KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 LAMPIRAN 1.A Surat Edaran KA BAKN

Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993
Jambi, Desember 2016.

Kepada
Yth. Pangdam II/Swj
U.p. Ka Ajendam II/Swj
di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : Titi Trisnawati
b. NIP/Nomor Identitas : 198307242014102002
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Turyan Dapur-1 Rumkitban 02.09.04 Kerinci
e. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 24-07-1983
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
i. Alamat : Jln. Siak Lengih, RT 006, Desa/Kel: Pelayang Raya, Kec: Sungai
Bungkal, Kota: Sungai Penuh
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:
a. Pada Tanggal : 15-02-2013
b. Di : Tapan, Kab: Pesisir Selatan, Sumatra Barat
Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama : Adel Monazir
b. NIP/Nomor Identitas : 1275020812790001
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Kesatuan : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 08-12-1979
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jln. Siak Lengih, RT 006, Desa/Kel: Pelayang Raya, Kec: Sungai
Bungkal, Kota Sungai Penuh
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
Sebagai tanda bukti saya lampirkan :
a. Salinan Surat Nikah yang syah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas Fhoto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri/Suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Titi Trisnawati

Mayor Ckm NRP 2920015910171 Pns II/a NIP 198307242014102002
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 LAMPIRAN XXVI: Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 APRIL 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Titi Trisnawati
2. NIP/Nomor Identitas : 198307242014102002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
4. Jabatan / Pekerjaan : Turyan Dapur-1 Rumkitban 02.09.04 Kerinci
5. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 24-07-1983
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : Jln. Siak Lengih, RT 006, Desa/Kel: Pelayang Raya, Kec: Sungai
Bungkal, Kota: Sungai Penuh
SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI

N NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
Adel Monazir 08-12-1979 15-02-2013 Asrama Kodim
0417/Kerinci

B. A N A K

N NAMA JENIS TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET

O KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
Arumy Riztia Alona Perempuan 19-12-2013 Titi Trisnawati/
Adel Monazir

Mengetahui Jambi, Desember 2016

a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Titi Trisnawati

Mayor Ckm NRP 2920015910171 Pns II/a NIP 198307242014102002
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran 1.A Surat Edaran KA BAKN
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

Jambi, Desember 2016.

Kepada
Yth. Pangdam II/Swj
U.p. Ka Ajendam II/Swj
di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : Adi Eka Saputra, Amd

b. NIP/Nomor Identitas : 198001302014101001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Turwatum-6 Unit Watnap Rumkitban 02.09.04 Kerinci
e. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 30 – 01 - 1980
g. Jenis Kelamin : Laki - Laki
h. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
i. Alamat : Desa sandaran Galeh, Kec Kumun Debai, Kota Sungai Penuh

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 04 - 08 - 2006

b. Di : Kerinci

Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini:

a. Nama : Nopa Otapia

b. NIP/Nomor Identitas : 1572056107800001
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Kesatuan : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sandaran Galeh, 21 – 07 - 1980
g. Agama : Islam.
h. Alamat : Desa Sandaran Galeh, Kec Kumun Debai, Kota Sungai Penuh

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan Surat Nikah yang syah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas Fhoto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.

b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri/Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Adi Eka Saputra, Amd

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/c NIP 198001302014101001
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran XXVI : Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Adi Eka Saputra,Amd

2. NIP/Nomor Identitas : 198001302014101001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II/c
4. Jabatan / Pekerjaan : Turwatum-6 Unit Watnap Rumkitban 02.09.04 Kerinci
5. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci 30 – 01 – 1980
7. Jenis Kelamin : Laki – Laki
8. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : Desa Sandaran Galeh, Kec Kumun Debai Kota Sungai Penuh

SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI

N TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

NAMA
O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1 Nopa Otapia 21–07-1980 04-08-2006 Desa Sandaran
Galeh. Kota
Sungai Penuh

B. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 Hadidiva Briliansyah Laki-Laki 26-07-2007 Nopa Otapia / Adi Eka Saputra

2 Khintan Diva Putri Perempuan 17-03-2015 Nopa Otapia / Adi Eka Saputra

Mengetahui Jambi, Desember 2016

a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Adi Eka Saputra, Amd

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/c NIP 198001302014101001
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran 1.A Surat Edaran KA BAKN
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

Jambi, Desember 2016.

Kepada
Yth. Pangdam II/Swj
U.p. Ka Ajendam II/Swj
di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : Alhadi,Amd
b. NIP/Nomor Identitas : 197810102014101005
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Turmin Tuud Rumkitban 02.09.04 Kerinci
e. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 10 - 10 - 1978
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
i. Alamat : RT.02 Koto Rendah Kec. Siulak Kab. Kerinci Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 29-01-2004

b. Di : Kerinci

Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini:

a. Nama : Dewi Sartika, S.Pd., M.Si

b. NIP/Nomor Identitas : 1501164201770001
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Kesatuan : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Koto rendah, 02-01-1977
g. Agama : Islam
j. Alamat : RT.02 Koto Rendah Kec. Siulak Kab. Kerinci Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Sebagai tanda bukti saya lampirkan :
a. Salinan Surat Nikah yang syah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas Fhoto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri/Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Alhadi, Amd

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/c NIP 197810102014101005
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran XXVI : Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Alhadi,Amd
2. NIP/Nomor Identitas : 197810102014101005
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II/c
4. Jabatan / Pekerjaan : Turmin Tuud Rumkitban 02.09.04 Kerinci
5. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 10 - 10 – 1978
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : RT.02 Koto Rendah Kec. Siulak Kab. Kerinci Prov. Jambi

SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI

N TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

NAMA
O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1 Dewi Sartika,S.Pd, M.Si 02-02-1977 29-01-2004 RT.02 Koto
Rendah Kec.
Siulak Kab.
Kerinci Prov.
Jambi

B. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. Raihan Octo Widi Laki-Laki 10-10-2004 Dewi Sartika / Alhadi

2. Faizah Octo Widi Perempuan 09-10-2012 Dewi Sartika / Alhadi

Mengetahui Jambi, Desember 2016

a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Alhadi, Amd

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/c NIP 197810102014101005
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran 1.A Surat Edaran KA BAKN
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

Jambi, Desember 2016.

Kepada
Yth. Pangdam II/Swj
U.p. Ka Ajendam II/Swj
di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : Dewi Susanti
b. NIP/Nomor Identitas : 198001212014102001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Turyan Dapur-2 Rumkitban 02.09.04 Kerinci
e. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 21 - 10 - 1980
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
i. Alamat : RT.03 Koto Renah Kec. Pesisir Bukit Kota S.Penuh Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 04-01-2008

b. Di : Koto Renah Kec. Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh

Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini:

a. Nama : Jaya Suryadi

b. NIP/Nomor Identitas : 1572022705790001
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Swasta
e. Kesatuan : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Penuh, 27-05-1979
g. Agama : Islam
j. Alamat : RT.03 Koto Renah Kec. Pesisir Bukit Kota S.Penuh Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan Surat Nikah yang syah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas Fhoto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.

b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri/Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Dewi Susanti

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/a NIP 198001212014102001
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran XXVI : Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Dewi Susanti

2. NIP/Nomor Identitas : 198001212014102001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
4. Jabatan / Pekerjaan : Turyan Dapur-2 Rumkitban 02.09.04 Kerinci
5. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 21 - 10 - 1980
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : RT.03 Koto Renah Kec. Pesisir Bukit Kota S.Penuh Prov. Jambi

SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI

N TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

NAMA
O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1 Jaya Suryadi 27-05-1979 04-01-2008 RT.03 Koto
Renah Kec.
Pesisir Bukit
Kota S.Penuh
Prov. Jambi

B. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

1. Puti Naysila Maharani Perempuan 12-10-2008 Dewi Susanti / Jaya Suryadi

Mengetahui Jambi, Desember 2016

a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Dewi Susanti

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/a NIP 198001212014102001
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran 1.A Surat Edaran KA BAKN
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

Jambi, Desember 2016.

Kepada
Yth. Pangdam II/Swj
U.p. Ka Ajendam II/Swj
di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : Ani Suryani
b. NIP/Nomor Identitas : 197905262014102003
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Turwatum 3 Unit Watnap Rumkitban 02.09.04 Kerinci
e. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 26 - 05 - 1979
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama/Kepercayaan : Islam /
i. Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : RT.04 Ds. Pelayang Raya Kota S.Penuh Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 03-03-2003

b. Di : Ds. Pelayang Raya Kota S.Penuh Prov. Jambi

Telah Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini:

a. Nama : Yasdonal
b. NIP/Nomor Identitas : 1572012811780002
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Swasta
e. Kesatuan : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 28-11-1978
g. Agama : Islam
k. Alamat : RT.04 Ds. Pelayang Raya Kota S.Penuh Prov. Jambi

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Sebagai tanda bukti saya lampirkan :

a. Salinan Surat Nikah yang syah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas Fhoto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.

b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri/Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Ani Suryani

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/a NIP 197905262014102003
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Lampiran XXVI : Surat Edaran
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08 / SE / 1993
Tanggal : 26 April 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Ani Suryani

2. NIP/Nomor Identitas : 197905262014102003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
4. Jabatan / Pekerjaan : Turwatum 3 Unit Watnap Rumkitban 02.09.04 Kerinci
5. Kesatuan : Denkesyah 02.04.02 Kesdam II/Swj
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kerinci, 26 - 05 – 1979
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayaan : Islam / Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat : RT.04 Ds. Pelayang Raya Kota S.Penuh Prov. Jambi

SUSUNAN KELUARGA

C. ISTRI/SUAMI

N TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA TANGAN KET

NAMA
O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
1 Yasdonal 28-11-1978 03-03-2003 RT.04 Ds.
Pelayang Raya
Kota S.Penuh
Prov. Jambi

D. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

1. Heriek Kurniawan Laki-Laki 29-03-2004 Ani Suryani / Yasdonal

Mengetahui Jambi, Desember 2016

a.n. Kepala Kesdam II/Sriwijaya Yang Membuat :
Kasi Tuud

Suradi, A.Md. Rad Ani Suryani

Mayor Ckm NRP 2920015910171 PNS II/a NIP 197905262014102003