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CLASE N° 16: ENCEFALITIS

PEDIATRÍA| CLINICOS INTEGRADOS MADRE – HIJO II | UNIVERSIDAD DE TALCA 2018


DRA. MARÍA GABRIELA QUINTERO

ENCEFALITIS

DEFINICIÓN
La encefalitis aguda es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que origina una disfunción neurológica.
Se caracteriza por ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA, ya sea que el niño que se encuentre somnoliento,
alterne somnolencia con irritabilidad o presente cambio de la personalidad o conducta. Esta alteración de
conciencia se mantiene por más de 24 hrs. Se asocia frecuentemente a fiebre y crisis epilépticas. Muchos de los
estatus convulsivos esconden una meningitis o una encefalitis.

ETIOLOGÍA
En los neonatos y lactantes, los NEONATOS Y LACTANTES PREESCOLARES Y NIÑOS MAYORES
agentes etiológicos más
frecuentes son el VIRUS HERPES VHS 1 Y 2 Enterovirus (verano, otoño)
SIMPLE TIPO 1 Y 2, Enterovirus y Enterovirus VHS
Parechevirus.
Parechovirus (< 3 meses) Adenovirus
En los preescolares y niños Adenovirus Virus Influenza A y B
mayores el germen más frecuente Streptococcus agalactiae Virus Parainfluenza
es el enterovirus, que se observa Citrobacter VRS
mucho en verano. Generalmente Listeria Sarampión
comienzan con cuadros
gastrointestinales que progresan Rubéola
con alteración del estado de Parotiditis
conciencia de más de 24 hrs y Varicela
fiebre, que cede de forma Arbovirus (viajeros)
espontánea. Luego continúan en
VIH
frecuencia el adenovirus, los Virus
influenza A y B, y Parainfluenza. Mycoplasma
Sarampión, Rubéola y Parotiditis Bartonella
han disminuido su incidencia
debido a la implementación de las vacunas contra estos agentes.

CLÍNICA
Consiste en una alteración de la función cerebral, manifestándose como alteraciones del comportamiento u
otros síntomas neurológicos como déficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteración de
pares craneales, parestesias, convulsiones, así como alteración del nivel de conciencia, siendo éste el síntoma
capital, con somnolencia o letargia que, en casos graves, progresa a coma y muerte. En la encefalitis infecciosa la
fiebre es un síntoma que permite diferenciarla de otras causas que producen encefalopatía que pueden cursar de
forma similar.

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En general, dentro del cuadro clínico debe existir:

 Un criterio mayor: Alteración del estado de conciencia por más de 24 hrs.


 Tres criterios menores: Fiebre, cefalea y/o convulsiones.

Actualmente se están considerando formas de presentación SUBAGUDAS: cuyas manifestaciones clínicas son
atípicas o incompletas, con ausencia de fiebre en los primeros días, o manifestándose con síndrome meníngeo,
letargia o alteración leve del comportamiento como únicos signos de presentación inicial. Es importante
reconocer estas formas a tiempo para instaurar un tratamiento precoz y, con ello, mejorar el pronóstico de la
enfermedad.

La ENCEFALITIS POSTINFECCIOSA se caracteriza porque una semana después de un cuadro febril con infección
respiratoria, una enfermedad exantemática en remisión, o una vacunación reciente, se presenta la afectación
neurológica de forma aguda. La sintomatología es de instauración más brusca que en la encefalitis aguda. Lo más
característico y persistente en estas formas son las convulsiones. Existen variantes hemorrágicas que cursan de
una forma mucho más grave que la habitual. En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con esclerosis
múltiple, neuritis óptica, mielitis trasversa y neuromielitis óptica o enfermedad de Devic.

En el paciente inmunodeprimido la encefalitis puede dar un curso más subagudo o crónico, dando lugar a
desmielinización, con atrofia y pérdida neuronal. Estos pacientes pueden tener agentes etiológicos diferentes.
Son de peor pronóstico, dado que producen lesiones en la sustancia Blanca. Estas van a responder al tratamiento
con Inmunoglobulinas, y si no responde, se puede escalar a tratamiento con Inmunomoduladores.

RECORDEMOS QUE:
 La mayoría de las encefalitis serán de etiología viral, autolimitadas y benignas.
 A diferencia de las meningitis, las encefalitis tienen sólo tratamiento sintomático y control de las
convulsiones.
 La única encefalitis que tiene tratamiento específico es la Encefalitis por Virus Herpes Zoster, con Aciclovir.
 Si pasado 3 a 5 días con manejo de estabilización (CAB) el paciente persiste con la clínica, alteración de la
conciencia, aparición de nuevos síntomas; hay que pensar que la etiología sea autoinmune por las
llamadas NMDA o que estamos frente a encefalomielitis agudas diseminadas (desmielinizantes); la
mayoría de ellas son benignas y evolución favorable.

DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Dirigido a lo característico, presencia de un criterio mayor que debe ser
alteración del estado de conciencia por más de 24 horas y criterios menores que pueden ser fiebre,
alteraciones del habla, marcha, convulsiones, cefalea.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: PCR, hemograma, reactantes de fase aguda para descartar una
meningitis bacteriana.
 PUNCIÓN LUMBAR: Realizar en primer lugar neuroimagen para descartar contraindicaciones de PL; se realiza
citoquímico, cultivo, para descartar que sea bacteriana.
 NEUROIMAGEN: a un paciente con sospecha o confirmación diagnóstica de encefalitis, se le debe pedir una
neuroimagen (RNM), ya que se puede estar frente al contexto del primer brote o primera manifestación de

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una enfermedad desmielinizante, puesto que muchas de estas inician con un cuadro encefálico. Por lo tanto,
a través de la neuroimagen se pueden evidenciar áreas de desmielinización, generalmente encontradas a nivel
del tallo.

CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN ENCEFALITIS


 LCR normal o con una discreta pleocitosis, con no más de 100 células, en donde se observa predominio de
mononucleares.
 Glucorraquia y proteinorraquia están en rangos normales en la mayoría de los casos.
 Debido a estas características se señala que son líquidos no concluyentes, por lo tanto, toma importancia la
clínica, es decir, frente a un paciente con un criterio mayor como el compromiso de conciencia por más de
24hrs, más otra afectación neurológica, siempre pensar en una encefalitis.

ELECTROENCEFALOGRAMA
Se debe solicitar un EEG, ya que en el caso de la encefalitis por herpes se presenta un patrón
electroencefalógrafico característico, con una onda lenta de características difusas. Es solo en la encefalitis
herpética en donde este estudio presenta utilidad, ya que en el resto de las encefalitis no se ha observado un
patrón característico.

NEUROIMAGEN
Generalmente se solicita una RM de cerebro y médula para descartar alguna lesión que pueda haber originado la
infección, o para hacer el descarte de enfermedades autoinmunes como encefalomielitis aguda diseminada o
cualquier enfermedad desmielinizante, ya que puede ser la encefalitis el debut de esta enfermedad.

PCR

Es necesario también pedir la PCR específica para virus en el LCR para determinar la etiología infecciosa (VHS 1 y
2, enterovirus, CMV, EB y parvovirus).
Generalmente dependiente de cada agente, el sitio de daño será específico. Por ejemplo: en un virus DNA se piden
receptores específicos en LCR. En las desmielinizantes se piden partes oligoclonales.

TRATAMIENTO
TERAPIA DE SOSTÉN:
 Hospitalizar en UCI o cuidados intermedios, para que tenga monitoreo continuo, por su compromiso de
conciencia. Estabilizar (ABC).
 Intubar si cae el Glasgow, 3 puntos en una hora, o es <8 o si tiene compromiso de la vía aérea.
 Fluidos: SF 20 ml/kg si hay shock. Si se asocia a edema cerebral, usar solución hipertónica.
 Mantener normoglicemia.
 Manejo de electrolitos.

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 Manejo de complicaciones digestivas.


 Manejo de las crisis convulsivas. Es frecuente que las encefalitis herpéticas debuten con status convulsivo
de difícil control.
TRATAMIENTO EMPÍRICO: ACICLOVIR ante toda encefalitis de causa no determinada, asociado a ANTIBIÓTICO
hasta tener resultado de la punción lumbar que me confirme si es de etiología viral o bacteriana. Si la PCR viral es
(-) se puede retirar el tratamiento. En el 70-75% de los casos no es posible aislar el germen.

 Por tanto, si se trata de meningoencefalitis o sospecha de causa bacteriana se debe añadir ATB empírico,
generalmente cefalosporina de 3° generación (ceftriaxona, cefotaxima).
 No hay tratamiento específico hasta que se confirme, sin embargo, si se sabe que es una encefalitis
inmunomediada o NMDA se hace tratamiento con inmunoglobulinas.
 Se debe tener resultado de neuroimagen para descartar patología desmielinizante.

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