Valoración del caso clínico.

Paciente: Rita Z. J
Edad: 49 años
Sexo: Femenino
Cama: 202
Expediente: 170212
Antecedentes personales no patológicos
Originaria y residente de la CDMX. Nivel socioeconómico medio casa propia. Baño
diario cambio de ropa interior y exterior diario cepillado de dientes 3 veces al día.
Alimentación considera buena en cantidad y buena en calidad alcoholismo y
tabaquismo negado esquema de vacunación completo, desconoce que vacunas
tiene.
Grupo y RH: A POSITIVO. SIGNOS VITALES
Antecedentes heredofamiliares. T/A: 130/70 mmHg

Abuela materna: Finada, desconoce F.C: 75 latidos por minuto

Abuelo materno: finado, desconoce F.R: 20 Respiraciones por

minuto
Abuela paterna: finada, desconoce
TEM: 36.6 ° C
Abuelo paterno: finado, desconoce
SAT: 98 %
Madre: Finada, desconoce
SOMATOMETRIA:
Padre: Vivo con HAS (hipertensión arterial)
Peso: 75.400kg
Antecedentes personales patológicos.
Talla: 1,63
Enfermedades negadas, quirúrgicos: 3 cesáreas
Alergias: sulfas
Padecimiento Actual.
Se trata de paciente femenina de 49 años de edad cursa su primer día de instancia
intrahospitalaria que acude por distención abdominal, dolor y sangrado
transvaginal de abundante cantidad, provocando síndrome anémico se realiza
estudios de imagen (ultrasonido) reportando mioma uterino por lo que se plantea
realizar, la remoción del útero mediante HTA. (Histerectomía Total Abdominal).
EPIDEMIOLOGÍA prematura de membranas, presentación
anormal, desprendimiento prematuro de
Se estima que 60% de las mujeres llegan
placenta, placenta previa, restricción del
a tener miomatosis a lo largo de la vida,
crecimiento fetal, parto pre término y
con mayor incidencia en la quinta década
mayor índice de cesáreas. En 30% de los
de la vida, incluso en 70% de la población
casos el crecimiento de los miomas en el
femenina.
primer trimestre también es concurrente
Las mujeres con síntomas atribuidos a los con lo descrito.
miomas uterinos pueden tener
Factores de riesgo.
manifestaciones clínicas que abarcan tres
aspectos importantes: Uno de los principales factores de riesgo
son los antecedentes familiares. El riesgo
1. Sangrado uterino en 60%, que en
se incrementa 2.5 veces cuando se tiene
muchos casos no tiene relación con el
un familiar de primer grado con este
tamaño o número de miomas. Puede ser
trastorno y 5.7 veces cuando un familiar
muy abundante y afectar la calidad de
los tuvo antes de los 45 años.3
vida como consecuencia de la necesidad
de cambios frecuentes de toallas, incluso Los antecedentes ginecoobstétricos
puede llevar a la anemia severa que también tienen una relación directa;
amerite hospitalización para transfusión cuando la menarquia sobreviene antes de
sanguínea. los 10 años de edad. También está
descrita la influencia de los embarazos: a
2. Dolor pélvico puede ser por efecto de
mayor número menor frecuencia de
compresión en 25% de los casos; la masa
miomatosis. Con igual influencia la
del mioma puede ejercer presión sobre los
maternidad temprana. Las hormonas,
órganos adyacentes, y el crecimiento
como los estrógenos y la progesterona, se
acelerado hace que no reaccionen a
han asociado con la aparición y
medidas habituales y analgésicos, por
crecimiento de los miomas, con relación
esto en muchas ocasiones la mujer ve
entre la dosis y el tiempo de
limitadas sus actividades diarias y
administración.
laborales. Los estudios de seguimiento
mediante resonancia magnética han
demostrado un crecimiento de 9% en
relación con su tamaño inicial por cada
seis meses de evolución, sobre todo en
pacientes alrededor de los 35 años de
edad versus las mujeres de 45 años en
quienes el crecimiento es menor.

3. Dificultades para la concepción en

15%, con incremento en la tasa de
abortos por la distorsión que causan a la
cavidad uterina. Cuando se consigue el
embarazo, la miomatosis uterina se asocia
con efectos adversos, como: sangrados en
el primer trimestre de la gestación, rotura
ETIOLOGÍA
La etiología de los miomas aún se
desconoce. Éstos usualmente son de
origen monoclonal y su crecimiento está
relacionado con expansión clonal de una
sola célula. Se sabe que aproximadamente
60% de los miomas son
cromosómicamente normales, con
cariotipo 46XX. El 40% restante presentan
anomalías cromosómicas; de estas
alteraciones, las más comunes incluyen
translocaciones entre los cromosomas 12
y 14, deleciones del cromosoma 7q, 3q y
1q, así como rearreglos del cromosoma
6q, 10q y 13q.6 Se han identificado
algunos genes implicados por los
rearreglos cromosómicos. El primer gen
encontrado fue el HMA2 disregulado por
la traslocación 12:14. Existe otro gen
identificado, el HMGA1, en el desarrollo de
los miomas, que está relacionado con los
rearreglos del cromosoma. Los miomas
están claramente asociados con la
exposición de estrógenos y progesterona
circulante. De hecho se observan
raramente durante la pubertad, y son más
prevalentes durante los años
reproductivos, con regresión después de
la menopausia. Existe mayor
concentración de receptores estrogénicos
en los miomas uterinos que en el
miometrio adyacente; de esta manera, se
unen un 20% más al estradiol por
miligramo de proteína.3 El mayor número
de divisiones mitóticas se realiza durante
la fase secretora en el pico de la
producción de progesterona, y figuras
mitóticas son mayores en mujeres
tratadas con acetato de
medroxiprogesterona que en las no
tratadas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA
MIOMATOSIS UTERINA
En la fisiopatología de los fibromas
uterinos se han identificado factores
genéticos, epigenéticos, de crecimiento,
citocinas y componentes de la membrana
extracelular que participan en la
patogénesis de los leiomiomas.En el
desarrollo de éstos se han identificado
muchos factores de crecimiento, como la
activina y miostatina1,8 y, por supuesto,
los estrógenos y progesterona con sus
respectivos receptores que juegan un
papel decisivo en su crecimiento y
desarrollo.1,9 Hace poco se demostró que
la testosterona participa en el crecimiento
de los fibromas uterinos. Éstos son
tumores monoclonales que surgen de las
capas musculares del útero (miometrio)
de un solo miocito;10 desde el punto de
vista histológico los fibromas son
neoplasias benignas compuestas de tejido
muscular, mezcladas con abundante
cantidad de matriz extracelular. Por lo
tanto, se ha establecido que los fibromas
son casi siempre benignos.
CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS
Los miomas se clasifican de acuerdo con
su localización en el útero: Submucosos.
Son los que distorsionan la cavidad
uterina. La Sociedad Europea de
Endoscopia Ginecológica (ESGE) adopta la
clasificación de Wamsteker de 1993 que
clasifica los miomas submucosos en tres
subtipos:
Tipo 0: mioma pediculado sin extensión
intramural.
Tipo I: sésil con extensión intramural del
mioma menor de 50%.
Tipo II: sésil con extensión intramural de
50% o más. El grado de extensión
intramural puede evaluarse con
ultrasonido, o mediante histeroscopia
para observar el ángulo entre el mioma y
el endometrio unido a la pared uterina. Nota pre quirúrgica.
Intramurales (intersticial). Son los que no DIAGNOSTICO: Miomatosis uterina
distorsionan la cavidad uterina y menos de
sintomática
50% sobresale a la superficie serosa del
útero. Subserosos. Son los que sobresalen Tipo de cirugía: Histerectomía Total
más de 50% de la superficie serosa del Abdominal
útero. El mioma subseroso puede ser sésil
o pedunculado. Justificación: sintomática
Laboratorios: glucosa 82.3, creatinina
.74, Na 183.3, K 4.21, CL.100.4,
eritrocitos 3.47, plaquetas 333, leucos
4.36, linfos 24.
Riesgos quirúrgicos: hemorragia,
infecciones nosocomiales lesión
visceral.
Cuidados y plan terapéutico:
HISTERTERECTOMIA TOTAL 1. Ayuno
ABDOMINAL 2. Sol.hartman 1000 cc
Una histerectomía abdominal es un 3. Sin medicamentos
procedimiento quirúrgico donde se extirpa 4. Medias ted
el útero a través de una incisión en la
parte inferior del abdomen. El útero, o el
vientre, es el lugar donde crece el bebé
durante el embarazo. Una histerectomía
parcial solo extirpa el útero y deja el cuello
uterino intacto. Una histerectomía total
extirpa el útero y el cuello uterino.
Valoración basada en el modelo de Virginia Henderson

1- NECESIDAD DE RESPIRAR: En la observación física hay un patrón sin

alteración. El ascenso y descenso rítmico de la pared torácica y del abdomen
se encuentra dentro de los parámetros normales. Coloración de piel y
mucosas normales con temperatura normal.

2- NECESIDAD DE BEBER Y COMER: Respecto a su alimentación lo realiza

sola y realiza adecuadamente sus tres comidas diarias
3- NECESIDAD DE ELIMINAR: patrón alterado en el paciente presenta
estreñimiento y distensión abdominal
4- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA: Debido a la
intervención quirúrgica la paciente presenta dependencia parcial para la
deambulación, con capacidad de movimientos limitado, deambula con ayuda,
no pude subir y bajar escaleras ni realizar actividades de la vida diaria
5- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: de acuerdo con los datos de la
valoración el paciente presenta un patrón alterado ya que despierta con
facilidad, refiere presencia de dolor, constante localizado en herida
quirúrgica.
6- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: manifiesta un patrón de
independencia y correcta realización para estos procedimientos
7- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO
DE LOS LIMITES NORMALES: Patrón sin alteración
8- NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS
TEGUMENTOS: Conforme a la valoración Tiene capacidad para el
baño/higiene su aspecto general se ve aseado, piel normal, uñas limpias y
se cepilla los dientes tres veces al día.
9- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: necesidad, sin alteración su
familia está al pendiente de ella.
10- NECESIDAD DE COMUNICAR: Su estado de conciencia es alerta, con
capacidad para la comunicación, habilidades para leer y escribir. Orientada
en tiempo espacio y lugar, Acepta su enfermedad así como su tratamiento.
11- NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Sin
datos específicos
12- NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE: Manifiesta un patrón
sin alteración
13- NECESIDAD DE RECREARSE: la paciente refiere estrés
14- NECESIDAD DE APRENDER: el paciente sostiene un patrón sin alteración,
es un paciente independiente
 Datos objetivos, subjetivos y
complementarios de la valoración de
enfermería

SIGNOS Y DATOS
SIGNOS
SINTOMAS COMPLEMENTARIOS

TOMA DE SIGNOS
49 años de edad
VITALES
Religión católica
T/A: 130/70 mmHg Distención
3 hijos
F.C: 75 latidos por abdominal
Ocupación:
minuto Sangrado
hogar
F.R: 20 vaginal
Baño diario y
Respiraciones por abundante
cambio de ropa
minuto Dolor
diaria
TEM: 36.6 ° C Anemia
Higiene
SAT: 98 %
adecuada
INTRODUCCION.

En el plan de cuidados de enfermería (PLACE), la participación del profesional de

enfermería; representa un punto crucial en la mejora de la calidad de vida de los
pacientes, los profesionales de enfermería deben poner en práctica un número de
pasos sucesivos que se relacionan entre sí, y aunque se estudien por separado
todas las etapas se superponen esto para contribuir en la prevención, manejo y
control de las enfermedades
Una buena intervención de enfermería debe basarse en la evidencia científica lo
que aporta un eficaz cuidado de enfermería.
En cuanto a los objetivos del PLACE, el principal se centra, en constituir una
estructura que pueda cubrir, de forma individualizada, las necesidades del paciente,
familia y comunidad, el PLACE tiene una evidencia hipotética el uso de la
catalogación de diagnósticos NANDA, la utilización de aspectos como las 14
necesidades de Virginia Henderson, con el objetivo de establecer un diagnóstico y
por consiguiente desarrollar el plan de intervenciones de enfermería
La valoración de enfermería es un punto relevante para poder obtener aquellos
datos que pueden arrojarnos información útil, aquellas actividades como el
interrogatorio, visitas domiciliarias, examen físico y técnicas de exploración
permitirán detectar los patrones y necesidades funcionales o disfuncionales de la
persona para ejecutar y poner en practica intervenciones efectivas.
Considerando a la enfermería como una disciplina con carácter científico que se
centra en la respuesta humana del individuo; sobre el paciente, que participa en su
propio cuidado y este se le presta de forma continua y con calidad en la atención de
forma individualizada, y sobre la enfermera, aumentando su satisfacción.
En este trabajo se observan se analizan y se desarrolla el proceso de atención de
enfermería basado en un caso clínico que se plantea durante las sesiones teóricas
de la asignatura de enfermería.
 OBJETIVO GENERAL

Aplicar el plan de cuidados de enfermería en un paciente con miomatosis uterina

para así lograr la recuperación del estado de salud.
Proporcionar los cuidados de enfermería de una forma íntegra y eficaz en los
cuidados del paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar las principales necesidades y problemas del paciente con

miomatosis uterina
2. Contribuir a la recuperación total o parcial del paciente, para facilitar su
reintegración en su entorno social.
3. Mejorar la calidad asistencial enfermera en los puntos de atención continua,
mediante una correcta elaboraron del PLACE y concienciación del personal
de enfermería para realizar un adecuado proceso de atención de
enfermería.
JUSTIFICACION.

La utilización del PLACE nos permite brindar cuidados de manera integral y con
fundamento científico, dándonos la oportunidad de incluir nuestro conocimiento
adquirido tanto en la práctica como en clase, permitiendo formar un juicio clínico
basado en la estandarización de cuidados y diagnósticos.
Nos permite también aportar nuestro pensamiento crítico en la toma de decisiones
al momento de realizar la planificación y la evaluación dando así una formación
sólida a nuestra enseñanza.
Al analizar estos factores y realizar este proceso de atención ayuda al refuerzo de
los conocimientos adquiridos en el semestre.