SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ZAINUL KHODIN, S.Sos, M.M NIP 196708161992021002
2. Tempat/tgl. Lahir : Malang, 16 – 08 - 1967
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Lurah
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III / d
8. Pada Instansi, Dep./ : Kelurahan Pakistaji
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 7 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 4.500.000
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Slamet Ryadi No. 20, Kelurahan Kanigaran, Kecamatan Kanigaran, Kota
Probolinggo, Jawa Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1. Hidayati 02 Juli 1971 31 Juli 1995 Swasta Istri
2. Achmad Fahmi Hidayat 31 Juli 1996 Mahasiswa AK
3. Rizka Nur Istiqomah 1 September Sekolah AK
2001

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Probolinggo,13 September 2018

Yang menerangkan,

Zainul Khodin, S.Sos, M.M

NIP. 196708161992021002.
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu