FAILURE MODE AND ANALYSIS EFFECT Apotik
FAILURE MODE AND ANALYSIS EFFECT Apotik
Tahapan proses :
1 2 3
Peresepan obat Persiapan obat Pemberian obat
Tahapan subproses :
Peracikan
Penerimaan Pembacaan Obat/ Pelabelan Pengecekan Penyerahan
Resep Resep penyiapan Obat obat Obat
obat jadi
PROBABILITY
DETECTION
CAUSE EFFECT
SEVERITY
CONTROL
1. Kegagalan apoteker atau asisten Tidak dilakukan skring identitas Pasien mendapatkan obat yang salah 4 1 3 3 36
apoteker mendeteksi kesalahan pasien, resep langsung diletakkan saja dan waktu tunggu pelayanan obat jadi
identitas pasien ( salah nama pasien, di atas meja tanpa komunikasi dengan lebih lama
resep pasien tertukar ) pasien sehingga resep bisa tertumpuk
di meja
2. a. Kegagalan pembacaan nama Petugas apotik terburu buru dan Salah dalam penyiapan obat, terapi 4 1 2 3 24
obat kurang teliti. pasien tidak sempurna, waktu pelayanan
b. Tulisan dokter tidak terbaca Tulisan dokter tidak jelas, dokter obat jadi lebih lama 2 3 1 2 12
c. Penulisan resep tidak lengkap terlalu terburu buru dalam menulis 2 2 1 1 4
d. Kesalahan pengambilan urutan resep 2 3 2 2 24
pengerjaan resep
3 a. Salah ambil obat Petugas apotik kurang teliti dalam Kegagalan dalam pengobatan atau 4 1 3 3 36
b. Salah dalam meracik obat membaca instruksi dokter pada resep pemberian terapi, pasien tidak sembuh, 3 1 2 2 12
c. Salah menghitung jumlah obat obat, letak obat dengan nama yang adanya efek samping obat pada pasien, 3 2 2 2 24
d. Salah menghitung dosis obat mirip berdekatan,, penyimpanan obat pasien cedera, kesalahan dosis 4 1 2 2 16
e. Kesalahan dalam pembagian obat yang belum tertata dengan rapi, tidak pemakaian obat 3 2 2 2 24
racikan ada penandaan nama obat yang mirip,
f. Kurang pemberian jenis obat petugas 4 2 3 3 72
4 a. Kesalahan penulisan aturan pakai Petugas apotik kurang teliti, ruangan Kesalahan dosis pemakaian obat, 4 2 2 2 32
b. Kesalahan menempel etiket yang terlalu gelap, tulisan terlalu kecil kesalahan aturan pakai, terapi tidak 2 1 2 2 8
maksimal, pasien tidak sembuh
5 Tidak melakukan pengecekan obat Petugas apotik terburu buru atau Dapat terjadi salah obat, salah pasien , 4 3 3 3 108
sesuai dengan resep
kurang teliti, pertugas tidak melakukan salah etiket dan kurang pemberian jenis
sesuai SOP obat
6 a. Kegagalan dalam memberikan Petugas apotik kurang teliti, nama Kegagalan pengobatan, penyakit pasien 4 2 2 3 48
informasi/ KIE obat pasien yang mirip/sama, nama obat semakin parah, pasien tidak sembuh,
b. Kegagalan dalam memberikan yang mirip pasien tidak mendapatkan informasi 4 1 3 4 48
obat ( salah obat) tentang cara konsumsi obat
c. Kegagalan dalam pemberian ke 4 1 3 4 48
pasien ( salah pasien)
Adapun hasil yangdidapatkan, RPN tertinggi adalah pada failure mode Tidak melakukan pengecekan obat sesuai dengan resep sebesar 108 dan failure mode “ Kurang
pemberian jenis obat nilai sebesar 72 .Kedua proses ini yang akan menjadi prioritas untuk melakukan desain yang harapannya dapat meminimalkan risiko terjadinya
kesalahan dalam proses pelayanan obat di UPTD Puskesmas Kalibalangan.
Petugas farmasi
SOP
Petugas farmasi
SOP
Metode Sarana/prasarana Lingkungan
8. Tahap evaluasi
Tahap evaluasi ini dilakukan setelah implementasi desain baru. Tahap ini dilakukan observasi tingkat keberhasilan desain baru dengan melakukan wawancara
dengan apoteker atau asisten apoteker untuk mengetahui apakah dengan revisi SOP dan pembuatan SOP baru mengurangi kesalahan dalam hal pemberian obat
pada pasien dan mempermudah apoteker atau asisten apoteker dalam pelayanan obat ke pasien. Untuk evaluasi desain SOP, dilakukan dengan melihat
kepatuhan terhadap SOP tersebut apakah dilaksanakan sesuai langkahlangkah yang ada.
Tahap ini belum dapat dilakukan