PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI KANULA NASAL

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

Aspek Yang Dinilai NILAI

No Sikap dan Perilaku 0 1 2
1. Mengucapkan salam, menyambut pasien, memperkenalkan diri,
dan berjabat tangan dengan ramah
2. Menjelaskan tujuan tindakan, meminta persetujuan, dan kontrak
waktu
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4. Merespon reaksi pasien dengan tepat dan komunikasi dengan
aktif
5. Sabar teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan tidak gugup
Content
6. Mencuci tangan
7. Mengecek flowmeter dan humidifier, menghidupkan tabung
oksigen
8. Mengatur posisi pasien semiflower, menghidupkan tabung
oksigen
9. Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoksia serta sekret pada
jalan nafas
10. Menyambungkan kanula nasal ke selang oksigen dan ke sumber
oksigen
11. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada
program medis dan pastikan berfungsi dengan baik.
12. a. Selang tidak bertekuk dan sambungan paten
13. b. Ada gelembung udara pada humididier
14. c. Terasa oksigen keluar dari kanula
15. Meletakan ujung kanula pada lubang hidung pasien
16. Mengatur lubang kanula yang elastis ke kepala atau ke bawah
dagu sampai kanula benar-benar pas menempati hidung dan
nyaman bagi klien.
17. Memberi plaster pada kanula di kedua sisi wajah
18. Memeriksa kanula setiap 8 jam dan pertahankan tabung terisi
setiap waktu
19. Mengkaji membran mukosa hidung dan permukaan kedua
telinga dari adanya iritasi dan beri jelly untuk melembabkan
membran mukosa jika diperlukan
20. Memeriksa kecepatan aliran oksigen dan program dokter setiap 8
jam
21. Mencuci tangan
22. Mengevaluasi respon pasien dan menginspeksi klien untuk
melihat adanya gejala hipoksia
23. Lakukan pendokumentasian
Teknis
24. Bekerja secara sistematis, efektif dan efisien
25. Menjaga privasi pasien
Jumlah

Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

50
 PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

Aspek Yang Dinilai NILAI

No Sikap dan Perilaku 0 1 2
1. Mengucapkan salam, menyambut pasien, memperkenalkan diri,
dan berjabat tangan dengan ramah
2. Menjelaskan tujuan tindakan, meminta persetujuan, dan kontrak
waktu
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4. Merespon reaksi pasien dengan tepat dan komunikasi dengan
aktif
5. Sabar teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan tidak gugup
Content
6. Mencuci tangan
7. Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan sekret pada jalan
nafas
8. Menyambungkan masker ke selang oksigen dan kesumber
oksigen
9. Mengatur pita elastik ke telinga sampai masker terasa pas dan
nyaman
10. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran yang
ditentukan
11. Memeriksa masker, aliran oksigen setiap 2 jam atau lebih cepat,
tergantung kondisi dan keadaan umum pasien
12. Mempertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu
13. Mengkaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri
jelly untuk melembabkan membran mukosa jika diperlukan
14. Mencuci tangan
15. Mengevaluasi respon pasien
16. Lepaskan sarung tangan, rapikan peralatan dan cuci tangan
17. Lakukan pendokumentasian
18. Mempertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu
19. Lakukan pendokumentasian
Teknis
20. Bekerja secara sistematis, efektif dan efisien
21. Menjaga privasi pasien
Jumlah
Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

48
 MEMONITOR INTAKE DAN OUTPUT
Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

Aspek Yang Dinilai NILAI

No Sikap dan Perilaku 0 1 2
1. Mengucapkan salam, menyambut pasien, memperkenalkan diri,
dan berjabat tangan dengan ramah
2. Menjelaskan tujuan tindakan, meminta persetujuan, dan kontrak
waktu
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan
memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4. Merespon reaksi pasien dengan tepat dan komunikasi dengan
aktif
5. Sabar teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan tidak gugup
Content
6. Memastikan program dokter atau perawat (tentang intake-output)
7. Menjelaskan alasan pengukuran intake-output kepada klien dan
keluarganya
8. Mencuci tangan
9. Meletakan catatan intake-output dan alat tulis disamping tempat
tidur pada tempat yang cocok, bersih dan kering
10. Menyediakan gelas minuman dan pengukur urine
11. Menghitung masing-masing route atau output kesaluran secara
terpisah pada sekitar 8 jam atau akhir pergantian dinas, atau
lebih cepat (pada pasien kritis) dan mencatat pada catatan
kesehatan klien
12. Menghitung intake dan output total dan menuliskan pada catatan
kesehatan klien meliputi :
13. a. Masing-masing route intake dan output
14. b. Saluran gabungan route intake
15. c. Saluran gabungan route output
16. Mengevaluasi keseimbangan intake
17. Mengkaji status keseimbangan secara kwantitatif dan kualitatif
dan melaporkan kepada dokter bila perlu
Teknis
18. Bekerja secara sistematis, efektif dan efisien
19. Menjaga privasi pasien
20. Menjawab pertanyaan dengan tepat dan bahasa yang mudah
dimengerti
21. Mengadakan kontak mata selama tindakan
Jumlah

Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

28
 PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

KEGIATAN NILAI
No Sikap dan Perilaku 0 1 2
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
2. Menjaga komunikasi selama melakukan tindakan
Content
3. Mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk pribadi
4. Mendekatkan alat
5. Mengatur posisi ibu untuk diperiksa (berdiri atau tiduran)
6. Meminta pasien mengangkat bajunya ke atas sedikit dan
menurunkan pakaian bawahnya sedikit sampai dipinggul bagian
bawah
7. Dengan jangka panggul mengukur distansia spinarum (± 24-26
cm)
8. Distansia kristarum (± 28-30 cm)
9. Konjungata eksterna (boudeloque) (± 18 cm)
10. Distansia tuberum (± 10,5 cm)
11. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan merapikan ibu
12. Bereskan peralatan
13. Cuci tangan dan keringkan dengan handuk pribadi
Teknis
14. Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
15. Menjaga privasi pasien
Jumlah
Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

30
 PEMERIKSAAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT
(IVA)

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Menyambut klien, memberikan salam, dan memperkenalkan diri

2 Membaca catatan medis dan memastikan identitas klien (nama,tanggal

lahir, atau no rekam medis)
3 Bersikap sopan, sabar dan teliti
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan,
kontrak waktu
5 Minta persetujuan pada klien dengan informed consent
6 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya dan memberikan
perhatian pada setiap pertanyaan
7 Mengawali tindakan dengan lafal basmalah dan mengakhiri
tindakan dengan lafal hamdalah
8 Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan serta mengeringkan
dengan handuk bersih
9 Menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) sesuai kebutuhan
10 Melakukan dekontaminasi alat

B CONTENT / ISI 0 1 2
11 Melakukan persiapan alat yang meliputi:
1. Handscoen : 1 pasang
2. Spekulum Vagina/cocor bebek : 1 buah
3. Tampon Tang : 1 buah
4. Lidi Wotten : 1 buah
5. Kom kecil steril : 1 buah
6. Asam asetat 3-5% dalam botol : 1 buah
Dicek prosentase dan cairannya
7. Kapas DTT dalam kom steril : secukupnya
8. Waskom berisi larutan klorin 0,5% : 1 buah
9. Selimut : 1 buah
10. Lampu sorot : 1 buah
11. Tempat sampah basah : 1 buah
12 Meminta klien mengosongkan kandung kemih
13 Meminta klien membuka pakaian bagian bawah dan naik ke
meja ginekologi
14 Mengatur posisi klien dengan posisi litotomi
15 Mengatur lampu sorot ke arah vagina klien
16 Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk
bersih/pribadi
17 Menggunakan sarung tangan/handscoen steril/DTT
18 Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
19 Memasukkan spekulum ke dalam vagina dengan hati-hati
20 Mengoleskan lidi wotten yang sudah dicelupkan ke dalam asam
asetat 2-3 % ke seluruh permukaan porsio dengan cara memutar
searah jarum jam*
21 Melakukan interpretasi hasil: 1-2 menit*
 Positif apabila porsio berubah warna dari asli merah menjadi
putih pucat/white ephitelium
 Negatif apabila tidak terjadi perubahan warna pada portio
22 Mengoleskan kapas air DTT ke seluruh permukaan portio*
23 Melepas speculum dengan hati-hati
24 Merapikan klien
25 Memberitahukan pada klien bahwa pemeriksaan sudah selesai,
merapikan klien dan mempersilahkan klien untuk duduk
26 Menyampaikan hasil pemeriksaan
27 Membereskan alat
28 Melepas dan mencuci sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% serta melepas dalam keadaan terbalik
29 Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk pribadi
30 Melakukan pendokumentasian
C TEKNIK 0 1 2
31 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
32 Menjaga privacy pasien
33 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Total Score : 66

Keterangan :
*= Jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus
 Yogyakarta, …………………

Jumlah total

Evaluator
Nilai = ---------------- x 100 = .............

66

Nilai > 70, mahasiswa dinyatakan lulus (............................................)

Nilai < 70, mahasiswa harus mengulang

 ANAMNESA IBU HAMIL

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Menyambut klien, memberikan salam

2 Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk

3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan

B CONTENT/ISI
4 Keluhan utama dan alasan datang
5 Menggali riwayat haid :
a. Menarche
b. Siklus
c. Lama
d. Banyaknya
e. Warna
f. Keluhan
6 Menggali riwayat perkawinan :
a. Usia menikah
b. Lama menikah
c. Status
7 Riwayat kehamilan sekarang :
a. HPHT
b. Gerakan janin
c. Imunisasi TT
8 Menggali riwayat obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)
a. Jumlah kehamilan
b. Permasalahan kehamilan yang lalu (tanda bahaya kehamilan)
 c. Jumlah anak yang lahir hidup
d. Jumlah kelahiran premature, cacat
e. Jumlah keguguran
f. Persalinan dengan tindakan (operasi caesar, forsep, vacum)
g. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
h. Berat bayi kurang 2,5kg atau lebih dari 4kg
i. Masalah janin
j. Imunisasi TT
k. Komplikasi nifas
9 Menggali riwayat KB (jenis, lama pakai, alasan berhenti, keluhan)
10 Riwayat pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Makan
b. Minum
c. Eliminasi
d. Aktivitas
e. Istirahat
f. Kebiasaan sehari-hari (merokok, jamu, obat-obatan)
g. Seksual
11 Riwayat kesehatan yang lalu (keadaan penyakit yang pernah
diderita oleh pasien)
a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskular/jantung
c. Malaria
d. Hipertensi
e. Hepatitis
f. Penyakit kelamin/ HIV-AIDS
g. Asma
h. TBC
i. Diabetes
12 Riwayat kesehatan keluarga
a. Kardiovaskular/jantung
b. Malaria
c. Hipertensi
 d. Hepatitis
e. Penyakit kelamin/ HIV-AIDS
f. Asma
g. TBC
h. Diabetes
13 Menggali riwayat psikososial :
a. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
b. Dukungan keluarga/suami terhadap kehamilannya
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga
d. Aktivitas atau interaksi sosial
e. Anggota keluarga yang tinggal serumah
f. Hewan piaraan
14 Menggali status ekonomi penghasilan perbulan
15 Menyepakati kunjungan antenatal berikutnya
C TEHNIK
16 Melaksanakan anamnese secara sistematis
17 Menjaga privasi pasien
TOTAL SKORE

Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

34
 PEMERIKSAAN ABDOMEN PADA IBU HAMIL

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI
A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

3 Komunikasi dengan ibu selama melakukan tindakan, ramah, sabar

dan tanggap terhadap keluhan ibu
4 Melakukan cuci tangan dan keringkan dengan handuk pribadi (pra
dan pasca tindakan)
B CONTENT/ISI
5 Mempersilakan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
6 Mempersilahkan ibu naik ke tempat tidur
7 Mengatur posisi klien dengan kaki sedikit ditekuk dan pemeriksa
menghadap ke muka ibu
8 Meminta ijin bahwa akan dilakukan pemeriksaan abdomen
9 Membuka pakaian ibu dan memasangkan selimut
10 Melakukan inspeksi abdominal
11 Melakukan palpasi leopold I
12 a. Mengukur fundus uteri dengan jari
13 b. Meraba bagian fundus dengan kedua tangan
14 Melakukan palpasi leopod II : Tangan diletakan pada sisi samping
kanan dan kiri perut ibu untuk menentukan bagian yang terdapat
pada kanan dan kiri perut ibu
15 Melakukan palpasi leopold III : Meraba bagian terbawah janin dan
memeriksa apakah sudah masuk panggul atau belum dengan cara
menggoyang bagian terendah janin
16 Melakukan palpasi leopold IV
17 a. Memposisikan dengan kaki diluruskan
18 b. Mengahadap kearah kaki klien
 19 c. Meletakan kedua tangan pada kedua sisi bagian bawah rahim
untuk menentukan seberapa masuknya bagian terendah janin
kedalam panggul (konvergen/divergen)
20 Melakukan akultasi DJJ : Menghitung DJJ selama 1 menit penuh
21 a. Posisi pemeriksa menghadap ibu
22 b. Menentukan punctum maksimum
23 c. Memegang nadi ibu
24 d. Membereskan peralatan
25 Merapikan ibu dan membereskan peralatan
C TEHNIK
26 Melaksanakan peralatan secara ergonomis
27 Menjaga privasi pasien dan kenyamanan pasien
TOTAL SKOR
Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

34
 KB SUNTIK 3 BULAN

Kriteria Penilaian :
0 = Perasat tidak dilakukan sama sekali
1 = Perasat dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Perasat dilakukan dengan sempurna

No Komponen Penilaian Skor

0 1 2
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan berjabat tangan
dengan ramah
2 Menjelaskan tujuan KB suntik 3 bulan, prosedur yang akan
dilaksanakan, meminta persetujuan dan kontrak waktu
3 Memulai dengan membaca Bismillah
4 Komunikasi dengan ibu pasien selama melakukan tindakan
CONTENT
4 Menyiapkan alat :
 1 buah bak instrumen kecil

 1 buah spuit 3 cc

 1 buah needle ukuran 27

 1 obat triclofem

 Sarung tangan

 Kapas alkohol

 Bengkok

 Tempat sampah kering

 Tempat sampah medis

 Larutan klorin 0,5%

 Safety box
PERSIAPAN KLIEN
5 Menimbang berat badan
6 Mengukur tekanan darah
7 Memposisikan pasien di tempat tidur
8 Mempersiapkan tempat penyuntikan
PERSIAPAN PENOLONG
9 Mencuci tangan
KB SUNTIK 3 BULAN
 10 Mengocok dengan baik vial KB Suntik , hingga semua obat larut.
11 Membuka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet.
12 Membuka kemasan sepuit
13 Memakai Sarung tangan
14 Membuka penutup jarum, tusukkan jarum suntik ke dalam vial
melalui penutup karet, putar vial hingga terbalik dan masukkan obat
ke dalam tabung sepuit dengan cara menarik penghisap sepuitnya

15 Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas

beralkohol dengan gerakan melingkar ke arah luar tempat suntikan.

16 Menusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal jarum suntik (otot

gluteus kuadran luar pada bokong).

17 Melakukan aspirasi

18 Jika tidak terlihat darah terhisap dalam tabung sepuit, suntikkan KB

Suntik secara perlahan sampai seluruh obat masuk.
19 Membuang jarum di safety box, sampah kering di sampah kering
dan sampah medis di sampah medis
TEKNIK
20 Melakukan tindakan secara sistematis / berurutan
21 Menjaga privacy pasien
22 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
23 Menjaga privasi klien
24 Melakukan pendokumentasian (pengkajian, diagnosa, tindakan,
therapi, data perkembangan, rencana tindak lanjur asuhan
TOTAL

Nilai = Jumlah yang diperoleh x 100

48