PT.

PEMBANGUNAN PERUMAHAN

CEK LIST PERANCAH

Nama Pemeriksa : Lokasi : Gedung

Pemakai : PT. PP (Persero)Tbk. Pembuat : Tahun P

Proyek : Pengecekan Terakhir : Pengece

HASIL PEMERIKSAAN
NO YANG DIPERIKSA Yang Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Dikerjakan YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
A Mengikuti gambar dan Desain Cek
B PCH
1 Main frame Bintang 1 Cek

2 Main frame Bintang 4 Cek

3 Main frame Bintang 5 Cek

4 Main frame Bintang 6 Cek

5 Jack base Cek

6 U - Head Cek

7 Hollow Cek

8 Suri - suri Cek

9 Siku Double Cek

10 Kawel Cek

11 Tie Rodt Cek

12 Wing Nut Cek

13 Box Kawel Cek

14 Gsp Cek

15 Cross brase Cek

16 Inner Cek

17 Tiger Brase Cek

18 Platform Lengkap * Cek

19 Staircase dengan Railing Pengaman * Cek

20 Toeboard * Cek

21 Label Inpesksi (Scaf Tag) * Cek

C SCAFOLD HALF FRAME

1 Main frame 170 Cek

2 Main frame 90 Cek

3 Cross brase Cek

4 Cat walk Cek

5 Join pin Cek

6 Platform Lengkap * Cek

 7 Staircase dengan Railing Pengaman * Cek

8 Toeboard * Cek

9 Label Inpesksi (Scaf Tag) * Cek

TANDA TANGAN

1 Scaffolder/Mandor

2 Koordinator Peralatan

3 SOM

Catatan : Beri Tanda pada hasil pemeriksaan YA atau TIDAK

* Wajib untuk di penuhi

Perancah tidak di ijinkan untuk digunakan jika Perancah tidak lengkap atau ada beberapa
Perancah hanya dapat digunakan apabila semua ceklist/kondisi perancah semua ok dan am
 9.1 - PP/BIROPOB/P/008

PERANCAH
Gedung :

Tahun Pembuatan :

Pengecekan Hari ini :

HASIL PEMERIKSAAN Keterangan

Tgl: Jika hasil pemeriksaan indikasinya
YA TDK TIDAK beri alasan
 TANDA TANGAN

tidak lengkap atau ada beberapa item yang tidak ada.

kondisi perancah semua ok dan aman.