Duri, 13 Agustus 2016

KepadaYth :
BapakBupatiBengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim SeleksiPenyediaan
Perihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian
Biaya Pendidikan Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis

Denganhormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Yurismawati
Tempat/Tgl.Lahir : Duri/14 Juni 1995
Nomor Induk Mahasiswa : 131000284202045
Alamat : Jl. Aman Seroja Ujung RT.005 RW.014 Kel.
Pematang Pudu Kec.Mandau
Kab.Bengkalis
Program Studi : PendidikanMatematika
Semester : VII (Tujuh)
NamaPerguruanTinggi : STKIP AhlussunnahBukittinggi
AlamatPerguruanTinggi : Jl. Diponegoro No. 8 Bukittinggi
No Telepon/Hp : 0822-8340-2375

Biodata Orang Tua

Nama Ayah : Erison
Tempat/Tgl. Lahir : Duri/ 28 Oktober 1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Aman Seroja Ujung RT.005 RW.014 Kel.
Pematang Pudu Kec.Mandau
Kab.Bengkalis

NamaIbu : Nelly Wati (ALM)

Tempat/Tgl. Lahir : Babukik Kamang/ 03 Januari 1970
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan

penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;
2. Fotocopy KartuTanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;
3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;
4. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat
setempat;
 5. Asli SuratKeterangan Berdomisili di KabupatenBengkalis;
6. Asli Surat Aktif Kuliah dari PerguruanTinggi;
7. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
8. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa yang
dilegalisir;
9. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;
10. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;
11. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Lain dari Pemerintah Kabupaten
Bengkalis;
12. Surat Pernyataan TidakMenuntut Hasil Seleksi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak
benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

Yurismawati
NIM.131000284202045