fungsi, Sub fungsi dan program yang bersangkutan
(14) Diisi kode (KD) untuk Kantor Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) Dekonsentrasi, (TP) Tugas
Pembantu, (UB) Urusan Bersama, (DS) Desentralisasi
(15) Diisi nama Satker yang bersangkutan
(16) Diisi nama kota/kabupaten yang bersangkutan
(17) Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA)
(18) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA)
(19) Diisi tanggal penerbitan dokumen anggaran
(20) Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
(21) Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf
(22) Diisi keperluan pembayaran
(23) Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai/belanja barang/belanja modal/dst)
(24) Diisi nama pihak penerima pembayaran
(25) Diisi alamat pihak penerima pembayaran
(26) Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran
(27) Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran
(28) Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
(29) Diisi nilai SPK/Kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
(30) Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan
(31) Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan satu output
(32) Diisi akumulasi nilai SPP/SPM yang telah diajukan
(33) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(34) Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
(35) Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6
(36) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3
(37) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 4
(38) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 5
(39) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6
(40) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7
(41) Diisi kode kegiatan, output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA
(42) Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu output dalm DIPA/SKPA
(43) Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai dengan SPP yang
lalu
(44) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
(45) Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini
(46) Diisi sisa dana seluruh kegiatan
(47) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3
(48) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4
(49) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5
(50) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6
(51) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7
(52) Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung yang diperlukan
(53) Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan
(54) Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SSP/SSBP)
(55) Diisi nama Satker penguji SPP/penerbit SPM
(56) Diisi nama Satker pejabat pembuat komitmen
(57) Diisi tanggal penerimaan SPP
 9

KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)

TA : …..….(1)

Nomor Bukti : ………(2)

Mata Anggaran : ……...(3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Satker ….....................………..(4)
Jumlah uang : Rp. .................................................................................. (5)
Terbilang : ......................................................................................... (6)
Untuk pembayaran : ......................................................................................... (7)

Tempat / Tgl. ……… (8)

Jabatan Penerima Uang
Tanda Tangan dan stempel
(9)
(Nama Jelas)

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunar dibayar Tgl. .......
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Tanda Tangan Tanda Tangan
(10) (11)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
NIP/NRP NIP/NRP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab
Tanda Tangan

(12)

(Nama Jelas)
NIP/NRP
 10

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tahun anggaran berkenaan

(2) Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan

(3) Diisi Mata Anggaran yang dibebani transaksi pembayaran

(4) Diisi nama Satker yang bersangkutan

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan

spesifikasi teknisnya

(8) Diisi tempat tanggal penerima uang

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan
materai sesuai ketentuan

(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP Pejabat Pembuat
Komitmen serta stempel dinas

(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP bendahara pengeluaran dan
tanggal lunas dibayar

(12) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan
bertanggung jawab dalam penerimaan barang/jasa
 11

KUITANSI LANGSUNG (LS)

TA : …….(1)
Nomor Bukti : ………(2)
Mata Anggaran : ………(3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker …………..(4)
Jumlah uang : Rp. .................................................................................(5)
Terbilang : ............................................................................................(6)
Untuk pembayaran : .......................................(7)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/ Tempat / Tgl. ………(8)

Pejabat Pembuat Komitmen Jabatan Penerima Uang
Tanda Tangan dan stempel
Tanda Tangan

(10) (9)
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
NIP/NRP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

(11)

(Nama Jelas)
NIP/NRP
 12

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI LANGSUNG (LS)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tahun anggaran berkenaan

(2) Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan

(3) Diisi Mata Anggaran yang dibebani transaksi pembayaran

(4) Diisi nama Satker yang bersangkutan

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi lingkup pekerjaan yang

diperjanjikan, tanggal, nomor kontrak/SPK, berita acara yang
diperlukan/dipersyaratkan

(8) Diisi tempat tanggal penerima uang

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan
materai sesuai ketentuan

(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP Pejabat Pembuat
Komitmen serta stempel dinas

(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan
bertanggung jawab dalam penerimaan barang/jasa
 13

KOPSTUK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ........................................................................ (1)

NIP/NRP : ........................................................................ (2)
Jabatan : ....................... (3) ............. selaku Kuasa Pengguna Anggaran
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas pencairan, dan penggunaan dana pembayaran ................. sebesar Rp .................
(4) (......... (5) ........... rupiah) termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran
perhitungan dan penyaluran kepada yang berhak menerima.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana ..........

tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran ......... disimpan sesuai

ketentuan pada Satuan Kerja kami, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

............., ................. (6)

Kuasa Pengguna Anggaran,
.................. (7) .................

(................. (8) .................)

NIP/NRP ......... (9) ........
 14

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama lengkap Kuasa Pengguna Anggaran

(2) Diisi dengan NIP/NRP Kuasa Pengguna Anggaran

(3) Diisi dengan jabatan struktural Kuasa Pengguna Anggaran

(4) Diisi jumlah rupiah penarikan dana dengan angka

(5) Diisi jumlah rupiah penarikan dana dengan huruf

(6) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun

(7) Diisi dengan nama Satker

(8) Diisi dengan nama lengkap Kuasa Pengguna Anggaran

(9) Diisi dengan NIP/NRP Kuasa Pengguna Anggaran

 15

KOPSTUK

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : SPK/ / / 20.....

Pertimbangan : bahwa dalam rangka pelaksanaan pengadaan .......... keperluan .........

T.A. 20..., dipandang perlu mengeluarkan surat perintah kerja.
Dasar : 1. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman
Pelaksanaan APBN dengan Perubahan Terakhir Nomor 53 Tahun
2010;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang
Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan APBN;
3. DIPA Satker........ Nomor .............T.A. 20.. tanggal ................ 20...

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA
DIR PT / CV ............

Untuk : 1. melaksanakan pekerjaan pengadaan....... keperluan..... T.A. 20...

dengan ketentuan sebagai berikut :
a. biaya pekerjaan pengadaan .............. keperluan................
T.A. 20.... sebesar Rp. .............sebagaimana daftar rincian
harga terlampir;
b. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selambat-lambatnya
............. hari kalender sejak SPK ini dikeluarkan, dan setiap
keterlambatan dikenakan sanksi denda sebesar 1 0/00 (satu
per seribu) per hari dari nilai SPK tersebut;
c. pembayaran dilakukan melalui No. Rek. ...................... pada
Bank ............. dengan NPWP........ setelah pekerjaan selesai
berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. melaksanakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya
dengan unsur terkait;
3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa
tanggung jawab.

Selesai.
Dikeluarkan di: ................
Yang Melaksanakan : pada tanggal : ................20.......

DIR PT. / CV. .............. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker .....

Nama : ............................ NAMA

Alamat: .............................. PANGKAT NRP/NIP
 16

KOPSTUK LAMPIRAN SPK

NOMOR : SPK / ………../ ………/20..
TANGGAL : ............................... 20...

DAFTAR RINCIAN HARGA PENGADAAN ............ T.A. 20...

NO NAMA SATUAN BANYAKNYA HARGA (Rp.)

MATERIIL
SATUAN JUMLAH

JUMLAH

Terbilang: ........................................

Catatan :Harga tersebut sudah termasuk pajak.

PT. / CV ........................ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER ..........

NAMA NAMA
JABATAN PANGKAT NRP/NIP
 17

KOPSTUK

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor: BAPP / / / 20..

Pada hari ini ..........tanggal ............. 20.... di ........... bahwa yang

bertandatangan di bawah ini masing – masing :
Nama Pangkat Jabatan
1. ......... ............. Ketua
2. ........... ............. Anggota
3. ............. ............. Anggota

Berdasarkan Surat Perintah ............ Nomor: Sprin/ / /20.... tanggal ............

20.... yang ditunjuk sebagai Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk
melaksanakan pemeriksaan pekerjaan:
Pengadaan : .................
lokasi : .................
SPK Nomor : SPK/ / /20.... tanggal .................. 20....
pelaksana : PT / CV...................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan ............. keperluan
Satker .................. T.A. 20.... dengan hasil pemeriksaan terlampir.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan akhir pekerjaan yang telah diselesaikan.
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja
dan telah diterima dalam keadaan lengkap dan baik.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya

dan ditandatangani, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui TIM PANITIA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1. NAMA :……..
SATKER ..... PANGKAT

2. NAMA :……..
PANGKAT
NAMA
PANGKAT/NRP/NIP 3. NAMA :……..
PANGKAT
 18

KOPSTUK LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : BAPP /............./.............../20.....
TANGGAL : .........................................20......

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN .........................

KEPERLUAN .............................. T.A. 20.....

NO NAMA MATERIIL SATUAN BANYAKNYA KET.

Barang telah
diterima
dalam
keadaan
lengkap dan
baik

Mengetahui Tim Panitia :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SATKER .............. 1. NAMA : ........
PANGKAT

2. NAMA : ........
PANGKAT
NAMA
PANGKAT / NRP / NIP 3. NAMA : ...........
PANGKAT
 19

KOPSTUK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : BASTP/ / /20....

Pada hari ini .............. tanggal ............... 20.... di .......... bahwa yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing:

nama : ..................
pangkat : ..................
jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SATKER .....

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

nama : .....................
jabatan : .....................
alamat : ......................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja ................ Nomor: SPK/ ....... /....... /20....
tanggal..... 20..., dengan ini telah melaksanakan serah terima pekerjaan sebagai
berikut:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU:

pengadaan : ..................
lokasi : ..................
pelaksana : PT/ CV ................

2. PIHAK KESATU telah menerima hasil pekerjaan PIHAK KEDUA dalam keadaan
lengkap dan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenanya
dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA: PIHAK KESATU:

PT/CV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER .....

NAMA NAMA
JABATAN PANGKAT/NRP/NIP
 20

KOPSTUK

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor: BAP/ /...../20...

Pada hari ini ....... tanggal ....... 20..... di ............bahwa yang bertanda tangan
di bawah ini masing – masing:

nama : .....................;
pangkat : .....................;
jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SATKER ......

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

nama : ......................;
jabatan : ......................;
alamat : .......................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : SPK/ /..../20.... tanggal .....20.....

dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : BASTP/ /.../20... tanggal .....20....
selanjutnya PIHAK KESATU setuju untuk melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. ..............(Terbilang : ......................) dan harga tersebut sudah
termasuk pajak.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA: PIHAK KESATU:

PT/CV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER .....

NAMA NAMA
JABATAN PANGKAT/NRP/NIP
 21

KOPSTUK

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/…..../…../20…

Pertimbangan: bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas Tim Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan …………………… pada Satker …… T.A. 20… , dipandang
perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman

Pelaksanaan APBN dengan Perubahan Terakhir Nomor 53 Tahun
2010;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang
Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan APBN;
3. DIPA Satker........ Nomor .............T.A. 20.. tanggal .............. 20....

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP/NIP. …………………

JABATAN

2. PANGKAT NAMA NRP/NIP ………………….

JABATAN

3. PANGKAT NAMA NRP/NIP. …………………

JABATAN

Untuk : 1. disamping melaksanakan tugas dan jabatan sehari-hari agar

melaksanakan tugas sebagai Tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
pengadaan .....………… keperluan Satker ………………….T.A. 20....;

2. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat Pembuat

Komitmen Satker.....................;

3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di : …………….........……….
pada tanggal : …………..….....…20…...

KASATKER

NAMA
PANGKAT/NRP
 22

KOP PERUSAHAAN

................, .................. 20.....

Kepada Yth:

.................

JL. TRUNOJOYO NO.3 KEB. BARU

FAKTUR NO. : ……………………………….
J a k a r t a.

HARGA (Rp.)
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH

JUMLAH

Hormat Kami

Tanda Terima, PT./CV. ............................

NAMA NAMA
PANGKAT/NRP/NIP JABATAN
 23

KOP SATKER
Bukti Kas No. :
KOPSTUK
Bukti Kas No. :
KUITANSI
TahunAnggaran : ……………….. KUITANSI
TahunAnggaran
Kode Akun : ………………..
: ………………..
Kode Akun : ………………..
Jenis Pengeluaran : ……………………………………………….
Jenis Pengeluaran ……………………………………………….
: ……………………………………………….
.……………………………………………….
Terima dari : ……………………………………………….
Terima dari : ……………………………………………….
Uang sejumlah :
Uang sejumlah :
Untuk pembayaran :
…………………………………………………………………..
Untuk pembayaran : …………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
..........…………………………………………….......….............
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…….., …………………………..20… …….., ……………………………20……
Yang Membayarkan Yang Menerima
…….., …………………..20… …….., ..........................20....
Yang Membayarkan Yang Menerima
Nama : Nama :
Pangkat/NRP/NIP : Pangkat/NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan :
Kesatuan
Nama : : Kesatuan
Nama ::

Pangkat/NRP/NIP: Pangkat/NRP/NIP:

Jabatan : Jabatan :

Kesatuan : Kesatuan :
 24

KOPSTUK

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Nomor: SPP / .... / .... / 20 ....

Dari : ...............................................
Kepada : KABIDKEU ......................... Kode Satker. : ...........................

Sebesar : Rp. ..............

Terbilang :(...................................................................................................)

Untuk Pembayaran : ...................................................................................................

Kode Akun : ......................................................

Jenis Belanja : ......................................................

Dibayarkan kepada : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Permintaan Pembayaran berkenaan dengan (terlampir)

1. P-3
a. Nomor : ............................ Tgl. ............20xx Rp. ..................
b. Nomor : ............................ Tgl. ............20xx Rp. ..................
c. Nomor : ............................ Tgl. ............20xx Rp. ..................
Jumlah Rp. ...................
2. Surat Perjanjian / SPK / SPRIN
a. Nomor : ............................ Tgl. .......................
Mengenai : ..................................... Rp. ....................
b. Nomor : ............................ Tgl. .......................
Mengenai : ..................................... Rp. ....................
c. Nomor : ............................ Tgl. .......................
Mengenai : ..................................... Rp. ....................

Pengawasan Otoriasasi :
1. Jumlah P-3 tersebut di atas .......................... Rp. ....................
2. Jumlah s.d. SPP yang lalu Rp. ....................
3. Jumlah SPP ini Rp. ...................
4. Jumlah s.d SPP ini Rp. …………….
5. Sisa P-3 tersebut Rp. …………….

…………….., ………………. 20....

KEPALA SATUAN KERJA

Tembusan : ..............NAMA..............
1. ...................... PANGKAT NRP/NIP
2. ......................
3. ......................
 25

KOPSTUK

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat :
NRP/NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah (Sprin) Nomor ...........................tanggal .................

dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Biaya pengeluaran untuk pelaksanaan kegiatan...........................................

dibawah ini yang tidak diperoleh bukti-bukti pengeluarannya , meliputi:

No Uraian Jumlah (Rp)

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Kegiatan.................................................................... dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : .........., tanggal, bulan, tahun

KASATKER/PPK, Yang melaksanakan tugas

NAMA NAMA
PANGKAT/NRP PANGKAT/NRP/NIP
 26

KOPSTUK

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU

BULAN : ......................... T.A. ..........
SATKER: ............................................

UANG SAKU
JUMLAH TANDA
NO NAMA PANGKAT JABATAN INDEKS JML HARI X PPh. JML
HARI TANGAN
INDEKS Ps.21 DIBAYARKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI : ..................., ............................20.............

KASATKER BENDAHARA PENGELUARAN

.................................................... ......................................................
 27

KOPSTUK

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN UANG SAKU DAN UANG MAKAN ..................

BULAN : ........................................... T.A. ....................
SATKER: ........................................................................

UANG UANG JUMLAH

JML YANG
JUMLAH SAKU MAKAN KOTOR POTONGAN TANDA
NO NAMA PANGKAT JABATAN DI
HARI (KLM 5 X (KLM 5 X (6 + 7) PPh PASAL 21 TANGAN
BAYARKAN
INDEKS) INDEKS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETAHUI: ..................., ............................20.............

KASATKER BENDAHARA PENGELUARAN

.................................................... ......................................................
 28

KOPSTUK

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN HONOR ..............

BULAN : ............................... T.A. ...........
SATKER : ..................................................
JML YANG
JUMLAH JUMLAH PPh PASAL TANDA
NO NAMA PANGKAT JABATAN INDEKS DI
HARI (KLM 5 X 6 ) 21 TANGAN
BAYARKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI:
..................., ............................20.............
KASATKER BENDAHARA PENGELUARAN

....................................................
......................................................
29
30