TKRS 11

TKRS 11.
1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator mutu unit

TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evalusai
pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) Pedoman manajemen etik RS
2) Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta hubungan kerja dengan sub komite
etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilemma etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan RS
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Menimbang : a. Bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus perbaikan proses
serta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit memilih dan
memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing-masing unit;
b. Bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada tentang
Kebijakan Kriteria Pemilihan Indikator Unit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 95 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit
Pendidikan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
UNIT
KESATU : Kriteria pemilihan indikator terlampir;
KEDUA : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal :
Direktur RS Satiti Prima Husada
Dr. I Komang Gede Arnawa

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU UNIT
KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
Kebijakan Umum:
Setiap unit kerja di RSSPH memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
Kebijakan Khusus:
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir a sampai dengan c yaitu:
a. prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
b. sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
c. fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
d. melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
2. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area
manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit
kerja (nonpelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
3. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit.
4. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang
ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5.
5. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
Pada tanggal :
DIREKTUR UTAMA

NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA DAN ANALISA
DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT DI RS SATITI PRIMA HUSADA
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Menimbang : a. Bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus perbaikan proses
serta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit memilih dan
memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing-masing unit;
b. Bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada tentang
Pembentukan tim penanggung jawab pengumpul data Indikator Mutu
Rumah Sakit Satiti Prima Husada.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 95 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit
Pendidikan;
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA DAN ANALISA DATA INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT DI RS SATITI PRIMA HUSADA
KESATU : Kriteria pemilihan tim penanggunjawab pengumpul data dan analisa data
indikator mutu;
KEDUA : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya
Pada tanggal :

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM
PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA DAN ANALISA
DATA INDIKATOR MUTU
PANDUAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
A. Definisi
Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
B. Ruang Lingkup
Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit Pelayanan untuk melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Intensif Care Unit
3. Kamar Operasi
4. Unit Perawatan Kebidanan dan Kandungan
5. Unit Perawatan Umum
6. Unit Radiologi
7. Unit Laboratorium
8. Unit Rawat Jalan
9. Instalasi Farmasi
10. Instalasi Gizi
11. Unit Rekam Medik
C. Tata Laksana
1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal unit masing-masing
2. Penaggung jawab data megolah data setiap bulan melalui validasi kepala unit.
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data Ke Bidang Pelayanan dan Keperawatan
melalui Seksi Pelayanan Keperawatan paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
4. Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan menganalisa data yang dikumpulkan unit
Pelayanan
5. Kepala Bidang Pelayanan melaporkan data analisis indikator muru unit ke Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien.
D. Dokumentasi
Pelaksanaan idikator mutu pelayanan didokumentasikan pada lembar kerja masing- masing
indikator unit pelayanan (Format Terlampir) :
a. Ketepatan Triase di IGD
b. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD
c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi pasien
d. Lama periode observasi pasien di IGD
2. Intensive Care Unit (ICU)

a. Angka kejadian nyeri pasien post operasi
b. Angka kejadian infeksi decubitus
3. Kamar Operasi
a. Kepatuhan melasanakan time out
b. Angka kejadian penundaan operasi
c. Ketidaksesuaian diagnosis pra operasi dan post operasi

a. Cakupan Pelayanan Rawat Gabung
b. Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
c. Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.
d. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
e. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
f. Pengkajian resiko jatuh
g. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
h. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
i. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
j. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
b. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
c. Pengkajian resiko jatuh
d. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas
e. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
f. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
g. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
6. Unit Radiologi
a. Kesesuaian pengantar permintaan foto dari dokter pengirim
b. Kesalahan pengambilan hasil
c. Kesalahan letak marker
d. Pengulangan foto
a. Pelaporan nilai kritis
8. Unit Rawat Jalan

b. Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk
c. Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan
a. Penyimpanan obat di gudang Farmasi sesuai dengan suhu penyimpanan obat
b. Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di gudang Famasi
c. Presentase Recipe terlayani sesuai formularium RSUD Sinjai di Apotek Rawat
Jalan dan Apotek Rawat Inap
10. Instalasi Gizi

a. Ketersediaan bahan makanan
b. Sisa makanan pasien yang tidak termakan oleh pasien pada jadwal pemberian makan
siang

a. Kesesuaian Pengantar /Permintaan Foto dari dokter pengirim
b. Kesalahan Pengambilan Hasil
E. Lampiran
Profil Indikator Mutu Unit :
a. Ketepatan Triage di IGD
Judul Ketepatan triage di IGD
Ruang Lingkup Instalasi Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tipe Indikator Proses
Tujuan Terlaksananya proses Triage dengan Tepat/ benar
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien dan
penempatan pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan
klien.
Defenisi Operasional Triage adalah suatu proses pemilahan pasien di IGD
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan dan penempatan
pasien di rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien.
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan triage dengan
tepat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk IGD
Cara menghitung Nominator (N) x 100%
Denominator (D)
Kriteri Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metode pengumpulan Data Survey dengan total sample
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Priode Analisis Setiap Bulan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat/ Tim Mutu/ Panitia Mutu
b. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD

Judul Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD
Tujuan Terselenggaranya pemasangan gelang identifikasi pasien
dengan benar untuk ketepatan identifikasi pasien sebelum
dilakukan pemberian obat,pelaksanaaan prosedur,
pemeriksaan penunjang serta pemberian produk darah.
Defenisi Operasional Gelang identifikasi adalah suatu usaha dari petugas
dengan memasang tanda (gelang ) bagi pasien yang
masuk IGD untuk mengetahui identitas pasien dengan
jelas .
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan pemasangan
Gelang Identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk IGD
Denominator (D)
Kriteri Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Data
Standar 100%
c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi Pasien

Judul Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan
transportasi Pasien
Rawat inap
Radiologi
Tujuan Terlaksananya pemasangan safety belt saat melakukan
tarnsportasi pasien baik di dalam unit IGD itu sendiri
maupun transportasi pasien dari IGD ke Unit lain.
Defenisi Operasional Pemasangan Safety Belt adalah suatu alat yang dipasang
untuk mengamankan pasien pada saat dilakukan
transportasi untuk mencegah pasien jatuh pada saat
transportasi pasien.
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan pemasangan
safety belt saat dilakukan transportasi.
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang dilakukan transportasi
Denominator (D)
Kriteri Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan transportasi
Kriteria Eksklusi -
Data
Standar 100%
d. Lama priode observasi pasien di IGD

Judul Lama priode observasi pasien di IGD
Tujuan Terlaksananya observasi pasien sesuai priode yang telah
ditentukan untuk menentukan pasien rawat jalan atau
rawat inap
Defenisi Operasional Observasi pasien adalah suatu proses monitoring keadaan
pasien selama di IGD setelah dilakukan tindakan dengan
lama preiode observasi maksimal 8 (delapan ) jam masa
observasi untuk menentukan pasien rawat jalan ,rawat
inap atau rawat intensif
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan observasi di
IGD sesuai batas maksimal waktu observasi
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang dilakukan observasi
Denominator (D)
Kriteri Inklusi Semua kriteria yang tidak masuk kriteria eksklusi
Kriteria Eksklusi Tempat tidur rawat inap tidak ada yang kosong.
Pasien menunggu keluarga untuk menjemput pulang.
Data
Standar 100%
2. Intensive Care Unit

a. Ketepatan perhitungan balance cairan
Judul Ketepatan Perhitungan Balance Cairan
Ruang Lingkup ICU
Tipe Indikator Hasil
Tergambarnya kemampuan ICU oleh tenaga pemberi
Tujuan
pelayanan dalam menghitung balance cairan pasien.
Balance cairan adalah gambaran keseimbangan antara intake
Defenisi Operasional dan output cairan terutama untuk pasien yang memerlukan
pengawasan terhadap kelebihan atau kekurangan cairan.
Jumlah pasien yang dilakukan perhitungan balance cairan
Numerator
yang tepat
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan perhitungan balance
Denominator
cairan
Nominator (N) x 100%
Cara Perhitungan (Rumus)
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan
Survei dengan total sampling
Data
Frekuensi Pengumpulan
1 Bulan
Data
Periode Analisis 1 Bulan
Sumber Data Intensive Care Unit (ICU)
Standar 100 %
Penanggung Jawab
?????????????????????????
Pengumpul Data
b. Angka kejadian nyeri pasien post operasi

Judul Angka kejadian nyeri pasien post operasi
Ruang Lingkup ICU
Mengetahui persentase keberhasilan penanganan nyeri pasien
Tujuan
post operasi di ICU
Kejadian nyeri adalah kejadian nyeri/perasaan nyeri yang
Defenisi Operasional dirasakan oleh pasien pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih selama dirawat di ICU.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami nyeri post operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah pasien post operasi yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien post operasi yang dirawat di luar ICU
Data
1 Bulan
Data
Standar ˂ 1,5 %
Penanggung Jawab
?????????????????????????
Pengumpul Data
c. Angka kejadian infeksi decubitus

Judul Angka kejadian infeksi decubitus
Ruang Lingkup ICU
Tujuan Mengetahui hasil pencegahan infeksi decubitus
Kejadian Infeksi decubitus adalah matinya jaringan sel
(nekrosis) pada suatu daerah kulit yang disebabkan oleh karena
Defenisi Operasional
berkurangnya aliran daerah, karena tekanan yang lama atau
terus menerus.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian infeksi decubitus
Denominator Jumlah seluruh pasien tirah baring yang di rawat di ICU
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah pasien tirah baring yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien tirah baring yang dirawat di luar ICU
Data
1 Bulan
Data
Standar ˂ 1,5 %
Penanggung Jawab
?????????????????????????
Pengumpul Data
3. Kamar Operasi
a. Kepatuhan melasanakan time out
Judul Kepatuahan Melasanakan Time Out
Ruang Lingkup Ruang kamar operasi
Menjamin keselamatan pasien di kamar operasi yang
Tujuan mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
Time 0ut adalah,suatu ceklis atau proses lain untuk
memveifikasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen dan peralatan yang diperlukan tersedia,tepat
dan fungsional
Numerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan time out
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah pasien yang dilakukan tindakan di kamar operasi
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien yang dioperasi
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Kamar operasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Hadi Fathul Munir S.Kep,Ners
Pengumpul Data
b. Angka kejadian penundaan operasi

Judul Angka Penundaan Operasi
Ruang Lingkup OK
Tujuan Meminimalkan penundaan jadwal operasi
Penundaan pelayanan operasi adalah proses tertundanya
Defenisi Operasional pemberian pelayanan operasi kepada pasien yang sudah berada
di kamar operasi sebab alasan tertentu.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami penundaan operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi.
Denominator (D)
Jumlah pasien yang mengalami penundaan pelayanan di
Kriteria Inklusi
kamar operasi
Jumlah pasien yang mengalami penundaan pelayanan diluar
Kriteria Eksklusi
kamar operasi.
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Kamar operasi
Standar ˂3%
Penanggung Jawab
Hadi Fathul Munir S.Kep,Ners
Pengumpul Data
c. Ketidaksesuaian diagnosis praoperasi dan post operasi

Judul Ketidaksesuaian Diagnosis Praoperasi Dan Post Operasi
Ruang Lingkup OK
Mengetahui penyebab ketidaksesuaian diagnosis praoperasi
Tujuan
dan post operasi
Ketidaksesuaian Diagnosis Praoperasi Dan
Post Operasi adalah, suatu kejadian dimana hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang terjadi perbedaan sebelum dan setelah
dilakukan tindakan operasi.
Jumlah pasien yang mengalami Ketidaksesuaian Diagnosis
Numerator
Praoperasi dan Post Operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Kamar Operasi
Standar 0%
Penanggung Jawab
Hadi Fathul Munir, S.Kep,Ners
Pengumpul Data

a. Cakupan Pelayanan Rawat Gabung
Judul Cakupan Pelayanan Rawat Gabung
Ruang lingkup Unit Kebidanan dan Kandungan
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, kenyamanan, efesiensi dan
efektivitas
Tipe Indikator* Hasil
Tujuan 1. Memberikan bantuan emosional
a. Ibu dapat memberikan kasih sayang sepenuhnya
kepada bayi
b. Memberikan kesempatan kepada ibu dan keluarga
untuk mendapatkan pengalaman dalam merawat
bayi
2. Penggunaan ASI
a. Agar bayi dapat sesegeramungkin mendapatkan
kolostrum/ASI
b. Produksi ASI akan makin cepat dan banyak jika
diberikan sesering mungkin
3. Pencegahan infeksi, mencegah terjadinya infeksi silang.
4. Pendidikan kesehatan,dapat dimanfaatkan untuk
memberikan pendidikan kesehatan pada ibu
5. Memberikan stimulasi mental dini tumbuh kembang
pada bayi
Defenisi Operasional Rawat gabung adalah satu cara perawatan dimana ibu dan
bayi yang baru diahirkan tidak dipisahkan, melainkan
ditempatkan dalam sebuah ruangan, kamar atau tempat
bersama-sama selama 24 jam penuh seharinya.
Numerator Jumlah seluruh bayi yang dirawat gabung di RS Satiti Prima
Husada
Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir di RS Satiti Prima Husada
Cara Perhitungan (Rumus) Nominator (N) x 100%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah seluruh bayi yang lahir di RS Satiti Prima Husada
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan Survey melalui total sampel
Data
Data
Priode analisis 1 bulan
Sumber Data Perawatan Kebidanan dan Kandungan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Etik Puenawati, Amd.Keb
Pengumpul Data
b. Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

Judul Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
Ruang Ruang PONEK dan OK
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan efektivitas
Tujuan A. Untuk ibu
1. Untuk meningkatkan hubungan khusus antara ibu dan
bayi
2. Merangsang kontraksi otot rahim sehingga
mengurangi perdarahan sesudah melahirkan.
3. Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan
melanjutkan kegiatan menyusu selama masa bayi
4. Mengurangi stres ibu
B. Untuk bayi
1. Bayi tetap hangat
2. Menenangkan bayi serta mengatur pernafasan dan
detak jantung
3. Mengurangi bayi menangis sehingga bayi tidak stres
4. Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri
payudara ibu untuk mulai menyusu
5. Motorik bayi terlatih sehingga mengurangi kesulitan
menyusu
6. Memperoleh colostrum untuk sistem kekebalan bayi
Defenisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah segera menaruh bayi
didada ibunya,kontak kulit dengan kulit segera setelah lahir
setidaknya satu jam atau lebih sampai bayi menyusu sendiri
Bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir dimana
bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri dengan
diletakkan diperut ibu (kontak kulit bayi dan ibu)
Numerator Jumlah seluruh bayi yang dilakukan Inisiasi Menyusu Dini
Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir di RS Satiti Prima Husada
dengan spontan, baik presentasi kepala atau bokong, Bayi
yang lahir dengan Sectio Cesarea dan tidak asfiksia setelah
5 menit pertama (nilai apgar minimal 7)
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua bayi yang lahir di RS Satiti Prima Husada
Kriteria Eksklusi Semua bayi yang lahir di RS Satiti Prima Husada dengan
asfiksia nilai apgar score < 7 (kondisi bayi tidak
memungkinkan untuk IMD dan semua bayi sectio cesaria
yang dinyatakan tidak bisa dilakukan IMD(tidak menangis
spontan/ bernapas )
Metodologi Pengumpulan Survey dengan total sampel
Data
Data
Sumber Data Ruang PONEK
Standar 100 %
Pengumpul Data
c. Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.

Judul Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.
Ruang Ruang Perinatologi

Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan efektivitas
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi terutama
BBLR
2. Sebagai tatalaksana hipotermi ringan-sedang pada bayi
tanpa kelainan sistem lainnya.
3. Untuk meningkatkan asupan ASI.
4. Untuk meningkatkan hubungan batin antara ibu dan bayi.
5. Untuk menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial.
Defenisi Operasional Cara merawat bayi dalam keadaan telanjang (hanya memakai
popok atau topi) yang diletakkan secara tegak di dada ibu
antara kedua payudara.
Numerator Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di ruang
perinatologi
Denominator Jumlah seluruh bayi BBLR yang di rawat di ruang
perinatologi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua bayi BBLR yang di rawat di ruang perinatologi
Kriteria Eksklusi Semua bayi BBLR dengan keadaan umum lemah
Data
Data
Sumber Data Perawatan kebidanan dan kandungan
Standar 100 %
Pengumpul Data
d. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan

Judul Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
Ruang lingkup Perinatologi, PONEK dan Perawatan Kebidanan dan
Kandungan
efektivitas
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Defenisi Operasional Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan
kotoran dari tangan dengan menggunakan handwash dan
handrub yang berdasarkan pada indikasi cuci tangan dengan
6 langkah.
Indikasi Cuci tangan:
o Sebelum kontak dengan pasien
o Sesudah kontak dengan pasien
o Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
o Setelah kontak dengan lingkungan pasien
o Sebelum melakukan tindakan aseptik
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar

Denominator Jumlah petugas yang cuci tangan
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua petugas yang bersentuhan dengan pasien
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan Survey melalui random sampel
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
e. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

Judul Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Ruang Lingkup Perinatologi,PONEK dan Perawatan Kebidanan dan
Kandungan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Defenisi Operasional  Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan
dengan menggunakan dua indicator yaitu nama lengkap
dan tanggal lahir.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
pemberian obat,sebelum pemberian prodak
darah,sebelum pengambilan sampel darah,dan sebelum
melakukan tindakan atau prosedur lainnya.
Numerator Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar

Denominator Jumlah Pasien yang diidentifikasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang rawat inap
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Ruang Perawatan Kebidanan dan Kandungan
Standar 100 %
Pengumpul Data
f. Pengkajian resiko jatuh

Judul Pengkajian resiko jatuh
Kandungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
pengkajian risiko jatuh
Defenisi Operasional Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian untuk menilai
resiko pasien jatuh
Numerator Jumlah pasien yang masuk ke ruang perawatan dan
mendapat Assesmen resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam bulan yang sama
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang di rawat inap
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
g. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas
Kandungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan spo
pemasangan gelang identitas
Defenisi Operasional Gelang identitas adalah gelang yang dipasng oleh perawat
kepada pasien rawat ianap yang berisi nama lengkap,tanggal
lahir,dan nomor rekam medis
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien yang diarawat dalm satu bulan
Denominator (D)
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
h. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Kandungan
pemasangan gelang resiko jatuh
Defenisi Operasional Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh
perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh
Numerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien dengan resiko jatuh
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
Kriteria Eksklusi Semua pasien dengan kategori resiko rendah untuk jatuh
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
i. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru

Judul Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
Kandungan
Dimensi Mutu Keselamatan Passion
Tujuan 1. Memberikan gambaran ringkas tentang ruang perawatan
2. Memberikan pemahaman tentang hal hal apa saja yang
mesti mereka lakukan.
Defenisi Operasional Orientasi pasien baru adalah kontrak antara perawat dan
klien/keluarganya dalam memberikan asuhan keperawatan
Numerator Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi
Denominator Jumlah pasien baru yang dirawat dalam satu bulan
Cara Perhitungan (Rumus) Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi X 100
Jumlah pasien baru (dalam satu bulan)
Kriteria Inklusi Semua pasien baru rawat inap
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
j. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Kepatuhan Penggunaan alat pelindung diri (APD)
Ruang Lingkup Perinatologi,PONEK dan Perawatan Kebidanan dan Kandungan
Dimensi Mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
Tujuan Mencegah terjadinya cross infection
Defenisi Operasional  APD adalah Seperangkat alat keselamatan yang digunakan
oleh pekerja untuk melindungi seluruh atau sebagian tubuh
dari kemungkinan adanya pemaparan potensi bahaya
lingkungan kerja terhadap kecelakaan dan penyakit akibat
kerja.
 Ada beberapa macam alat pelindung diri :
1. Alat Pelindung Kepala
2. Alat Pelindung Mata
3. Alat Pelindung Pernapasan
4. Alat Pelindung Tangan
5. Alat Pelindung Kaki
6. Pakaian Pelindung
Numerator Jumlah Petugas yang diidentifikasi menggunakan APD dengan
benar
Denominator Jumlah seluruh Petugas yang diidentifikasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua Petugas
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

Ruang lingkup Unit Perawatan Interna
efektivitas
kesehatan
6 langkah.

Denominator (D)
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Ruang Perawatan Umum
Standar 100 %
Penanggung Jawab Binti Masrurin, Amd.Kep
Pengumpul Data
b. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

Judul Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Ruang Lingkup Unit Perawatan Interna
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan passion
Defenisi Operasional  Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan
dengan menggunakan dua indicator yaitu nama lengkap
dan tanggal lahir.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
pemberian obat,sebelum pemberian prodak
darah,sebelum pengambilan sampel darah,dan sebelum
melakukan tindakan atau prosedur lainnya.
Numerator Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar
Denominator Jumlah Pasien yang diidentifikasi
Denominator (D)
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Ruang Perawatan Umum
Standar 100 %
Pengumpul Data
c. Pengkajian resiko jatuh

Judul Pengkajian resiko jatuh
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
pengkajian risiko jatuh
Defenisi Operasional Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko
pasien jatuh
Numerator Jumlah pasien yang masuk ke ruang perawatan dan mendapat
Assesmen resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam bulan yang sama
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang di rawat inap
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Perawatan Umum
Standar 100 %
Pengumpul Data
d. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas
pemasangan gelang identitas
Defenisi Operasional Gelang identitas adalah gelang yang dipasng oleh perawat
kepada pasien rawat ianap yang berisi nama lengkap,tanggal
lahir,dan nomor rekam medis
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien yang diarawat dalm satu bulan
Denominator (D)
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
e. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
pemasangan gelang resiko jatuh
Defenisi Operasional Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh
perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh
Numerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien dengan resiko jatuh
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
Kriteria Eksklusi Semua pasien dengan kategori resiko rendah untuk jatuh
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
f. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru

Judul Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan 1. Memberikan gambaran ringkas tentang ruang perawatan
2. Memberikan pemahaman tentang hal hal apa saja yang
mesti mereka lakukan.
Defenisi Operasional Orientasi pasien baru adalah kontrak antara perawat dan
klien/keluarganya dalam memberikan asuhan keperawatan
Numerator Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi
Denominator Jumlah pasien baru yang dirawat dalam satu bulan
Cara Perhitungan (Rumus) Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi X 100
Jumlah pasien baru (dalam satu bulan)
Kriteria Inklusi Semua pasien baru rawat inap
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
g. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Kepatuhan Penggunaan alat pelindung diri (APD)
Dimensi Mutu Keselamatan Petugas
Tujuan Mencegah terjadinya cross infection
Defenisi Operasional  APD adalah Seperangkat alat keselamatan yang digunakan
oleh pekerja untuk melindungi seluruh atau sebagian tubuh
dari kemungkinan adanya pemaparan potensi bahaya
lingkungan kerja terhadap kecelakaan dan penyakit akibat
kerja.
 Ada beberapa macam alat pelindung diri :
1. Alat Pelindung Kepala
2. Alat Pelindung Mata
3. Alat Pelindung Pernapasan
4. Alat Pelindung Tangan
5. Alat Pelindung Kaki
6. Pakaian Pelindung
Numerator Jumlah Petugas yang diidentifikasi menggunakan APD
dengan benar
Denominator Jumlah Petugas yang diidentifikasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua Petugas
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Perawatan Interna
Standar 100 %
Pengumpul Data
6. Unit Radiologi
a. Kesesuaian pengantar permintaan foto dari dokter pengirim
Judul Kesesuaian Pengantar /Permintaan Foto dari dokter pengirim
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Menghindari kejadian kesalahan foto pada organ yang akan
Tujuan
difoto.
Kesesuaian pengantar /Permintaan foto adalah kesesuaian
antara diagnosa dengan keadaan pasien
Jumlah kesalahan permintaan foto dari dokter pengirim yang
Numerator
sesuai antara diagnosa dan Keadaan/ kondisi pasien
Denominator Jumlah seluruh permintaan foto dari dokter pengirim
Denominator (D)
Jumlah seluruh pengantar foto yang salah dari dokter
Kriteria Inklusi
pengirim
Kriteria Eksklusi
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Radiologi RS Satiti Prima Husada
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Jefri Hermawan
Pengumpul Data
b. Kesalahan pengambilan hasil

Judul Kesalahan Pengambilan Hasil
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Mencocokkan identitas pasien selain nama pasien diantaranya
Tujuan
Nomor Rekam Medik ,alamat, umur, dan jenis foto.
Kesalahan pengambilan hasil adalah dimana pada saat
pengambilan hasil foto terdapat dua nama pasien yang sama.
Numerator Jumlah kesalahan pengambilan hasil
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk di unit radiologi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah keseluruhan kesalahan pemberian hasil
Kriteria Eksklusi Jumlah Pemberian hasil yang betul
Data
1 Bulan
Data
Standar 0%
Penanggung Jawab
Jefri Hermawan
Pengumpul Data
c. Kesalahan letak marker

Judul Kesalahan Letak Marker
Ruang Lingkup Unit Radiologi
1. Membedakan antara sisi kanan dan Kiri pada tubuh pasien
Tujuan 2. Mengevaluasi ketelitian petugas dalam memberikan
Marker
Kesalahan letak marker adalah ketidaktepatan penempatan R
(right) dan L (Left)pada sisi tubuh pasien
Numerator Jumlah kesalahan Letak marker
Denominator Jumlah seluruh pasien Radiologi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua kejadian kesalahan penempatan marker
Kriteria Eksklusi Semua kejadian penempatan marker yang benar
Data
1 Bulan
Data
Standar 0%
Penanggung Jawab
Jefri Hermawan
Pengumpul Data
d. Pengulangan foto
Judul Pengulangan foto
Ruang Lingkup Unit Radiologi
Tujuan Menekan Jumlah radiasi yang sampai pada tubuh pasien
Pengulangan foto adalah mengulang foto yang sama dengan
waktu kurun waktu kurang dari 24 jam
Numerator Jumlah pengulangan foto
Denominator Jumlah seluruh pasien yang difoto
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua kejadian pengulangan foto
Semua pelayanan foto yang tidak dilakukan pengulangan
Kriteria Eksklusi
kurun waktu kuarang dari 24 jam
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Radiologi RSUD Sinjai
Standar 0%
Penanggung Jawab
Jefri Hermawan
Pengumpul Data
Pelaporan nilai kritis
Judul Pelaporan Nilai Kritis
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap
Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu
diwaspadai dan dapat diterima oleh DPJP yang merawat
Tujuan sesuai waktu untuk mencegah keterlambatan pelaksanaan
peasien dengan hasil kritis
Pelaporan hasil kritis laboratorium adalah upaya yang

dilakukan untuk menyampaikan hasil laboratorium yang
Defenisi Operasional kritis kepada DPJP pasien adalah < 60 menit setelah hasil
keluar
Jumlah nilai kritis laboratorium yang dilaporkan dalam

Numerator waktu kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam satu
bulan
Jumlah selisih nilai kritis laboratorium yang keluar dalam
Denominator
bulan tersebut
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah seluruh hasil laboratorium dengan nilai kritis
Kriteria Eksklusi Jumlah seluruh hasil laboratorium selain nilai kritis
Data
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Sumber Data Laboratorium Patologi Klinik RSUD Sinjai
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Sumiati, Amd. AK
Pengumpul Data
8. Unit Rawat Jalan

Ruang lingkup Rawat Jalan
efektivitas
kesehatan
6 langkah.

Denominator (D)
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Rawat Jalan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Endah Karyati, Amd.Kep
Pengumpul Data
b. Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk

Judul Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk
Ruang Lingkup Poli Rawat Jalan dan Loket Kartu
Tujuan Mencegah terjadinya penularan penyakit infeksi di lingkup
rumah sakit
Prosedur identifikasi dan upaya untuk proteksi dini penyakit
menular dari satu pasien ke pasien lain,pengunjung dan
petugas Rumah Sakit.
Numerator Jumlah Pasien yang diberikan masker
Denominator Jumlah Pasien yang diidentifikasi batuk lebih dari 2 minggu
dan pasien TB
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang terindikasi batuk lebih dari 2 minggu
dan pasien TB
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Ruang Rawat Jalan
Standar 100 %
Pengumpul Data
c. Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan

Judul Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan
Ruang Lingkup Poli VCT dan Loket Kartu
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kepatuhan pasien HIV/AIDS
datang di rumah sakit dalam pengobatan
Defenisi Operasional Kepatuhan pasien HIV /AIDS datang di poli VCT dalam
rangkaian pengobatan sesuai jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang drop out
Denominator Jumlah pasien HIV/AIDS yang berobat
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua pasien HIV/AIDS
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Unit rawat jalan
Standar 100%
Pengumpul Data
a. Penyimpanan Obat di Gudang Farmasi sesuai dengan suhu penyimpanan obat
Judul Penyimpanan obat di Gudang Farmasi berdasarkan
kesesuaian suhu penyimpanan obat
Ruang lingkup Gudang farmasi
Dimensi Mutu Kestabilan mutu obat dan keselamatan pasien
Tujuan Memelihara mutu barang dan menjaga kelangsungan
persedian (stok)
Defenisi Operasional Kegiatan penyimpanan obat sesuai dengan persyaratan
khusus ,sehingga menjamin obat tetap dalam kondisi yang
baik dan dapat digunakan bila sewaktu-waktu dibutuhkan.
Numerator Jumlah item obat di Gudang Farmasi yang disimpan sesuai

dengan suhu penyimpanannya
Denominator Jumlah seluruh item obat yang disimpan di Gudang Farmasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua jenis obat yang disimpan di Gudang Farmasi
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Instalasi farmasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Raya Kuntho Suganda, S.Farm.Apt
Pengumpul Data
b. Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di Gudang Famasi

Judul Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di Gudang
Farmasi
Ruang lingkup Gudang Farmasi
Dimensi Mutu Efisiensi pengelolaan obat dalam hal administrasi
(pencatatan)
Tujuan 1. Tersedia Data kegiatan pelayanan dan perbekalan Farmasi
yang akurat.
2. Kemudahan dalam memperoleh data dan informasi yang
diperlukan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pelayanan yang dilakukan.
Defenisi Operasional Pecatatan adalah salah satu proses pendokumentasian
terhadap kegiatan atau pelayanan yang dilakukan, sesuai
standar pengadministrasian agar sistematis, rapi, mudah
diolah dan disajikan sebagai sumber informasi.
Numerator Jumlah item perbekalan farmasi yang sesuai dengan
pencatatan kartu stock di Gudang Farmasi
Denominator Jumlah seluruh perbekalan farmasi yang disimpan di gudang
farmasi
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua jenis perbekalan farmasi yang disimpan di Gudang
Farmasi
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Kartu Stok barang
Standar 100 %
Pengumpul Data
c. Presentase Recipe terlayani sesuai formularium RS Satiti Prima Husada di Apotek
Rawat Jalan dan Apotek Rawat Inap
Judul Presentase Recipe terlayani di Apotek Rawat Jalan dan
Apotek Rawat Inap
Ruang lingkup Apotek Rawat Jalan dan Apotek Rawat Inap
Dimensi Mutu Ketersediaan obat di Apotek Rawat Jalan dan Apotek
Rawat Inap untuk memenuhi kebutuhan pasien
Tujuan Seluruh pasien Rawat jalan dan Rawat Inap mendapatkan
obat sesuai dengan yang diresepkan oleh Dokter
Defenisi Operasional Peresepan adalah proses permintaan obat dari Dokter ke
Apotek untuk disiapkan sesuai kebutuhan passion
Numerator Jumlah Recipe terlayani yang diresepkan sesuai
formularium RS Satiti Prima Husada
Denominator Jumlah Recipe yang diresepkan sesuai Formularium RSUD
Sinjai 2016
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua Recipe yang ditulis oleh dokter sesuai
Formularium RSUD Sinjai
Kriteria Eksklusi Semua Recipe Non Formularium RSUD Sinjai
Data
Data
Sumber Data Lembar Resep yang dilayani di Apotek Rawat Jalan dan
Apotek Rawat Inap
Standar 100 %
Pengumpul Data
10. Instalasi Gizi

a. Ketersediaan bahan makanan
Judul Ketersediaan bahan makanan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Pelayanan Gizi
Tergambarnya kerja sama dan komunikasi antara petugas
dapur dengan Nutrisionist dalam menjamin ketersediaan
Tujuan
bahan makanan sesuai dengan menu yang yang akan
diberikan kepada pasien Rawat Inap
Ketersediaan bahan makanan pasien adalah terpenuhinya
kebutuhan bahan makanan (makanan pokok, lauk pauk,
sayuran dan buah) pasien dalam sekali makan yang sesuai
dengan menu
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapat makanan
Numerator
sesuai menu
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%
(Rumus) Denominator (D)
Kriteria Inklusi Jumlah bahan makanan yang tersedia
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Pengumpulan Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Instalasi Gizi RSU Satiti Prima Husada
Standar 95 %
Penanggung Jawab
Gizi
Pengumpul Data
b. Sisa makanan pasien yang tidak termakan oleh pasien pada jadwal pemberian makan
siang
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien pada jadwal
Judul
pemberian makanan Siang
Tergambarnya kerja sama antara petugas pihak ke tiga dengan
Tujuan Nutrisionist dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Rawat Inap
Defenisi Operasional Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang
Numerator Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang bisa makan
Denominator (D)
Jumlah pasien menolak makan siang karena tidak menyukai
Kriteria Inklusi
makanannya, makanan tidak habis apapun alasannya
Kriteria Eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Instalasi Gizi RS Satiti Prima Husada
Standar ≥ 80 %
Penanggung Jawab
Gizi
Pengumpul Data

a. Kelengkapan Pengisian Berkas Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Judul Kelengkapan Pengisian berkas rekam medis rawat jalan
Ruang Lingkup Rawat Jalan
Administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,
Dimensi Mutu
pendidikan dan dokumentasi.
Tujuan Tergambarnya pengisian berkas rekam medis rawat jalan
Pengisian berkas rekam medis rawat jalan adalah Pengisian
berkas rekam medis rawat jalan dengan kriteria terisi lengkap
100% atas kriteria utama identitas pasien, kelengkapan
laporan, autentikasi dan pendokumentasian yang baik.
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat jalan yang terisi lengkap
Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat jalan dalam
Denominator
periode waktu tertentu
Denominator (D)
1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
Kriteria Inklusi
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
Semua profesi yang berkewajiban mengisi berkas rekam
Kriteria Eksklusi
medis rawat jalan
Total Sampling pasien rawat jalan
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab Lely Mike Antasari, Amd.Kes
Pengumpul Data
b. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Judul Pengisian berkas rekam medis rawat inap
Ruang Lingkup Berkas rekam medis rawat inap kembali
Administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,
Dimensi Mutu
pendidikan dan dokumentasi.
Tujuan Tergambarnya pengisian berkas rekam medis rawat inap
Pengisian berkas rekam medis rawat inap adalah Pengisian
berkas rekam medis rawat inap dengan kriteria terisi
Defenisi Operasional lengkap 100% atas kriteria utama identitas pasien,
kelengkapan laporan, autentikasi dan pendokumentasian
yang baik.
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat inap yang terisi lengkap
Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat inap dalam
Denominator
periode waktu tertentu
Denominator (D)
1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
Kriteria Inklusi
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
Semua profesi yang berkewajiban mengisi berkas rekam
Kriteria Eksklusi
medis rawat inap
Total Sampling pasien rawat inap
Data
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab Lely Mike Antasari, Amd.Kes
Pengumpul Data
PENGUMPULAN DATA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RS
SATITI PRIMA
HUSADA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
1/1
DITETAPKAN
STANDAR DIREKTUR RS SATITI PRIMA HUSADA

PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. I Komang Gede Arnawa
Pengumpulan data adalah proses dalam mendapatkan data yang valid sesuai
PENGERTIAN dengan indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melakukan pengumpulan data Mutu
TUJUAN
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Satiti Prima Husada
1. Surat Keputusan Direktur No. ......................................................
Tentang Pemilihan Indikator Mutu Unit dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Satiti Prima Husada
KEBIJAKAN 2. Surat Keputusan .............................................................. Tentang
Pembentukan Tim Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Mutu
Rumah Sakit di RS Satiti Prima Husada.
1. Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul yang
sudah ditetapkan dengan SK Direktur
................................................................ Tentang Pembentukan Tim
Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit di
Rumah Sakit Satiti Prima Husada.
PROSEDUR 2. Data dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Jadwal pengumpulan data sesuai dengan alokasi waktu dan jumiah
indikator yang akan dipantau.
4. Tetapkan sampel yang representatif dalam format pengumpulan data
yang sudah ditetapkan.
5. Data/temuan hasil survei ditetapkan melalui proses verifikasi oleh
UNIT TERKAIT Unitpetugas pengumpul
dan Instalasi Sumber data.
Data.
MELAKSANAKAN ANALISIS DATA MUTU

RS NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN :
SATITI PRIMA 1/1
HUSADA
DITETAPKAN
DIREKTUR RS SATITI PRIMA HUSADA
STANDAR
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO) dr. I Komang Gede Arnawa
PENGERTIAN Analisis Data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-Iangkah dalam melaksanakan analisis data mutu
rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur ....................................................... Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Satiti
Prima Husada
PROSEDUR 1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan
dan diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft
copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap
bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah
bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian
untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan
standar-standar nasional/intemasional yang ada (Benchmarking).
6. Analisis data tingkat Rumah Sakit dilakukan tiap 3 bulan di Unit
Penjamin
UNIT TERKAIT Semua Unit/Bagian di Rumah Sakit Satiti Prima Husada.
MELAKSANAKAN VALIDASI DATA MUTU
RS NO. DOKUMEN : NO. REV1SI : HALAMAN :

SATITI PRIMA 1/1
HUSADA DITETAPKAN
STANDAR TANGGAL TERBIT : DIREKTUR RS SATITI PRIMA HUSADA
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
TOLITOLI
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu
dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
PENGERTIAN meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu
Iangkah dalam pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data,
validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan validasi data mutu.

Surat Keputusan Direktur No. ........................................................ Tentang
KEBIJAKAN Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Satiti
Prima Husada.
1. Tentukan nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya
sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai.
4. Lakukan pengumpulan data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama
dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hashl data orang kedua harus 90%
dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
PROSERDUR
(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan
korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif , dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanak.
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Semua Unit Pelayanan.
MELAKSANAKAN PELAPORAN DATA MUTU

RUMAH SAKIT
RS
SATITI PRIMA No. Dokumen : No. Rev1si : Halaman :
HUSADA 1/1
DITETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
(SPO) dr. I Komang Gede Arnawa
Pelaporan Data Mutu Rumah Sakit adalah proses penyusunan dan

PENGERTIAN . distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung
jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan pelaporan data
TUJUAN mutu rumah sakit.
Surat Keputusan Direktur No. Tentang Upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Satiti Prima Husada
KEBIJAKAN
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dari Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata
PROSEDUR kelola / Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan Unit lain serta lembaga tata
kelola / Dewan Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
UNIT TERKAIT Dewan Direksi
MELAKSANAKAN BENCHMARKING DATA MUTU

RUMAH SAKIT
RS
SATITI PRIMA No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
HUSADA 1/1
DITETAPKAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
STANDAR HUSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
(SPO)
Benchmarking data mutu rumah sakit adalah proses

membandingkan,
menyamai atau mengungguli kompetitor dengan tujuan saling
PENGERTIAN menguntungkan antara kedua belah pihak. Benchmarking dapat
dilakukan dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar yang
ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan atau dengan praktek-
praktek yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
Sebagai acuan langkah - langkah dalam melaksanakan pembandingan /
TUJUAN benchmarking data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. ................................................. Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
1. Tetapkan rumah sakit yang akan dipilih sebagai pembanding
2. Tentukan data yang akan dibandingkan
3. Kirimkan surat permohonan kepada rumah sakit yang telah dipilih
PROSEDUR untuk meminta persetujuan dilakukan perbandingan data mutu
4. Bila sudah mendapat persetujuan, kirimkan data yang akan
dibandingkan ke rumah sakit yang telah dipilih.
UNIT TERKAIT Bag. Humas.
MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU

RUMAH SAKIT
RS
SATITI PRIMA No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
HUSADA 1/1
DITETAPKAN
STANDAR
Tanggal Terbit DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
PROSEDUR :
HUSADA
OPERASIONAL
(SPO)
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
PENGERTIAN secara internal ataupun ekstemal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan publikasi data mutu
TUJUAN rumah sakit.
Surat Keputusan Direktur .............................................Tentang Upaya
KEBIJAKAN Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Satiti Prima
Husada
1. Publikasi laporan dilakukan secara internal daneksternal sesuai

kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data ke
setiap bulan sesuai kebutuhan dan mengunggah hasil data ke Internet
rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
PROSEDUR 3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direktur dan kesiapan data.
UNIT TERKAIT Humas.

FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR :
UNIT / INSTALASI/ RUANGAN/ BIDANG/ BAGIAN :
NAMA PJ :
ELEMEN MATRIK TAHUN 2018

INDIKATOR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
∑ NUMERATOR
∑DENOMINATOR
TARGET
HASIL
CATATAN
Keterangan : TULUNGAGUNG,
Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator mutu masing – masing KEPALA
unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM,ext….) setiap bulannya sebelum ……………………………………
tanggal 5 bulan berikutnya.
NIP. .
FORMAT HASIL VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN
% Keterangan
First (valid=jika
DATA SAMPLING VALIDASI

HASIL PEMANTAUAN RILL
(RATA- RATA PERBULAN)
Abstractor Nilai validasi >
Dengan 90%)
HASIL PEMANTAUAN
(Second Abstractor)(%)
Second
JUDUL
(Firstabstractor)(%)
STANDAR Abstractor
NO INDIKATO AREA
PMKP
R
NOMOR :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan kinerja pelayanan publik di lingkungan

unit kerja rumah sakit Satiti Prima Husada yang terukur dan dievaluasi
keberhasilannya perlu memiliki dan menerapkan prosedur kerja yang
standar.
b. bahwa Panduan Praktik Klinik merupakan pedoman atau acuan yang baku
dalam melakukan suatu prosedur pelayanan kedokteran yang standar
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi dari masing-masing bagian.
c. bahwa pelaksanaan isi ketentuan dalam Panduan Praktik Klinik mulai
berlaku sejak tanggal keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
3. Permenkes no. 1691 tentang keselamatan pasien rumah sakit tahun 2013.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal
dr.I Komang Gede Arnawa

Tembusan :
1. Para Wadir RS Satiti Prima Husada
2. Para Kepala Bagian RS Satiti Prima Husada
3. Komite Medik
4. Arsip
SOP
PENYUSUNAN DAN PENGELOLAAN PANDUAN PRAKTIS
RS KLINIS (PPK)
SATITI PRIMA
HUSADA
No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 1
Tgl Terbit. DITETAPKAN

PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guidline) adalah panduan yang
berupa rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
TUJUAN 1. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kedokteran yang di
berikan oleh dokter dan dokter gigi.
2. Agar pasien mendapat pelayanan kedokteran yang berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai dengan kebutuhan medis pasien.
KEBIJAKAN Surat keputusan direktur rumah sakit
PROSEDUR 1. Tugaskan masing masing SMF untuk menyusun PPK.
2. Adakan rapat pleno komite medik dengan untuk membahas PPK yang
akan di buat.
3. Susun pendataan kasus penyakit yang di buat PPK oleh SMF.
4. Bentuk tim penyusun berdasar kompetensi bagian.
5. Buatlah surat tugas kepada tim penyusun tentang pendelegasian
pembuatan
panduan praktik klinis.
6. Lakukan kesepakatan bersama dan menyetujui hasil PPK yang telah di
buat
tim penyusun dari masing-masing kasus penyakit.
7. Evaluasi PPK dalam pelayanan RS dengan melakukan audit medis
minimal 2 (dua) kali setahun untuk komite medis dan 1 kali setahun untuk
masing masing SMF.
8. Tinjaulah kembali atau revisi PPK secara periodik setiap 2 tahun sekali,
dengan atau tanpa perbaikan didalam nya.
9. Ajukan ke Direktur PPK yang telah disusun untuk diberikan Surat
Keputusan
pemberlakuan PPK tersebut pada pelayanan RS
UNIT TERKAIT Semua unit terkait
NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Menimbang : Bahwa dalam upaya penyelesaian dan penanganan keluhan maupun pengaduan
masyarakat, terutama yang menyangkut dugaan pelanggaran kode etik profesi pemberi
pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu dibentuk Komite etik dan Hukum RS Satiti Prima
Husada dengan keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
HUSADA
Kedua : Komite Etik dan Hukum RS Satiti Prima Husada dimaksud dictum kesatu beserta dengan
fungsi dan uraian tugas serta tata cara penanganan kasus etik tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan apabila dipandang perlu
dikemudian hari akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan : di Tulungagung
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Satiti Prima Husada
dr. I. Komang Gede Arnawa

Petikan : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM
Nomor :
Tanggal :
Jabatan Ket
No Nama / NIP
Panitia Sub Komite Farmasi dan Terapi
1. Ketua
2 Anggota
3. Anggota
Direktur Rumah Sakit
Satiti Prima Husada
KOMITE ETIK DAN HUKUM

TAHUN 2019
A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu ditingkatkan upaya
untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang lebih baik dan biaya terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS Satiti Prima Husada secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
B. LATAR BELAKANG
RS. Satiti Prima Husada adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan kesehatan menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RS Satiti Prima Husada mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan,
RS Satiti Prima Husada mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua
tingkatan
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :
a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik
pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws, dan Medical
Staff Bylaws.
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RS. Satiti Prima Husada.
D. FUNGSI
1. Fungsi Pendidikan
Bekerjasama dengan administrasi rumah sakit, instalasi dan ruangan, staf medis, perawat
dan berbagai profesi kesehatan lainnya, komite akan melakukan upaya pendidikan
mengenai etika klinis dengan cara in house training atau metode pelatihan dan pendidikan
lainnya.
2. Meninjau dan Mengembangkan Kebijakan
Komite akan membantu rumah sakit dan staf profesionalnya dalam mengembangkan
kebijakan dan prosedur sehubungan dengan etika dan hukum kesehatan.
3. Meninjau Kasus
Salah satu fungsi penting dari komite adalah perannya sebagai forum untuk menganalisa
pertanyaan-pertanyaan etika yang muncul dalam perawatan pasien secara individu. Dalam
perannya ini, komite akan berusaha untuk memberikan dukungan dan konsultasi bagi
mereka yang bertanggungjawab terhadap pengambilan keputusan meliputi petugas
kesehatan, pasien, pendamping dan anggota keluarga pasien.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan Komite
Keperawatan setiap 3 bulan sekali.
 Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter.
 Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RS Satiti Prima
Husada.
 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RS Satiti Prima
Husada.
 Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS Satiti Prima Husada.
F. TATA CARA PENANGANAN KASUS ETIK

1. Direktur mengajukan permintaan kepada komite etik untuk melakukan peninjauan kasus
2. Tim akan melakukan peninjauan terhadap permintaan tersebut untuk menentukan :
a. Masalah yang terjadi
b. Status pasien
c. Pertanyaan seputar etika
d. Masalah-masalah yang menyebabkan permintaan
e. Informasi lain yang diperlukan
3. Jika penilaian dari tim bahwa permintaan tersebut tepat, tim akan menghubungi dokter
pasien untuk mendiskusikan permintaan tersebut, meminta partisipasinya dan
menjadualkan pertemuan peninjauan kasus. Sebagai tambahan, pasien atau keluarga
pasien atau pembuat keputusan bagi pasien, sesuai kebutuhan kasus, harus juga
diberitahukan bahwa peninjauan kasus akan dilakuakan, dan diundang untuk
berpartisipasi. Keputusan mereka untuk tidak berpartisipasi, atau penolakan mereka untuk
konsultasi, tidak boleh mencegah konsultasi etika formal berlangsung, dengan asumsi
bahwa konsultasi ditentukan tim.
4. Anggota tim dapat menentukan bahwa sangat tepat untuk mengundang peserta lain dalam
pertemuan dimana tima mendiskusikan kasus. Diantara orang-orang yang dapat diundang
dalam pertemuan tersebut adalah : anggota staf professional yang secara langsung terlibat
dalam memberikan pelayanan kepada pasien, personil dengan keahlian tertentu; dan
pasien dan/atau anggota keluarga pasien.
5. Jika dalam penilaian peninjauan kasus oleh tim, permintaan peninjauan kasus tidak tepat,
tim juga akan menginformasikan kepada pihak yang meminta peninjauan kasus dan/atau
dokter yang merawat
6. Melakukan Pertemuan Peninjauan Kasus
a. Ketua tim menjelaskan mengapa pertemuan tersebut dilakukan dan menjelaskan tugas
mereka dan perlunya menjaga kerahasiaan
b. Jika dokter yang merawat pasien dan petugas kesehatan lain hadir, akan tepat sekali
bila mereka mempresentasikan kepada tim peninjau mengenai riwayat pasien, kondisi
pasien saat ini, prognosis dan hal-hal yang berkaitan dengan peninjauan kasus.
Anggota tim dapat meminta peserta pertemuan, termasuk pasien/anggota keluarag jika
ada, untuk menjelaskan apa pertanyaan, masalah atau hal-hal etika yang diminta untuk
ditinjau.
c. Setelah itu diadakan pertemuan tertutup untuk tim untuk merumuskan rekomendasi.
7. Rekomendasi hasil dari peninjauan kasus dan setiap rekomendasi akan dikomunikasikan
kepada individu yang meminta peninjauan kasus; ke dokter yang merawat; ke staf rumah
sakit; dan ke pasien/keluarganya. Setelah diskusi ini, dan bersama-sama dengan dokter
yang merawat, tim akan mencatat hasi;l dari peninjauan kasus etik dalam rekam medis
pasien. Hasil ini juga akan dilaporkan ke, dan ditinjau oleh, komite pada pertemuan
berikutnya.
Direktur Rumah Sakit

Satiti Prima Husada

TKRS 11

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS 11

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS 11.

1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator mutu unit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SATITI PRIMA HUSADA

KESATU : Kriteria pemilihan indikator terlampir;

Dr. I Komang Gede Arnawa

KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Dr. I Komang Gede Arnawa

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SATITI PRIMA HUSADA

Dr. I Komang Gede Arnawa

PANDUAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

2. Intensive Care Unit (ICU)

4. Unit Perawatan Kebidanan dan Kandungan

5. Unit Perawatan Umum

8. Unit Rawat Jalan

10. Instalasi Gizi

11. Unit Rekam Medik

b. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD

c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi Pasien

d. Lama priode observasi pasien di IGD

2. Intensive Care Unit

b. Angka kejadian nyeri pasien post operasi

c. Angka kejadian infeksi decubitus

b. Angka kejadian penundaan operasi

c. Ketidaksesuaian diagnosis praoperasi dan post operasi

4. Unit Perawatan Kebidanan dan Kandungan

b. Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

c. Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.

Ruang Ruang Perinatologi

d. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan

Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar

e. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

Numerator Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar

f. Pengkajian resiko jatuh

g. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas

h. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

i. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru

j. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

5. Unit Perawatan Umum

Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar

b. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

c. Pengkajian resiko jatuh

d. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas

e. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

f. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru

g. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

b. Kesalahan pengambilan hasil

c. Kesalahan letak marker

Pelaporan hasil kritis laboratorium adalah upaya yang

Jumlah nilai kritis laboratorium yang dilaporkan dalam

8. Unit Rawat Jalan

Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar

b. Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk

c. Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan

Numerator Jumlah item obat di Gudang Farmasi yang disimpan sesuai

b. Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di Gudang Famasi

10. Instalasi Gizi

11. Unit Rekam Medik

b. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap

STANDAR DIREKTUR RS SATITI PRIMA HUSADA