FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KELUARGA

1. Identitas Umum Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Usia Hub. Klg Pendidikan Pekerjaan Status
Kesehatan
1
2
3
4
5
6

c. Genogram
 e. Suku Bangsa
a). Asal suku bangsa :
b). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

f. Agama dan Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

g. Status sosial dan Ekonomi Keluarga

a). Anggota keluarga yang mencari nafkah :
b). Penghasilan :
c). Harta benda yang dimiliki :

d). Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

b. Tahap Keluarga yang Belum Terpenuhi dan Kendalanya :

c. Riwayat Kesehatan Inti :

1). Riwayat keluarga saat ini :

2). Riwayat Penyakit Keturunan

 3). Riwayat Kesehatan masing-masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan yang
Kesehatan (BCG/Polio Kesehatan telah dilakukan
/DPT/HB/
Campak)
1.
2.
3.
4.
5.

4). Sumber Pelayanan yang dimanfaatkan

5). Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

3. Pengkajian Keluarga
a. Karakteristik Rumah
1). Luas rumah :
2). Tipe rumah :
3). Kepemilikan :
4). Jumlah dan ratio kamar :
5). Ventilasi jendela :

6). Pemanfaatan ruangan :

7). Septic tank :
8). Sumber air :
9). Kamar mandi/WC :
10). Sampah :
11). Kebersihan lingkungan :

12). Denah rumah :

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

1). Kebiasaan :

2). Aturan :

3). Kebersihan :

4). Budaya :

c. Mobilitas Geografis Keluarga

d. Sistem Pendukung
 4. Struktur Keluarga
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran Keluarga

1).
- Peran informal :

- Peran formal :

2).
- Peran informal :

- Peran formal :
3).
 Peran formal :
 Peran informal :

4).
 Peran formal :
 Peran informal :

d. Nilai dan norma keluarga

 5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif

b. Fungsi sosial
1). Kerukunan hidup dalam keluarga

2). Interaksi hubungan dalam keluarga

3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

4). Kegiatan keluarga waktu senggang

5). Partisipasi dalam kegiatan social

c. Fungsi Perawatan Kesehatan

1). Mengenal masalah kesehatan

2). Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat

3). Merawat anggota keluarga yang sakit

4). Memelihara lingkungan rumah yang sehat

5). Menggunakan pelayanan kesehatan di masyarakat

d. Fungsi Reproduksi

e. Fungsi Ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan :

b. Pemanfaatan sumber yang ada di masyarakat :

6. Stress dan Koping Keluarga

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Respon keluarga terhadap stressor

d. Strategi koping

e. Strategi adaptasi disfungsi

7. Harapan Keluarga
a. Terhadap masalah kesehatan
b. Petugas kesehatatan yang ada:

8. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
TD

Nadi

RR

TB

BB

Kepala

Rambut

Mata

Hidung

Telinga
Mulut dan
Tenggorokan

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas

Kulit

Genital

Mulut dan
Tenggorokan

Leher
Dada

Abdomen

Ekstremitas

Kulit

Genital
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat masalah
1) – Tidak/Kurang Sehat - 3
2) – Ancaman Kesehatan
3) – Krisis atau Keadaan - 2
Sejahtera
4)
- 1
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah
- Dengan Mudah
- 2
-Sebagian
- 1
2) - Tidak Dapat

- 0

3 Potensial masalah
dapat dicegah
-Tinggi - 3
- Cukup - 2
- Rendah
3) - 1
4 Menonjolnya
Masalah:
- Masalah Berat harus - 2
segera di tangani
- Ada Masalah tetapi
tidak perlu segera di
tangani
- Masalah Tidak Di - 1
rasakan
4

- 0
NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat masalah
5) – Tidak/Kurang Sehat - 3
6) – Ancaman Kesehatan
7) – Krisis atau Keadaan - 2
Sejahtera
8)
- 1
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah
- Dengan Mudah
- 2
-Sebagian
- 1
2) - Tidak Dapat

- 0

3 Potensial masalah
dapat dicegah
-Tinggi - 3
- Cukup - 2
- Rendah
3) - 1
4 Menonjolnya
Masalah:
- Masalah Berat harus - 2
segera di tangani
- Ada Masalah tetapi
tidak perlu segera di
tangani
- Masalah Tidak Di - 1
rasakan
4

- 0
NO DIAGNOSA KEP.KELUARGA TUJUAN KRITERIA EVALUASI RENCANA
KEPERAWATAN
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART
1)
 1)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA
No. Tgl/ No. Tujuan Khusus Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Waktu DX (TUK)
Kep.
1)
Evaluasi
No. No. Tanggal Evaluasi Paraf
DX
S:


O:

A:

P:

S:


O:

A:

P: