CHECKLIST PROGRAM P2 KUSTA

SUPERVISI WASOR KABUPATEN / KOTA KE PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI BARAT

UNIT PELAY. KES. : Tikke NAMA PETUGAS : Arjuna, Amd.Kep

KABUPATEN : MAMUJU UTARA TGL/BLN/THN/TRIW : 1 / II /2011/I

A. PENAMPILAN / KINERJA
BAIK KURANG KET.
- RENCANA KERJA / HARI KLINIK ADA / TIDAK
- CARA MEMERIKSA PENDERITA ADA / TIDAK
- PENETUAN DIAGNOSA, KLASIFIKASI & TIPE PENDERITA ADA / TIDAK
- PEMERIKSAAN KONTAK ADA / TIDAK
- PELACAKAN PENDERITA YANG MANGKIR ADA / TIDAK
- PENYULUHAN DAN MOTIVASI KE PENDERITA ADA / TIDAK
- PENCEGAHAN CACAT DAN PENANGGULANGAN REAKSI ADA / TIDAK
- PENGAMBILAN SKINSMEAR ADA / TIDAK

B. PENCATAAN DAN PELAPORAN

BAIK KURANG
- KARTU STOK PENDERITA ADA / TIDAK
- BUKU REGISTER PENDERITA ADA / TIDAK
- LAPORAN BULANAN KE KABUPATEN ADA / TIDAK
- FORMAT P O D ADA / TIDAK
- FORMAT PEMBERIAN PREDNISON ADA / TIDAK
- DATA INDIKATOR PROGRAM ADA / TIDAK

C. PENDERITA
PB MB TOTAL
- JLH PENDERITA BARU
- JLH PENDERITA YANG TERDAFTAR
- JLH PENDERITA YANG HADIR PADA SAAT SUPERVISI
- JLH PENDERITA YANG SUDAH DIKONFIRMASI
- JLH PENDERITA YANG DROP OUT ATAU TERANCAM DROP OUT

D. KEGIATAN
DIPERIKSA PB MB TOTAL
- PEMERIKSAAN SUSPEK
- PEMERIKSAAN KONTAK
- PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH : JLH SD ………..
- LEC,CHASE,RAPID : JLH DESA/KEL/RT/RW …………

E. LOGISTIK
BLISTER BLISTER / BH
- STOCK OBAT : - MB DEWASA - PREDNIPAC
- MB ANAK - PREDNISON
- PB DEWASA - LAMPREN
- PB ANAK

- BAHAN / ALAT SKINSMEAR ……………………………………………………… CUKUP / KURANG

- FORMAT R/R ……………………………………………………… CUKUP / KURANG
F. BIMBINGAN DARI KEPALA PUSKESMAS ( DOKTER )

- DIAGNOSA / KLASIFIKASI YA / TIDAK

- PENGOBATAN YA / TIDAK
- EFEK SAMPING OBAT YA / TIDAK
- PENANGANAN REAKSI YA / TIDAK
- KETERATURAN PENGOBATAN YA / TIDAK
- K I E / PENYULUHAN YA / TIDAK

G. MASALAH YANG DIHADAPI :

-
-
-
-
-
-

H. TINDAK LANJUT YANG DIHARAPKAN :

-
-
-
-
-
-

I. KOMENTAR KA. PUSKESMAS / DOKTER

MENGETAHUI KA. PUSK. / DOKTER WASOR

( ________________________ ) ( BAHARUDDIN )
NIP : NIP : 19810905 200604 1 015

J. PENILAIAN DARI ATASAN / WASOR PROPINSI

( )
NIP :
DAFTAR TILIK SUPERVISI / BIMBINGAN TEKNIS KEPADA PETUGAS KUSTA UPK
( UPTD KESEHATAN / RSUD )

Tanggal Kunjungan :
Nama UPK :
Kabupaten / Propinsi : Mamuju Utara / Sulawesi Barat
Jumlah Penduduk di wilayah UPK :
Jumlah Desa / Jumlah Desa yang ada Kusta :
Nama Petugas yang disupervisi :
Dilatih :
Tidak / Ya / Tahun ………….

Cara Memperoleh
No Hal-hal yang dinilai Penilaian
Informasi

I PENILAIAN PENGETAHUAN PETUGAS

1 Mengetahui cardinal sign Ya / Tidak Wawancara
2 Mengetahui dasar klasifikasi Ya / Tidak Wawancara
3 Mengetahui regimen MDT MB Ya / Tidak Wawancara
4 Mengetahui regimen MDT PB Ya / Tidak Wawancara
5 Mengetahui tanda - tanda reaksi Ya / Tidak Wawancara
6 Mengetahui tata laksana reaksi Ya / Tidak Wawancara
7 Mengetahui efek samping MDT Ya / Tidak Wawancara
8 Mengetahui efek samping Prednison Ya / Tidak Wawancara
9 Mengetahui indikasi rujukan
a. Penderita dengan penyulit Ya / Tidak Wawancara
b. Penderita untuk rehabilitasi medis Ya / Tidak Wawancara

II OBSERVASI KETERAMPILAN PETUGAS

1 Memeriksa penderita
a. Pemeriksaan secara sistematis Ya / Tidak
b. Pemeriksaan secara lengkap Ya / Tidak
c. Tes Mati rasa pada bercak Benar / Salah Observasi Petugas saat melakukan
d. Perabaan saraf Baik / Sedang / Kurang Pemeriksaan
e. Pemeriksaan fungsi saraf rasa raba Baik / Sedang / Kurang
f. Pemeriksaan Kekuatan Otot Baik / Sedang / Kurang

2 Memberi penyuluhan yang sesuai :

a. Keteraturan berobat Ya / Tidak
b. Efek samping obat Ya / Tidak
Observasi Petugas saat bekerja
c. Tanda - tanda reaksi Ya / Tidak
d. Perawatan diri ( Penderita yang cacat ) Ya / Tidak

3 Apakah penyuluhan dimengerti oleh penderita Ya / Tidak Observasi / Wawancara

penderita

III PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Kartu Penderita
a. Charting Benar / Salah Observasi RR, Wawancara
b. Penentuan tingkat cacat Benar / Salah Observasi RR, Wawancara
c. Kelengkapan pengisian Ya / Tidak Observasi RR
 2 Pengisian Form POD
a. Kelengkapan Pengisian Benar / Salah Observasi RR, Wawancara
b. Berapa kali selama pengobatan ………………….. Observasi RR

3 Buku Register dan Monitoring

a. Cara Pengisian Benar / Salah Observasi
b. Kelengkapan Ya / Tidak Observasi
c. Dipisahkan kohort per tahun per halaman Ya / Tidak Observasi RR
d. Evaluasi hasil Pengobatan Benar / Salah Observasi RR, Wawancara

IV LOGISTIK
1 Catatan penerimaan, pengeluaran dan Ada / Tidak Observasi RR
persediaan MDT / Prednison
2 Mengetahui cara menghitung kebutuhan obat / Tahu / Tidak Wawancara
Logistik
3 Persediaan sesuai catatan Benar / Salah Observasi
4 Cara Penyimpanan Benar / Salah Observasi
5 Poster Tidak / Ada, ……….. Bh Observasi
6 Leaflet Tidak / Ada, ……….. Bh Observasi
7 Form POD Tidak / Ada, ……….. Bh Observasi
8 Form Prednison Tidak / Ada, ……….. Bh Observasi

V PELAPORAN KE KABUPATEN
a. Sesuai Jadual Ya / Tidak
Observasi RR, Wawancara,
b. Cara Pengisian Benar / Salah
Interview
c. Kelengkapan Ya / Tidak

VI DATA POKOK Ada / Tidak Observasi RR, Interview

MASALAH :

HAMBATAN :

SARAN - SARAN :

Mengetahui
Kepala Unit Pelayanan Kesehatan / Dokter …………………. WASOR

___________________________ BAHARUDDIN
NIP. NIP : 19810905 200604 1 015