Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA RM 3.4.

1
Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali
Tlp/Fax (0276) 325302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com
ANAMNESIS (OBSTETRI)

Nama Pasien :______________________________ Ruang :_________________


Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________
No. RM :______________________________ Tanggal:_________________
Alamat :______________________________
Jam :_________________

DIISI OLEH DOKTER


Nama Ayah :_____________umur : ________ th Pekerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain _________
Pendidikan :  SD  SMP  SMU  Diploma  Sarjana  Lain-lain :________________
Alamat :_______________________________________________________________
Nama Ibu:_____________umur : ________ th Pekerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain _________

KARTU PERIKSA ANTENATAL :


Nomor :__________________________________________________________________
Tanpa Periksa Antenatal
 Antenatal lain (Jelaskan) :___________________________________________________

Mulai dirawat tanggal :________________________________ Jam : __________________

Keadaan sekarang dan alas an dirawat G…P…A… ______________________ bln tidak haid
Haid : menarche : _____tahun cyclus haid hari ______ hari lama haid : ______hari 1 terakhir
Perkawinan : ______ kali dengan suami sekarang ______ tahun
Riwayat obstretik :
No Keadaan Kehamilan, persalinan, Umur / tgl lahir Keadaan anak Tempat perawatan &
keguguran dan nifas No. Daftar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Penyakit dan operasi yang pernah dialami :_______________________________________________
Kehamilan sekarang : taksiran tanggal persalinan : _________________________________________
Pengawasan kehamilan : yang di ______________________ no. Klinik ___________________
 tidak ____________________________________________________
Hal-hal yang penting selama kehamilan ini :
“KELUARGA BERENCANA” SEBELUM KEHAMILAN INI :  Tidak  Ya, __________________
Caranya :_________________________________ Lamanya : ________________________________
Keterangan : _______________________________________________________________________

(_________________________)
Tanda Tangan dan nama Dokter
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA RM 3.4.2
Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali
Tlp/Fax (0276) 325302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com
LAPORAN PERSALINAN

Nama Pasien :______________________________ Ruang :_________________


Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________
No. RM :______________________________ Tanggal:_________________
Alamat :______________________________
Jam :_________________

Masuk kamar bersalin Tanggal:_________________________________Jam :__________________

Tgl & Jam Nadi Tensi suhu His Detak Jantung Janin Keadaan umum dll

IKHTISAR PERSALINAN :
KK pecah : tgl ;________________Jam :____________ Lahir tgl :___________________________
Macam Persalinan :_________________________________________________________________
Indikasi :_________________________________________________________________
Lama Persalinan :_________________________________________________________________

KEADAAN IBU PASCA PERSALINAN :


Keadaan Umum :__________________________________________________________________
Nadi :___________Tekanan darah :______________suhu badan :_____________Hb :________g/dl
Uterus :__________________________________________________________________________
Pendarahan Kala III :________________cc Kala IV :_________________cc
PLACENTA : Bentuk/ukuran :____________________________________
Tali Pusat :____________________________________
Kulit Ketuban :____________________________________
ANAK
Jenis Kelamin :_______________ Lahir : hidup  mati
Berat Badan :_______________gram/kg Panjang badan :_______________cm
Lingkaran dada :_______________ Lingkar kepala :_______________
Kelainan congenital :__________________________________________________________
Untuk bayi keadaan jelek : lahir hidup kemudian meninggal :_______________________________
_______________menit/jam
Bayi lahir mati : sebab kelahiran mati :___________________________________________________
APGAR SCORE 1mnt 5 mnt 10 mnt
Denyut Jantung
Pernafasan
Tonus Otot
Peka rangsang
Warna
Total
Lain-lain :

Dokter Bidan Penolong Persalinan

(______________________) (______________________) (______________________)


Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA RM 3.4.3
Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali
Tlp/Fax (0276) 325302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com
PEMERIKSAAN OBSTETRY
PIMPINAN PERSALINAN

Nama Pasien :______________________________ Ruang :_________________


Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________
No. RM :______________________________ Tanggal:_________________
Alamat :______________________________
Jam :_________________

Kala II :

Kala III :

Kala IV :