LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

GAMPONG :
TGL/BULAN :
NO.URUT
KELUARG SEX PERMASALAHAN KELUARGA TINDAKAN
A NO. JKN NAMA L P <PHBS <RT SEHAT<KADARZI PEMB.PHB
TINDAKAN TANDA TANGAN
PEMB.RT SPEMB. KADARZI
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH PEMANTAUAN PASIEN SAKIT PUSKESMAS
TAHUN 2017
PUSKESMAS
TGL/BULAN

NO.URUT NO. JKN NAMA UMUR SEKS

ALAMAT DIAGNOSE RAWAT
L P
 TANDA TANGAN
MASALAH TINDAKAN
KUNJUNGAN PEMBINAAN UKBM
GAMPONG :
TGL/BULAN :

NO URUT SEKS JENIS PEMBINAAN

KELUARGA NO JKN NAMA UMUR L P POSYANDU POSBINDU DSSJ UKS/UKGS
JENIS PEMBINAAN
TANDA TANGAN
KELAS BUMILKELAS BALITAPSG dll
LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT TAHUN 2017
PUSKESMAS :
TGL/BULAN :

JUMLAH KUNJUNGAN
NO GAMPONG TOTAL
PHBS RT. SEHAT KADARZI POSBINDUPOSYANDU

JUMLAH KECAMATAN
LAPORAN KUNJUNGAN SAKIT TAHUN 2017
Puskesmas :
Tgl/Bulan :

JUMLAH KUNJUNGAN
NO GAMPONG TOTAL
RI KESWA DM HIPERTENSIPOSBINDU TB

JUMLAH KECAMATAN
 DAFTAR PESERTA KLUB SEHAT TAHUN 2017
PUSKESMAS :
TGL/BULAN :

SEKS ALAMAT DIAGNOSA

NO. URUT NO. JKN NAMA UMUR L P HIPERTENSDM GROUP
KET
LAPORAN KUNJUNGAN SAKIT TAHUN 2017
Puskesmas :
Tgl/Bulan :

JUMLAH KUNJUNGAN JENIS KEGIA

NO NAMA KLUB JUMLAH ANGGOTA TOTAL
MG 1 MG 2 MG 3 MG 4 MG 1

JUMLAH KECAMATAN
JENIS KEGIATAN
MG2 MG 3 MG 4