FORMULIR PEDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU SMK NUSANTARA BANGOREJO

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
E-MAIL : smknst_yahoo.co.id // website : www.smk-nusantara.sch.id

A . KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

1. Nama lengkap peserta didik :
2. Nama panggilan :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama :
6. Kewaregaraan :
7. Anak keberapa :
8. Jumlah saudara kandung :
9. Jumlah saudara tiri :
10. Jumlah saudara angkat :
11. Anak yatim / piatu / yatim piatu :
12. Bahasa sehari-hari di rumah :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat :
Jalan :
Dusun ;
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode pos
14. No. Telp / HP
15. Tinggal Dengan Orang Tua/Saudara/
Di Asrama/Kost :
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN
17 . Golongan darah :
18. Penyakit yang pernah diderita :
19. Kelainan jasmani/disbilitas :
20. Tinggi dan beat badan :
(saat diterima disekolah ini)

D. KETERAGAN PENDIDIKAN
21. Pendidikan sebelumnya
a. tamata dari :
b. Tanggal dan nomor ijazah :
c. Tanggal dan nomor SKHUN :
d. Lama belajar :
22. Pindahan
a. Dari sekolah :
b. Alasan :
 23. Diterima disekolah ini
a. Kelas :
b. Bidang studi keahlian :
c. Program studi keahlian :
d. Kompetensi keahlian :
e. Tnggal/ Bulan/Tahun :

E. KETERANGAN AYAH KANDUNG

24. Nama :
25. Tempat dan tanggal lahir :
26. Agama :
27. Kewarganegaraan :
28. Pendidikan :
29. Pekerjaan :
30. Pengeluaran perbulan :
31. Alamat rumah / NO. Telp :
32. Masih hidup/meninggal dunia :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

33. Nama :
34. Tempat dan tanggal lahir :
35. Agama :
36. Kewarganegaraan :
37. Pendidikan :
38. Pekerjaan :
39. Pengeluaran perbulan :
40. Alamat rumah / NO. Telp :
41. Masih hidup/meninggal dunia :

G.KETERANGAN TENTANG WALI

42. Nama :
43. Tempat dan tanggal lahir :
44. Agama :
45. Kewarganegaraan :
46. Pendidikan :
47. Pekerjaan :
48. Pengeluaran perbulan :
49. Alamat rumah / NO. Telp :
50. Masih hidup/meninggal dunia :

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK

51. Kesenian :
52. Olahraga :
53. Kemasyarakatan/Organisasi :
54. Lain – lain :
55. Ekstra kurikuler yang diminati
a. Pramuka
b. Seni tari
c. PMR (Palang Merah Remaja)
d. Pencak silat (PSHT)
e. Sepak bola
\
Bangorejo, ..........................
Nama Siswa

...........................................................