ABDOMEN AGUDO

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

CAUSAS

DIAGNÓSTICO

VÍCTOR LEÓN LÓPEZ

TRATAMIENTO Médico y Cirujano
U. de A.
 ABDOMEN AGUDO
DEFINICIÓN

Síndrome caracterizado por

la presencia de dolor
abdominal de inicio brusco,
con menos de 24 horas de
evolución y con importante
repercusión del estado
general

RUSSELL, G. Postier MD y SQUIRES, Ronald A. MD. Sabiston Textbook of Surgery, capítulo 45, 18th ed. 2007
 ABDOMEN AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA

 Ocurre en todas las edades de la vida

 Es la causa más frecuente de consulta
por trastornos abdominales agudos que
puedan requerir cirugía
 MC: un 10% en el ámbito hospitalario,
5% en atención primaria
 La morbimortalidad es alta y se
relaciona con la demora entre el inicio
de los síntomas y la solución del
problema
 Incidencia y prevalencia desconocidas

.
GUTIÉRREZ, Manuel Cadena MD. Guía de manejo: Dolor abdominal Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá, 2007
 ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIÓN

ORIGEN FISIOPATOLOGÍA SISTEMA

VISCERAL INFLAMATORIO GENITOURINARIO

PARIETAL MECÁNICO GASTROINTEST.

REFERIDO VASCULAR REPRODUCTIVO

TRAUMÁTICO EXTRAABDOMIN.
 ABDOMEN AGUDO
CLASES DE DOLOR ABDOMINAL

VISCERAL

PARIETAL

REFERIDO
 ABDOMEN AGUDO
DOLOR VISCERAL

 Se genera en finas terminaciones

nerviosas: capa muscular,
submucosa de vísceras huecas o
cápsula de órganos sólidos
 Mediado por el sistema nervioso
autónomo → hasta el ganglio
raquídeo → al asta posterior
Nociceptores
cutáneos Glanglio raíz
medular → tálamo
dorsal
 Estímulos se registran en el
peritoneo visceral
 Dolor sordo, sensación de
Nociceptores Tracto o haz
malestar, impreciso y mal
viscerales espinotalámico
localizado
 ABDOMEN AGUDO
DOLOR PARIETAL

 Se origina en las estructuras que

forman la pared abdominal,
principalmente en el peritoneo
parietal
 Se produce por irritación química
o contaminación bacteriana
 Se transmite a través de nervios
espinales, refiriéndose al
dermatoma correspondiente
 Puede ser localizado o difuso
ABDOMEN AGUDO
DOLOR REFERIDO

Se origina por convergencia de

fibras aferentes viscerales y
espinales correspondientes a
una misma metámera, en una
misma neurona, a nivel del
asta posterior
 ABDOMEN AGUDO
CAUSAS DEL DOLOR

Perforación de víscera hueca

Peritonitis
Ulcera péptica
Neumonía
Apendicitis
Embolia pulmonar
Colecistitis
Colagenosis
Ruptura esofágica
Diverticulitis
Púrpura
Radicularde Schönlein-Henoch
Pancreatitis
INTRAABDOMIN.
OTRAS
EXTRAABDOMIN. Anemia hemolítica
Cetoacidosis
Endometritis
Intoxicación
Ruptura de por
Uremia fármacos
embarazo ectópico
Porfiria aguda
Obstrucción intermitente
intestinal
Insuficiencia suprarrenal
Obstrucción biliar aguda aguda
Obstrucción ureteral
Aneurisma aórtico
Infarto intestinal
ABDOMEN AGUDO
DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

AYUDAS DX
 ABDOMEN AGUDO

ANAMNESIS
DEL DOLOR

AP EDAD CARÁCTER. OTROS SÍNT.

LOCALIZACIÓN CRONOLOGÍA INTENSIDAD IRRADIACIÓN FACT. DESENC.

 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS

 Hábitos tóxicos
 Cardiopatías
 Diabetes
 Cirugías previas: adherencias
 Patología abdominal previa
 Antecedentes ginecológicos y/o
urológicos
 Antecedentes familiares

ANTECEDENTES
PERSONALES
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

SEGÚN LA EDAD
CAUSAS EDAD < 50 años > 50 años
Inespecífico 40% 16%
Apendicitis 32% 15%
Colecistitis 6% 21%
Obstrucción intestinal 2% 12%
Pancreatitis 2% 7%
Enferm. diverticular 0.1% 6%
Neoplasia 0.1% 4%
Hernia 0.1% 3%
Vascular 0.1% 2%
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. EDAD

ANCIANO
JOVEN  Úlceras y/o neoplasias perforadas
 Colecistitis complicada
 Apendicitis aguda  Íleo biliar
 Intusucepciones  Colangitis, diverticulitis
 Úlceras perforadas  Neoplasias
 Accidentes vasculares mesentéricos
 Aneurismas aórticos rotos
♂ SIN Dx CLARO  Pseudobstrucción

 Ruptura folicular-ovulación
♀ SIN Dx CLARO
 Embarazos ectópicos
 Endometriosis  Epididimitis
 EPI y quistes ováricos  Orquitis
 Torsiones testiculares
SERRANO, Arena Miriam MD y otros. Guías de práctica clínica, ASCOFAME. 2007
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

LOCALIZACIÓN
 Úlcera péptica
 Patología biliar  Pancreatitis
 Patología pancreática
 Pancreatitis
 Cólico renal
 Cólico renal

Obstrucción intestinal
Cólico renal Cólico renal

 Apendicitis  Diverticulitis
 Patología anexial  Patología anexial
Patología anexial
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Dolor gradual constante

Dolor intermitente,
Dolor repentino tipo cólico
agudo en aumento
insoportable
CRONOLOGÍA Inicio rápido de dolor grave constante

SÚBITA
Obstrucción, isquemia
y/o perforación

LENTA

Patología inflamatoria
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Está generalmente relacionada con

la magnitud del estímulo nocivo,
aunque es difícil de medir, dado que
la tolerancia al dolor es distinta en
cada paciente

INTENSIDAD
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

IRRADIACIÓN
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

 Deposición o flatos: colon

(neoplasia o inflamación)
 Vómito: procesos obstructivos
del TDS ALIVIO
 Ingesta: úlcera duodenal
 Inclinación hacia adelante:
pancreatitis
FACTORES
DESENCADENANTES
 Con el movimiento: irritación
peritoneal
 Inspiración: colecistitis aguda
 Ingesta: pancreatitis, úlcera EMPEORAMIENTO
gástrica, isquemia mesentérica,
obstrucción intestinal
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

PATOLOGÍA COMIENZO LOCALIZACIÓN CARACTERI. DESCRIPCIÓN IRRADIACIÓN INTENSIDAD

Inicio Periumbilical, Difuso, luego

APENDICITIS GRADUAL Continuo FID ++
Luego FID localizado
CÓLICO BILIAR RÁPIDO HD Localizado Constrictivo Escápula ++
Epigastrio, en
PANCREATITIS RÁPIDO cinturón hasta la Localizado Espalda ++++
espalda
DIVERTICULITIS GRADUAL FII Localizado Continuo Ninguna +++
ÚLCERA PÉPTICA Localizado, luego
BRUSCO Epigastrio Quemante Ninguna +++
PERFORADA difuso
OBSTRUCCIÓN ID GRADUAL Periumbilical Difuso Cólico Ninguna ++
ISQUEMIA/INFART. BRUSCO
Periumbilical Difuso Muy intenso Ninguna +++
MESENTÉRICO
RUPTURA Abdominal, flanco,
BRUSCO Difuso Desgarrador Espalda y flanco +++
ANEURISMA lumbar

GASTROENTERITIS GRADUAL Periumbilical Difuso espasmódico Ninguna

Parte alta del
EPI GRADUAL HI o FII Localizado Continuo ++
muslo
RUPTURA EMB.
BRUSCO HI o FII Localizado intenso Ninguna ++
ECTÓPICO
 ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS

SÍNTOMAS
ASOCIADOS

Náuseas Hábito Otros

vómito intestinal síntomas

 Posprandial Cuadros oclusivos  Fiebre

 Bilioso  Ictericia
 Fecaloide  Acolia
 Precoz  Dolor torácico
 Tardío  Mareos
 Síncope
 Síntomas urinarios
 Trastornos ginecológicos
 Hematemesis
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

SIGNOS VITALES

E.F. ABDOMINAL
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO

FACIES
 Hipocráticas → peritonitis
y/o sepsis
 Rubicundas + compromiso
sistémico → pancreatitis
ACTITUD
 Somnolencia → causas no
quirúrgicas
 Ansioso e inquieto →
litiasis, apendicitis
 Si se dobla sobre el área
del dolor → cólico

POSICIÓN
 Inmóvil y en posición horizontal →
peritonitis
 Mahometana → pancreatitis aguda
 Flexión del muslo sobre el abdomen
→ apendicitis
INSPECCIÓN
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO

FIEBRE

 La sensibilidad y especificidad varían

 No distingue si es causa quirúrgica o no
 Ancianos y VIH → afebriles
 > 38 ºC → procesos inflamatorios (24
horas de síntomas)
 < 36 ºC → sepsis o shock
 Disociación térmica recto-axilar →
apendicitis
 Normotermia + bradicardia →
gangrena o isquemia mesentérica
 Hipertermia + dolor abdominal +
signos respiratorios → origen pleuro- SIGNOS VITALES
pulmonar
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO

PULSO

 Correlación → PA, temper.

 Rápido y débil → cuadros
hemorrágicos y en peritonitis.
 Bradicardia → sepsis en mal
estado.
 Arrítmico: tromboembolismo
mesentérico
 Taquicardia → compromiso
peritoneal y/o compromiso,
desequilibrio hidroelectrolítico
SIGNOS VITALES
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Movilidad espontánea
 Movimientos respiratorios
 Cicatrices quirúrgicas
 Simetría abdominal
 Masas protuberantes
 Hernias
 Eventraciones
 Distensión abdominal
 Circulación colateral
 Equimosis periumbilical (signo de Cullen)
 Equimosis en flancos (signo de Grey- Turner)

INSPECCIÓN
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Identificación de soplos →
alteraciones vasculares
 Presencia o ausencia de los
ruidos peristálticos
 Características de dichos ruidos
→ tono, intensidad y frecuencia

AUSCULTACIÓN
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Timpánica por exceso de gas

→ tanto intraluminal
(obstrucción intestinal) como
extraluminal (neumoperitoneo)
 Podemos detectar matidez
cambiante en flancos por
ascitis

PERCUSIÓN
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Controlar la ansiedad del

paciente
 Solicitar que identifique el
punto de máximo dolor
 Relajar la pared abdominal
distrayendo al paciente
 En forma suave → evitar una
contracción voluntaria de la
musculatura abdominal
 Comenzar en el punto más
PALPACIÓN alejado del punto más
doloroso
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Palpar el abdomen por

cuadrantes siguiendo la
misma dirección
 Mirar la cara del paciente
para identificar maniobras
que desencadenan dolor
 Identificar masas, megalias,
globo vesical
 Contractura abdominal →
irritación peritoneal → ¿Qx? PALPACIÓN

LA PALPACIÓN ES LA MANIOBRA EXPLORATORIA MÁS RENTABLE

 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

 Signo de Murphy → colecistitis

aguda (97% sensibilidad, 50 %
especificidad)
 Punto de Mac Burney → apendicitis
 Signo de Blumberg → positivo → (63
% sensibilidad, 69 % especificidad)
 Signo de Rovsing → FID (apendicitis)
FII (diverticulitis del colon izquierdo

MANIOBRAS
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

Signo del psoas → positivo

→apendicitis retrocecal,
abscesos del psoas,
pancreatitis (16 % sensibilidad,
95 % especificidad)

Signo del obturador →

positivo → apendicitis pélvica,
MANIOBRAS
abscesos intrapélvicos
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

TACTO RECTAL

 Dolor abdominal > de 12 horas

 Dolor de etiología no determinada
 Tº, sensibilidad, heces, sangre, pus
 Se explora → próstata y vesículas
seminales, útero, masas rectales,
ocupación del fondo de saco de Douglas,
exacerbación del dolor a la presión
 Maniobra Sanmartino (dilatación anal)
→ inhibición de reflejos metaméricos
normales → si persiste la contractura →
irritación peritoneal MANIOBRAS
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

TACTO VAGINAL

 Determinar → Tº, leucorrea,

sangre
 Descartar → quistes ováricos,
abscesos, patologías de los
anexos, colecciones del fondo de
saco, masas
 Dolor a la movilización del cuello
 Examen bimanual

1: vejiga; 2: receso peritoneal útero-vesical;

3: útero; 4: receso peritoneal recto-uterino MANIOBRAS
(saco de Douglas); 5: recto
 ABDOMEN AGUDO
AYUDAS DIAGNÓSTICAS

 Hemoleucograma → rutinario
 Uroanálisis → rutinario
 PIE → ♀ joven → embarazo ectópico
 Rx simple de abdomen →
perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal
 Electrocardiograma → epigastralgia,
AP SCA, ancianos con factores de
riesgo
 Función hepática
 Amilasas
 Ecografía
 TAC
 ABDOMEN AGUDO
¿QUIRÚRGICO O NO?

CONTRACTURA
ABDOMINAL
INVOLUNTARIA
TUMOR ABDOMINAL DISTENSIÓN
DE APARICIÓN ABDOMINAL
BRUSCA ASIMÉTRICA

ABDOMEN SIGNOS DE PERCUSIÓN

INMÓVIL ABDOMEN AGUDO DOLOROSA
INVOLUNTARIO QUIRÚRGICO DEL ABDOMEN

HIPERSENSIBILIDAD HIPERSENSIBILIDAD
DE LA PIEL DE LA PIEL
DEL ABDOMEN DEL ABDOMEN
 ABDOMEN AGUDO
¿QUIRÚRGICO O NO?

 Perforación víscera hueca

 Isquemia mesentérica con necrosis
 Apendicitis aguda
 Diverticulitis
 Oclusión vascular mecánica
CIRUGÍA  Obstrucción de víscera hueca
 Ruptura de vísceras abdominales
URGENTE
 Quiste ovárico roto o con torsión
 Embarazo ectópico roto
 Íleo biliar
 Vólvulo
 Invaginación
 Úlcera péptica perforada
 ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO

ANALGÉSICOS
 Diagnóstico claro
 Suprimir el dolor → pérdida del
síntoma cardinal
 Opiáceos → pueden alterar
hallazgos al EF, pero no ↑ la tasa
de errores en el dx *
 Es HUMANO

ANTIBIÓTICOS
 Sospecha de contaminación de la
cavidad peritoneal
 Antibioticoterapia de amplio
espectro

HIDRATACIÓN
 Restauración de la volemia

•SUMANT R. Ranji, MD y otros. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain.
JAMA . Vol. 296 No. 14, octubre 11, 2006
 ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO

SONDA NASOGÁSTRICA

 Reposo intestinal
 Obstrucción intestinal o de íleo adinámico
o de vómito incoercible → descompresión
del tracto digestivo y mejoría de los
síntomas
OBSERVACIÓN

 Sin diagnóstico claro → evaluar

repetidamente el paciente
 Buscar modificaciones en los signos
clínicos
 Solicitar paraclínicos

TRATAMIENTO DEFINITIVO
 ABDOMEN AGUDO

ESTABLE INESTABLE

HC y EF LEV y ESTAB.

Dolor abdominal alto → EKG y descartar IAM

 Inicio rápido
Caracterización del dolor  Inicio insidioso
 Dolor antes del vómito  Vómito antes del dolor
 AP de cirugía  AP de episodios similares
 ↑ con el movimiento  No sensibilidad local
 Sensibilidad local o gral  No sensibilidad gral

DESCARTAR
 Embarazo ectópico
 Patolog. ginecológ.
Probablemente Qx Probablemente no Qx
 Gastroenteritis aguda
 Cólico biliar
MUJER VARÓN  Urolitiasis
 Pancreatitis
 Úlcera péptica
Valorar
Pruebas diagnósticas

Asas dilatadas con Hematuria Aire bajo Fiebre Hiperamilasemia

Niveles hidroaéreos Leucocituria el diafragma Leucocitosis Hiperamilasuria
Bacteriuria Dolor localizado

Oclusión Perforación Apendicitis

Urolitiasis Pancreatitis
intestinal víscera hueca Colecistitis
Diverticulitis
Isq. Mesentér.