UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI TAMPERAN Shift :

Petugas :
FORMULIR SETOR JASA PAS MASUK
Modal Awal :

No. Karcis
No. Jenis Pas Masuk Jumlah Tarif Total
Awal Akhir
1 Pas Masuk Orang
2 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Dua
3 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Tiga
4 Pas Masuk Mobil
5 Pas Masuk Truck Engkel
6 Pas Masuk Truck Double Engkel/Bis/Tanki
7 Pas Masuk Truck Es
8 Pas Masuk Mobil Tanki Air
Total

Bendahara Penerimaan Petugas Shift Ke.....

(.............................................) (.............................................)

UPT PELABUHAN PERIKANAN PANTAI TAMPERAN Shift :

Petugas :
FORMULIR SETOR JASA PAS MASUK Modal Awal :
No. Karcis
No. Jenis Pas Masuk Jumlah Tarif Total
Awal Akhir
1 Pas Masuk Orang
2 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Dua
3 Pas Masuk Sepeda Motor Roda Tiga
4 Pas Masuk Mobil
5 Pas Masuk Truck Engkel
6 Pas Masuk Truck Double Engkel/Bis/Tanki
7 Pas Masuk Truck Es
8 Pas Masuk Mobil Tanki Air
Total

Bendahara Penerimaan Petugas Shift Ke.....

(.............................................) (.............................................)
 Formulir A3

Uang Cash :
Tagihan :
Uang Kas Di setor ke Bendahara Penerimaan :
Modal Hari Berikutnya :

Bendahara Penerimaan Petugas Shift II

(...................................) (.....................................)
Tanggal Sewa :
Penyewa : Formulir B1
Nomor Jenis Peralatan Jumlah Peralatan No. Box No. Keranjang Keterangan
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Petugas Penyewa

(...................) (..................)

Tanggal Kembali :
Penyewa :
Formulir B2
Nomor Jenis Peralatan Jumlah Peralatan No. Box No. Keranjang Keterangan
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Petugas Penyewa

(...................) (..................)

Pembayaran : Tunai/Tagihan
 Formulir Penerimaan Sewa Peralatan Formulir B3
Awal
No. Jenis Peralatan Penyewa Pengembalian Jumlah Peralatan Jumlah Hari Tarif Total
Sewa
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(........................) (..........................)

Formulir Penagihan Sewa Peralatan Formulir B4

Awal
No. Jenis Peralatan Penyewa Pengembalian Jumlah Peralatan Jumlah Hari Tarif Total
Sewa
1 Keranjang
2 Fiber 100kg
3 Box Seaplast
a. 100kg
b. 300kg
c. 500kg
d. 1000kg

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(........................) (..........................)
Nama Penyewa :

Jenis Sisa
No. Tanggal Jumlah Hari Tarif Total Dibayar
Peralatan Tagihan
No. Formulir :
Tanggal :
Formulir C1
Nama Kapal :
Jenis Kapal : Purse Seine / Handline

No. Posisi Meteran Air Kubikasi

Awal Akhir

Tarif :
Jumlah :
Keterangan : Tunai/Tagihan

Pacitan,
Pengurus Kapal Petugas

(.......................) (........................)
 Formulir Setor Air Formulir C2
Nomor Nama Kapal Kubikasi Tarif Total
1
2
3

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(...................) (..........................)

Formulir Tagihan Air Formulir C3

Nomor Nama Kapal Kubikasi Tarif Total
1
2
3

Pacitan,
Bendahara Penerimaan Petugas

(...................) (..........................)

Nama Penyewa :

No. Tanggal Kubikasi Tarif Total Dibayar Sisa Tagihan

Tanggal/Hari :
Laporan Produksi Harian Formulir D1
No. :
Jenis Ikan (kg)
No. Urut Waktu
No. Nama Kapal Posisi Bongkar Jenis Kapal Total
Bongkar Bongkar
Baby Tuna Cakalang Yellow Fin Albakor Lemadang Layang Tongkol Lain-lain

Total

Total Produksi PS :
Total Produksi HL :
Total Produksi L :

Laporan harian Muat Formulir D2

Jenis Logistik
No. Nama Kapal Posisi Bongkar No. Urut Bongkar Waktu Bongkar Jenis Kapal
Air (m3) BBM (lt) Es (balok)

Total

Total Muat PS :
Total Muat HL :
Hari/Tanggal : Rekap Tambat Labuh Kapal
No. : Formulir E1

No. Nama Kapal Jenis Kapal Posisi Tambat Kedatangan Keberangkatan Keterangan

Setor Tambat Labuh Formulir E2

Jumlah
Tarif Total
No Nama Kapal Jenis Kapal Ukuran Kapal Tgl. Datang Tgl. Berangkat Hari

Bendahara Penerimaan Petugas

(Finda) (..........................)
 Tagihan Tambat Labuh Formulir E3
Jenis Ukuran Jumlah
No Nama Kapal Kapal Kapal Tgl. Datang Tgl. Berangkat Hari Tarif Total

Bendahara Penerimaan Petugas

(...............................) (......................................)
Nama Kapal :
Tanggal Bongkar :
Formulir F1
Waktu bongkar :
Tempat bongkar :

No. Uraian Hasil Pengamatan

Suhu palka (oC)
Palka 1
Palka 2
1 Palka 3
Palka 4
Palka 5
Palka 6
Suhu ikan (oC)
Palka 1
Palka 2
2 Palka 3
Palka 4
Palka 5
Palka 6
Pengamatan organoleptik kualitas ikan
a. Mata (bening, keruh, merah)
b. Insang (merah, merah coklat, coklat hitam)
3
c. Daging (elastis, lunak, lembek)
d. Bau (khas ikan, bau solar, busuk, lain2)
e. Dinding perut (utuh, pecah perut)
Frekuensi hasil pengamatan organoleptik
a. Sangat sering
4 b. Sering
c. Jarang
d. Jarang sekali
Uji formalin
5
Negatif/Positif
Pengujian kesegaran ikan (freshness meter)
a. Skala 1 - 3
6 c. Skala 4 - 6
d. Skala 7 - 10
e. Skala 11 - 14

Saran & Tindak Lanjut

Petugas

(Ali)
 Tanggal : Ceklist Sanitasi dan Higeinis TPI dan Dermaga Formulir F2

Pengamatan Tindakan
No. Uraian Keterangan
Pagi (07.00) Sore (14.30) Perbaikan
1 Lantai TPI dan Dermaga
2 Saluran drainase
3 Sampah
4 Suplay air
5 Kondisi pompa
6 Penerangan lampu
7 Parkir kendaraan
8 Jendela dan dinding
9 Sanitasi personil
10 Orang merokok
11 Orang Makan dan Minum
12 Orang meludah
13 Tidak memakai sepatu booth
14 Tidak memakai topi

Petugas
Sanitasi dan Higeinis

(Ali)