Anda di halaman 1dari 33

PERBAIKAN DOKUMEN KPS

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH MEMENUHI EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU


KPS. 1. EP. 1 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi Kelengkapan rapat, hasil evaluasi dan Juli-September
1 pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf prasyarat staf dan jabatan revisi. 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan.

KPS. 1. EP. 2 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi Adanya bukti perencanaan SDM Juli-September
pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf renstra yang sudah ada, dan dalam peningkatan kompetensi , 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan. menetapkan perencanaan SDM pengetahuan, keterampilan dan
2 dalam 5 tahun ke depan pengembangan layanan medik dan
non medik

KPS. 1. EP. 3 ( Rumah sakit menetapkan Mengadakan rapat koordinasi untuk Mengevaluasi dan merivisi adanya SOP dan Peraturan yang Juli-September
pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pembuatan renstras sdm, persyaratan staf renstra yang sudah ada, dan dihasilankan dalam rangka 2017
persyaratan lain bagi seluruh staf.) dan jabatan. menetapkan perencanaan SDM pengembangan pengetahuan,
3 dalam 5 tahun ke depan keterampilan dan pendidikan staf

KPS. 1.1. EP. 3 ( Tanggung jawab setiap staf Setiap kepala unit membuat uraian tugas Mengevaluasi uraian tugas yang Adanya uraian tugas terbaru dan Juli 2017
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas sesuai dengan yang dikerjakan oleh sudah ada, dan menetapkan seseuai dengan rincian tugas masing-
yang mutakhir.) unitnya uraian tugas yang baru sesuai masing unit
dengan rincian uraian tugas yang
4 dibuat oleh masing-masing unit

KPS. 2. EP. 2 ( Pimpinan rumah sakit Melaksanakan prosedur proses Mengevaluasi, membuat dan Adanya kebijakan tentang instrumen Juni 2017
mengembangkan dan mengimplementasikan rekrutmen dan evaluasi staf baru sesuai menjalankan prosdur rekrutmen evaluasi staf baru dan SPOnya
proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan dengan bidangnya serta ada SPOnya dan evaluasi staf baru
5 staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan tentang evaluasi tersebut.
oleh rumah sakit.)
Membuat SPO tentang tingkat Membuat dan mensosialisasikan Adanya SPO dan bukti sosialisasi Juli 2017
pengetahuan dan keterampilan staf klinis SPO tentang tingkat tentang tingkat pengetahuan dan
KPS. 3. EP. 1 ( Rumah sakit menggunakan proses dengan kebutuhan pasien dan pengetahuan dan keterampilan keterampilan staf klinis dengan
6 menjalankanya staf klinis kebutuhan pasien dan
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai menjalankanya
dengan kebutuhan pasien.)
Menyusun instrumen evaluasi staf klinis Membuat dan mensosialisasikan adanya instrumen evaluasi staf klinis Juli 2017
KPS. 3. EP. 2( Rumah sakit menggunakan proses baru instrumen evaluasi staf baru baru dan laporan hasil evaluasinya
7 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
Memastikan pengetahuan dan Mengevaluasi kebijakan dan Adanya adanya hasil evaluasi Agustus 2017
KPS. 3. EP. 3 ( Rumah sakit menggunakan proses keterampilan staf klinis sesuai dengan prosedur tenang pengetahuan terhadap pengetahuan dan
8 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pasien dan keterampilan staf baru ketermapilan staf klinis
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
Membuat SPO frekuensi evaluasi yang Mengevaluasi kebijakan dan Adanya SPO frekuensi evaluasi yang Agustus 2017
KPS. 3. EP. 4 ( Rumah sakit menggunakan proses berkelanjutan untu staf baru prosedur tenang pengetahuan berkelanjutan untu staf baru
9 yang ditetapkan untuk memastikan bahwa dan keterampilan staf baru
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 3. EP. 5 ( Rumah sakit menggunakan proses Melakukan review dan revisi instrumen Mengevaluasi kebijakan dan Adanya adanya hasil evaluasi Agustus 2017
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa evaluasi staf klinis dengan melibatkan prosedur tenang pengetahuan terhadap pengetahuan dan
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai KSM dan Komite Medik, melakukan dan keterampilan staf baru ketermapilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien.) sosialisasi dan menetapkan proses
evaluasi setiap staf medis. Pengisian form
10 evaluasi oleh staf medis disetujui oleh
Ka.KSM dan Dir. Medik., melaporkan hasil
evalusi kepada direksi

Pembuatan SPO tentang mengetahui Evaluasi prosedur yang telah ada Adanya SPO dan proses evaluasi Agustus 2017
KPS. 4. EP. 1 ( Rumah sakit menggunakan proses tingkat pengetahuan dan ketrampilan staf dan menetapkan prosedur yang untuk mencocokkan pengetahuan
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa non klinis dengan persyaratan. baru dan ketrampilan staf nonklinis
11 dengan persyaratan jabatannya.
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )
Membuat instrumen evaluasi staf non Sosialisasikan dan melaksanakan Adanya SPO dan proses evaluasi staf Agustus 2017
KPS. 4. EP. 2 ( Rumah sakit menggunakan proses klinis yg spesifik dan membuat SPOnya. proses evaluasi staf non klinis non klinis.
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa berkala. Mebuat Laporan hasil
12 evaluasinya
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta
persyaratan jabatan. )
Evaluasi file kepegawain yan ada, Agustus 2017
13 dan melakukan perbaiakan
KPS. 5. EP. 5 ( Ada informasi kepegawaian yang Melengkapi file kepegawaian staf medis file kepegawaian staf medis lengkap
didokumentasikan untuk setiap staf.) dengan hasil evaluasi kinerja dengan hasil evaluasi kinerja
KPS. 5. EP. 7 ( Ada informasi kepegawaian yang Melakukan standarisasi file kepegawaian, Evaluasi file kepegawain yan ada, File kepegawaia teristandarisasi Agustus 2017
didokumentasikan untuk setiap staf.) dan menetapkan daftar file yg harus dan melakukan perbaiakan dan tetap mutakhir
dicantumkan pada file kepegawaian serta
14 mengupdatenya

Mentetapkan rencana susunan Evaluasi rencana susunan Adanya kebijakan dan atau prosedur Agustus 2017
kepegawaian yang berupa proses kepegawainan untuk penetapan proses kebutuhan jumlah,
KPS. 6. EP. 3 ( Rencana susunan kepegawaian kebutuhan jumlah, jenis dan kualifikasi pengembangan karyawan jenis dan kualifikasi staf dalam
15 staf dalam penyusunan pegawai. penyusunan pegawai.
rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh
para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
Membuat instrumen monitoring dan Tetapkan instrumen monitoring Adanya hasil monitoring dan Agustus 2017
jadwal monitoring rencana penempatan dan jadwal monitoring. sosialisasi perencanaan penempatan
staf Sosialisasikan dan terapkan staf
16 perencanan staf
KPS. 6.1. EP. 1 (Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
Melakukan proses review dan revisi Kelengkapan rapat dan adanya hasil Juli 2017
tentang susunan kepegawaian Mengadakan rapat koordinasi proses review dan revisi tentang
antara Bagian SDM dengan susunan kepegawaian
17
KPS. 6.1. EP. 2 (Rencana susunan kepegawaian Kepala Bagian untuk evaluasi
direview secara terus-menerus dan susunan pegawai
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
Membuat rencana program diklat staf Adanya bukti diklat sesuai dengan Agustus 2017
KPS. 8. EP. 3 ( Setiap staf memperoleh pendidikan sesuai kebutuhan pasien atau persyaratan Evaluasi dan menetapkan kebutuhan pasien dan persyaratan
dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, jabatan yang dihasilkan dari TNA. rencana program diklat yang jabatan
18
maupun yang lain untuk menjaga atau sesuai kebutuhan pasien dan
meningkatkan keterampilan dan prasyarat jabatan yang telah
pengetahuannya ) dibuatu
Memastikan pendidikan profesional Kebijakan dan SPO pengawasan Agustus 2017
KPS. 8.3. EP. 1 ( Pendidikan professional kesehatan yang dilakukan di internal RS Evaluasi dan membuat kebijakan program diklat
kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, sesuai dengan pedoman yang ditetapkan tentang parameter pendidikan
19 RS. Islam Banjarmasin
berpedoman pada parameter pendidikan yang yang dilakukan oleh RS. Islam
ditetapkan oleh program akademis yang Banjarmasin
mensubsidi.)
KPS. 8.3. EP. 5 ( Pendidikan professional Membuat dan menetapkan cara/ Agustus 2017
kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, mekanisme supervisi yang dipersyaratkan
berpedoman pada parameter pendidikan yang untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan. Evaluasi dan membuat kebijakan
ditetapkan oleh program akademis yang tentang parameter pendidikan adanya mekanisme supervisi untuk
20 setiap jenis dan tingkat pelatihan.
mensubsidi.) yang dilakukan oleh RS. Islam
Banjarmasin Juga adanya Hasil supervisi dan
laporan supervisi dan adanya tindak
lanjut perbaikan atas hasil supervisi.
KPS. 8.4. EP. 5 ( Rumah sakit menyediakan Koordinasi dan Membuat kebijakandan Koordinasi dengan Tim PPI dan Agustus 2017
program kesehatan dan keselamatan staf.) SPO tentang evaluasi, konseling dan mensosialisasikan kebijkan yang
tindak lanjut terhadap staf yg terpapar telah dibuat dan Adanya SPO tentang evaluasi,
21 penyakit infeksius . mendokumentasikannya konseling dan tindak lanjut dari staf
yang terpapar penyakit infeksius
serta ada dokumentasinya.
Mendokuemntasikan semua RKK staf Sosialisasi dan evaluasi RKK staf Adanya dokumentasi tentang Agustus 2017
medis dan menyebarkan dokumen RKK medis sosialisasi RKK staf medis.
KPS.10. EP. 3 ( Rumah sakit mempunyai tujuan tsb ke seluruh unit2 pelayanan.
22 yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf
medis untuk menerima pasien dan memberikan
pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.)
Membuat dan menetapkan instrumen Sosialisasi dan melaksanakan Adanya dokumentasi tentang Agustus 2017
KPS.11. EP. 1 ( Rumah Sakit menggunakan proses OPPE bersama KSM dan Komite Medik. penilaian OPPE kepada setiap penilaian OPPE kepada setiap staf
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk staf medis minimal setahun medis
23 sekali.
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Membaut dan menetapkan SPO Koordinasi dengan Komite Adanya instrumen OPPE dan SPO Agustus 2017
KPS. 11. EP. 2 ( Rumah Sakit menggunakan proses pelaksanaan OPPE. Serta membuat Medik, evaluasi kebijakan yang pelaksanaanya.
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk instrumen OPPE bersama KSM dan ada dan sosialisi
24 Komite Medik.
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Mencari dan menjadikan literatur ilmu Evaluasi kualitas dan Adanya standar kualitas dan Agustus 2017
KPS. 11. EP. 3 ( Rumah Sakit menggunakan proses kedokteran terupdate sebagai data pengetahuan staf medis keamanan pelayanan kepada pasien
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk komparatif dalam mlakukan penilaian yang dilakukan staf medis
25 OPPE staf medis
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS. 11. EP. 4 ( Rumah Sakit menggunakan proses Mentetapkan data indikator medik Evaluasi dan sosilaisasi indikator Adanya data komplikasi asuhan Agustus 2017
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk (clinical outcome indicator) per KSM medik per KSM medik berupa data indikator medik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan minimal 2 indikator (high volume per KSM.
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf & high risk) dalam melakukan
26 medis.) penilaian OPPE staf medis

Melengkapi file kredensial dengan data Memastikan file kredensial Adanya file kredensial dengan data Agustus 2017
KPS. 11. EP. 5 ( Rumah Sakit menggunakan proses hasil OPPE staf medis dilengkapai dengan hasil OPPE hasil OPPE staf medis
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk staf medis
27
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
KPS.14. EP. 1 ( Rumah sakit mempunyai standar Membuat program PMKP di masing- Mengadakan pelatihan Bukti pelatihan dan adanya program Agustus 2017
prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi masing satuan kerja . Serta melaksanaan pembuatan program kerja dan PMKP di masing-masing satuan kerja.
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, program PMKP tsb yang tersurat pada menetapkan program kerja unit
28 termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila instrumen penilaian kinerja staf.
dibutuhkan.)

Membuat instrumen penilaian kinerja staf Evaluasi dan sosialisasi insrumen Adanya instrumen penilaian kinerja Agustus 2017
KPS. 14. EP. 2 ( Rumah sakit mempunyai standar perawat yang spesifik. penilaian kinerja staf perawat perawat yang spesifik
29 prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
Membuat program partisipasi staf Evaluasi dan menetapkan Adanya bukti program partisipasi Agustus 2017
profesional di dalam peningkatan mutu program partisipasi staf peningkatan mutu rumah sakit
KPS.17. EP. 1 ( Rumah sakit mempunyai proses rumah sakit profesional lain dalam kegiatan
30 peningkatan mutu rs
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
Membuat instrumen penilaian kinerja staf Adanya instrumen penilaian kinerja Agustus 2017
Kesehatan lainnya yang spesifik. staf kesehatan lainnya yang spesifik
31 KPS. 17. EP. 2 ( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.) Evaluasi
Melengkapi file kepegawaian berisi data Evaluasi data file kepewaian file kepegawaian berisi data Agustus 2017
peningkatan mutu. peningkatan mutu.
32 KPS. 17. EP. 3 ( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Direksi dan Kabag. Adm
Umum

Direksi dan Kabag. Adm


Umum

Direksi dan Kabag. Adm


Umum

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM


Ketua Pokja

Kabag Adm. Umum

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Komite Medik

Ketua Pokja
Ketua Pokja

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kepala Subbagian SDM

Kabag Adm. Umum

Kepala Unit Diklat


Kepala Unit Diklat

Kepala Unit Diklat

Tim PPI

Komite Medik

Komite Medik

Komite Medik
Komite Medik

Komite Medik

Komite Medik

Kepala Unit Diklat

Komite Keperawatan.

Kepala Subbagian SDM


Ketua Pokja

Kepala Subbagian SDM


Standar/Element Waktu Penanggung Jawab
No. Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Ket.
Penilaian
1. HPK 1 EP.4 (Rumah Sakit Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi tentang Semua formulir edukasi Juli - Pok.Ja HPK & Kepala
bertanggung jawab untuk staff pelayanan atas hak pasien. pemahaman hak pasien harus terisi lengkap. Agustus seluruh pelayanan
memberikan proses yang dengan membuat POA dan 2017
mendukung hak pasien dan Harus ada ruang edukasi 2. Monitoring dandaftar
dokumentasikan evaluasi
hadirke
keluarganya selama dalam lapangan.
staff.
pelayanan)

2. HPK. 1.1 EP.1 (Pelayanan Melakukan perbaikan dan Membuat SOP sesuai Semua SOP sesuai Juni Pok.Ja HPK
dilaksanakan dengan penyempurnaan SOP sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
penuh perhatian dan dengan tata naskah.
menghormati nilai – nilai
pribadi dan kepercayaan
pasien)

3. HPK 1.1 EP.2 (Pelayanan Melakukan sosialisasi tentang 1. Sosialisasi adanya SOP 1. Semua staff memahami Juni – Pok.Ja HPK & Kepala
dilaksanakan dengan SPO identifikasi & menghormati identifikasi dan menghormati tentang SOP identifikasi Agustus unit seluruh pelayanan
penuh perhatian dan nilai – nilai dan kepercayaan nilai – nilai dan kepercayaan dan menghormati nilai – 2017
menghormati nilai – nilai pasien dan keluarga. pasien dan keluarga. nilai dan kepercayaan
pribadi dan kepercayaan pasien dan keluarga.
pasien)
2. Monitoring lapangan. 2. Semua formulir
pelayanan kerohanian terisi
4. Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
HPK 1.1.1 EP.1 ( Rumah sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
sakit mempunyai proses
untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan
keluarga untuk pelayanan
kerohaniawan atau
sejenisnya berkenaan
dengan agama dan
kepercayaan pasien )

5. HPK 1.1.1 EP.2 (Rumah Mendokumentasikan bukti bahwa Membuat kebijakan dan SPO Pembuatan SPO dan semua Juli Kerohanian
sakit mempunyai proses Rumah Sakit telah memberikan untuk penyelenggaraan petugas memahami
untuk berespon terhadap pelayanan kerohanian. pelayanan kerohanian agama
permintaan pasien dan non muslim dengan
keluarga untuk pelayanan mendatangkan kerohaiawan
kerohaniawan atau sesuai agama dan
sejenisnya berkenaan kepercayaannya
dengan agama dan
kepercayaan pasien )

6. HPK 1.2 EP.1 ( Pelayanan Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi kepada petugas Semua petugas rekam Juli – Po.Ja HPK & Kepala
menghormati kebutuhan kepada staff rekam medik dalam rekam medik tentang medik memahami dalam Agustus Rekam Medik.
privasi pasien ) mengidentifikasi harapan dan pemahaman mengidentifikasi pengisian identifikasi 2017
kebutuhan privasi selama harapan dan kebutuhan privasi harapan dan kebutuhan
pelayanan dan pengobatan. selama pelayanan dan privasi selama pelayanan
pengobatan. dan pengobatan didalam
status pasien.
2. Melakukan monitoring
dan evaluasi kelapangan.
7. HPK 1.3 EP.2 ( Rumah Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi kepada petugas Semua petugas rekam Juli - Pok.Ja HPK, Kepala
Sakit mengambil langkah kepada staff rekam medik tentang rekam medik tentang medik memahami dalam Agustus Rekam medik & security
untuk melindungi barang kewajiban rumah sakit untuk melindungi barang milik mengedukasi tentang
milik pasien dari pencurian melindungi barang milik pasien. pasien didalam general tanggung jawab rumah
atau kehilangan ) concent. sakit dalam melindungi
barang milik pasien.
2. Monitoring formulir
penitipan barang berharga
milik pasien.
8. HPK 1.3 EP.3 ( Rumah Tingkatkan pemahaman petugas 1. Pengadaan lemari beserta Seluruh petugas terkait 6 Bulan Pok.Ja HPK, Unit
Sakit mengambil langkah terkait tentang regulasi dan kuncinya untuk tempat memahami. pengadaan pelayanan pengadaan
untuk melindungi barang tanggung jawab rumah sakit penitipan barang milik pasien lemari dan barang.
milik pasien dari pencurian terhadap barang milik pasien. yang diletakkan di bagian brankas.
atau kehilangan ) keamanan.

Sosialisasikan tentang kegiatan 2. Pengadaan brankas untuk


penitipan barang berharga. penitipan barang berharga
milik pasien yang diletakkan
di keuangan.
Memperbaiki panduan identifikasi 3. Memperbaiki panduan
pemberian perlindungan barang perlindungan harta benda
milik pasien. sesuai arahan.
9. HPK 1.4 EP.1 ( Pasien Melakukan perbaikan SOP sesuai Membuat SOP sesuai Semua SOP sesuai Juni Pok.Ja HPK
dilindungi dari kekerasan dengan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
fisik )
10. HPK 1.4 EP.2 ( Pasien Mengoptimalkan pelaksanaan 1. Melakukan monitoring Semua staff terkait sudah Juni Security
dilindungi dari kekerasan SPO terkait perlindungan pasien daerah rawan. melakukan monitoring
fisik ) bayi, anak, manula atas kekerasan 2. Mengadakan CCTV di berkelanjutan.
fisik. daerah rawan.
3. Monitoring pasien
kelompok beresiko.
11. HPK 1.4 EP.3 ( Pasien Membuat SPO tentang 1. Membuat SPO tentang Semua pengunjung Juli Security
dilindungi dari kekerasan penggunaan identitas pengunjung mekanisme pengawasan melaporkan identitasnya
fisik ) rumah sakit dan mekanisme terhadap pengunjung, tamu, kepada petugas keamanan.
pengawasan. pasien, dan keluarga.
Buku monitoring tamu,
pengunjung dan penunggu
pasien terisi setiap hari
beserta arsipnya.
12. HPK 1.4 EP.4 ( Pasien Membuat SPO monitoring lokasi Melakukan monitoring Lokasi terpencil atau Juli Security
dilindungi dari kekerasan terpencil. terhadap lokasi rumah sakit terisolasi sudah
fisik ) terpencil. terminitoring oleh petugas
keamanan.

Membuat daftar areal beresiko.


13. HPK 1.5 EP.1 ( Anak – Membuat SPO monitoring lokasi Melakukan monitoring Lokasi terpencil atau Juli Security
anak individu yang cacat, terpencil. terhadap lokasi rumah sakit terisolasi sudah
manula dan lainnya yang terpencil. terminitoring oleh petugas
beresiko mendapatkan keamanan.
perlindungan yang layak.)
14. HPK 1.5 EP.2 ( Anak – Membuat daftar kelompok Melakukan monitoring Daftar kelompok yang Juli Security
anak individu yang cacat, beresiko. terhadap kelompok yang beresiko sudah terisi
manula dan lainnya yang beresiko.
beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)

15. HPK 1.5 EP.3 ( Anak – Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi tentang Semua staff memahami Juli - Pok.Ja HPK & Kepala
anak individu yang cacat, kepada staff tentang SPO pemahaman perlindungan tentang SPO perlindungan Agustus seluruh unit pelayanan
manula dan lainnya yang perlindungan pasien secara pasien secara berkala kepada pasien dari tindakan
beresiko mendapatkan berkala. staff. kekerasan.
perlindungan yang layak.)
2. Dokumentasikan bukti
kegiatan
16. HPK 2 EP.3 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi ulang 1. Sosialisasi ulang tentang Semua staff memahami Juli – Pok.Ja HPK & Kepala
mendukung hak pasien dan kepada staff tentang pemberian SPO & formulir pemberian tentang SPO dan formulir Agustus seluruh unit pelayanan
keluarga berpartisipasi layanan second opinion layanan second opinion. pelayanan second opinion.
dalam proses pelayanan )
2. Mendokumentasikan hasil Terdokumentasi hasil
kegiatan. kegiatan.
17. HPK 2.4 EP.1 ( Rumah Lengkapi panduan, SPO dan 1. Memperbaiki panduan 100 % assessment nyeri Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
sakit mendukung hak pelaksanaan manajemen nyeri dan SPO manajemen nyeri. dan re-assessment bulan harus seluruh unit pelayanan
pasien terhadap asesment sesuai dengan ketentuan. 2. Membuat formulir re- terlaksana dan di review
yang sesuai manajemen assessment nyeri. terdokumentasi dalam
nyeri yang tepat ) status.
18. HPK 2.4 EP.2 ( Rumah Melakukan sosialisasi dan edukasi 1. Sosialisasi dan edukasi Seluruh staff keperawatan Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
sakit mendukung hak tentang manajemen nyeri kepada kepada staff secara berkala memahami tentang bulan harus seluruh unit pelayanan
pasien terhadap asesment staff. tentang manajemen nyeri. manajement nyeri dan di review
yang sesuai manajemen terdokumentasi didalam
2. Meningkatkan
nyeri yang tepat ) status pasien.
pemahaman kepada staff
bagaimana mengatasi masalah
nyeri kepada pasien.
3. Terdokumentasi bukti
kegiatan.
19. HPK 3 EP.2 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi tentang 1. Melaksanakan Telaah komplain pasien Setiap Pok.Ja HPK & Petugas
memberikan penjelasan SPO & alur penanganan penanganan komplain sesuai telah dilakukan sesuai bulan harus pengaduan.
kepada pasien dan komplain. dengan grade komplain dengan gradenya di review
keluarganya mengenai ( Grade A, B, C ) dan lamanya
proses menerima dan waktu menyelesaikan
bertindak terhadap komplain ( Grade A 1 x 24
keluhan, konflik dan Membuat SPO tentang Jam , Grade B dalam
2. Melakukan 3 hari,
dokumentasi
perbedaan pendapat penanganan komplain sesuai grade C dalam 7 hari )
tentang pelayanan pasien Grade
dan hak pasien untuk
20. HPK 3 EP.3 ( dalam
berpartisipasi Rumahproses
sakit Membuat SPO tentang 1. Sosiaslisasi kepada Seluruh staff memahami Juli - Pok.Ja HPK, Petugas
memberikan
ini ) penjelasan penanganan komplain sesuai seluruh staff tentang tentang SPO penyelesaian Agustus Pengaduan Masyarakat &
kepada pasien dan dengan Grade ( A, B, C ) dan penyelesaian komplain sesuai komplain sesuai dengan seluruh staff
keluarganya mengenai lamanya waktu penyelesaian dengan Grade (A, B, C) dan Grade ( A, B, C ) dan
proses menerima dan lamanya waktu penyelesaian. lamanya waktu
bertindak terhadap penyelesaian.
keluhan, konflik dan 2. Dokumentasi bukti Terdokumentasi didalam
perbedaan pendapat kegiatan. petugas pengaduan
tentang pelayanan pasien masyarakat.
dan hak
21. HPK pasien
3 EP.4 untuk sakit
( Rumah Melibatkan pasien dan keluarga 1. Pasien dan keluarga Terdokumentasi hasil Setiap Pok.Ja HPK & Petugas
berpartisipasi dalam
memberikan penjelasan proses dalam menyelesaikan masalah dilibatkan dalam penyelesaian dengan bulan harus pengaduan masyarakat.
ini )
kepada pasien dan komplain. menyelesaikan masalah. melibatkan pasien dan di review
keluarganya mengenai keluarga
proses menerima dan
bertindak terhadap 2. Mendokumentasikan hasil
keluhan, konflik dan penyelesaian komplain dan di
perbedaan pendapat tanda tangani oleh pihak
tentang pelayanan pasien keluarga.
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses
ini )
22. HPK 6.1 EP.3 ( Pasien dan Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
keluarganya menerima sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran,
pengobatan, dan para
pemberi pelayanan
sehingga mereka dapat
membuat keputusan
tentang pelayanan )

23. HPK 6.2 EP.1 ( Rumah Melakukan penyempurnaan SPO Menyempurnakan SPO sesuai Semua SPO sesuai Juni Pok.Ja HPK
Sakit menetapkan sesuai sesuai ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah. ketentuan tata naskah
proses, dalam konteks
undang – undang dan
budaya yang ada tentang
orang lain yang dapat
memberikan persetujuan )

24. HPK 6.4 EP.3 ( Informed Membuat formulir informed 1. Membuat formulir Semua informed concent Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
concent diperoleh sebelum concent sebelum penggunaan Informed Concent sebelum terdokumentasi didalam bulan harus seluruh unit pelayanan
operasi, anastesi, darah atau produk darah. tindakan pemberian darah atau status pasien. di review perawatan.
penggunaan darah atau produk darah.
product darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang 2. Sosialisasikan kepada
beresiko ) seluruh staff tentang formulir
terkait.
25. HPK 6.4 EP.4 ( Informed Membuat formulir informed 1. Membuat formulir Semua informed concent Setiap Pok.Ja HPK & Kepala
concent diperoleh sebelum concent sebelum tindakan dan informed concent sebelum terdokumentasi didalam bulan harus seluruh unit pelayanan
operasi, anastesi, pengobatan yang beresiko. tindakan dan pengobatan yang status pasien. di review perawatan.
penggunaan darah atau beresiko tinggi.
product darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang 2. Sosialisasikan kepada
beresiko ) seluruh staff tentang formulir
terkait.
STANDAR /ELEMEN
NO PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1 SKP.I.( Rumah sakit Sudah ditindaklanjuti dengan Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form Setiap hari Ka Unit Laboratorium
mengembangkan merevisi Form permintaan kelapangan permintaan pemeriksaan
pendekatan untuk pemeriksaan laboratorium laboratorium pasien sudah terisi
memperbaiki / lengkap dan benar
meningkatkan
ketelitian identifikasi
pasien. ) Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi ulang semua perawat dan petugas yang Setiap bulan Kabid. Keperawatan, Ka. Instalasi
staf tentang risiko apabila tidaK Implementasi SKP terkait dengan pelayanan pasien Penunjang
dilakukan identifikasi pasien kepada seluruh staf memahami pentingnya
sebelum mengambil darah dan terkait terutama identifikasi pasien sebelum
specimen lain untuk pemeriksaan Perawat dan petugas mengambil darah dan specimen
klinis laboratorium lain untuk pemeriksaan klinis

Berkoordinasi dengan Setiap bulan Kabid. Keperawatan,Ka. Instalasi


bagian Diklat dalam Penunjang, Kabag SDM Diklat
upaya pelatihan/ semua perawat dan petugas yang
penyegaran kembali terkait dengan pelayanan pasien
tentang Patient memahami pentingnya
Safety/SKP identifikasi pasien sebelum
mengambil darah dan specimen
lain untuk pemriksaan klinis

2 SKP.III.( Rumah sakit Sudah ditindaklanjuti dengan Sosialisasi ulang semua petugas farmasi Setiap bulan Ka. Instalasi Penunjang Farmasi
mengembangkan merevisi Kebijakan dan SPO Implementasi SKP memahami kebijakan dan atau
suatu pendekatan tentang Kebijakan Pelayanan kepada seluruh staf prosedur proses
untuk memperbaiki / Kefarmasian terkait terutama petugas identifikasi,lokasi,pemberian
meningkatkan farmasi label,dan penyimpanan obat2
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-
yang perlu diwaspadai alert))
(high-alert))
keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
(high-alert))

Setiap bulan Ka. Instalasi Penunjang Farmasi


Tingkatkan pemahaman seluruh Berkoordinasi dengan semua petugas farmasi
memahami kebijakan dan atau
staf tentang kebijakan dan atau bagian Diklat dalam prosedur proses
prosedur proses identifikasi,l upaya pelatihan/ identifikasi,lokasi,pemberian
okasi, pemberian label,dan penyegaran kembali label,dan penyimpanan obat2
penyimpanan obat2 yang perlu tentang Patient yang perlu diwaspadai (high-
diwaspadai (high-alert)) Safety/SKP alert))

3 ( Rumah sakit Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi Obat high alert sudah tersimpan Setiap hari Ka. Instalasi Penunjang Farmasi
mengembangkan Pelaksanaan kebijakan dan atau kelapangan di akses terbatas dan ditandai
suatu pendekatan prosedur proses identifikasi, dengan red line
untuk memperbaiki / lokasi, pemberian label,dan
meningkatkan penyimpanan obat2 yang perlu
keamanan obat-obat diwaspadai (high-alert))
yang perlu diwaspadai
(high-alert))
Obat high alert sudah ditandai
dan diberi label dengan stiker

4 SKP.IV.( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi kepada Semua pasien yang akan Setiap kasus Ka Instalasi Kamar Bedah
mengembangkan staf terkait tentang kebijakan dan seluruh staf terkait dioperasi diberi tanda centang pasien
suatu pendekatan atau prosedur proses penandaan terutama dokter ( Ö ) pada anggota tubuh yang operasi
untuk memastikan lokasi operasi operator tindakan akan dilakukan tindakan operasi
tepat lokasi, tepat operasi , perawat dan
prosedur, dan tepat pasien atau keluaraga
pasien operasi ) pasien tentang SPO
penandaan lokasi operasi
Ada bukti form penandaan
lokasi operasi pada berkas RM
pasien sudah terisi lengkap dan
benar
5 ( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi ulang semua petugas tim operasi yaitu Setiap bulan Ka Instalasi Kamar Bedah
mengembangkan staf Instalasi Kamar Bedah tentang Implementasi prosedur dokter operator, dokter anastesi
suatu pendekatan penerapan Sign In, Time Out dan peneraoan Sign In, Time dan perawat sirkuler yang terkait
untuk memastikan Sign Out dan pengisian form Out dan Sign Out dan dengan pelaksannan tindakan
tepat lokasi, tepat surgical safety check list pengisian surgical safety operasi pada pasien
prosedur, dan tepat check list kepada seluruh menerapankan Sign In, Time Out
pasien operasi ) staf terkait terutama Tim dan Sign Out dan mencatat
operasi lengkap kegiatan yang dilakukan pada
form surgical safety check list

Monitoring dan Evaluasi Ada bukti semua form surgical Setiap bulan Ka Instalasi Kamar Bedah
Pelaksanaan time out di kamar safety check list sudah terisi
bedah Perawat sirkuler harus lengkap dan benar
mengingatkan Dokter
operator dan dokter
anastesi untuk mengisi
dan menandatangani
form surgical safety
check list

6 SKP.VI.( Rumah sakit Tingkatkan pemahaman seluruh Sosialisasi kepada semua pasien yang beresiko jatuh Setiap bulan Kabid. Keperawatan
mengembangkan staf perawat tentang assessment perawat tentang SPO dilakukan assessment ulang oleh
suatu pendekatan ulang terhadap pasien yang assessment ulang perawat sesuai SPO
untuk mengurangi beresiko jatuh terhadap pasien yang
risiko pasien dari beresiko jatuh
cedera karena jatuh )
Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form Setiap bulan Kabid. Keperawatan
pengisian form assessment ulamg terhadap
assessment ulamg pasien yang beresiko jatuh sudah
terhadap pasien yang terisi lengkap dan benar
beresiko jatuh

7 ( Rumah sakit Mengidentifikasi langkah-langkah sosialisasi kepada semua perawat dan petugas yang
mengembangkan pencegahan dan pengamanan perawat dan petugas terkait dengan pelayanan pasien
suatu pendekatan bagi pasien yang dianggap berisiko yang terkait dengan memahami tindakan pencegahan
untuk mengurangi jatuh pelayanan pasien risiko jatuh Setiap bulan Kabid. Keperawatan
risiko pasien dari tentang langkah-langkah
cedera karena jatuh.) pencegahan pasien risiko
jatuh
mengembangkan pencegahan dan pengamanan
suatu pendekatan bagi pasien yang dianggap berisiko
untuk mengurangi jatuh
risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)

Monitoring dan evaluasi Ada bukti semua form langkah-


pengisian form langkah- langkah pencegahan dan
langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang Setiap bulan Kabid. Keperawatan
pengamanan bagi pasien dianggap berisiko jatuh sudah
yang dianggap berisiko terisi lengkap dan benar
jatuh
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN
No. METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
PENILAIAN EP
1 PPI. 4.( Pimpinan rumah Membuat usulan berupa Menyampaikan RBA yang RBA yang telah dibuat dan 1 bulan PPI
sakit menyediakan RBA yang mencakup telah dibuat kepada disampaikan kepada
sumber daya yang cukup semua anggaran untuk pimpinan rumah sakit pimpinan rumah sakit
untuk mendukung kebutuhan rumah sakit disetujui
program pencegahan dan khususnya program PPI
pengendalian infeksi.)

2 PPI. 4.( Pimpinan rumah Membuat usulan ke Menyampaikan usulan Manajemen menyetujui 1 tahun Direksi
sakit menyediakan manajemen agar semua agar semua unit usulan agar semua unit
sumber daya yang cukup unit menggunakan menggunakan menggunakan
untuk mendukung komputerisasi untuk komputerisasi untuk komputerisasi untuk
program pencegahan dan pengelolaan data PPI pengelolaan data PPI ke pengelolaan data PPI
pengendalian infeksi.) manajemen dengan cara menyediakan
komputer dimasing-
masing unit

3 PPI. 5.( Rumah sakit Membuat jadwal program Koordinasi dengan Unit Terlaksananya imunisasi 6 bulan Unit SDM, tim PPI, dan
menyusun dan imunisasi pegawai RS SDM dan vaksin untuk pegawai IPCN
menerapkan program
yang komprehensif untuk
mengurangi risiko dari
infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
dan tenaga pelayanan
kesehatan.)
Melakukan review secara Monev ke lapangan Tersedianya laporan 2 minggu IPCN
menyeluruh dan teratur review secara konsisten
terhadap data HAIs

4 PPI. 6.( Rumah sakit Melakukan semua Monev ke lapangan dan Semua data telah 1 bulan IPCN
menggunakan pengumpulan data untuk koordinasi dengan IPCLN dikumpulkan, dianalisa
pendekatan berdasar segera membuat dan dievaluasi
risiko dalam menentukan analisaatau evaluasi
fokus dari program
pencegahan dan
pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah
pencegahan,
pengendalian dan
pengurangan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.)

5 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan MONEV Kebijakan Metode pembersihan alat Setiap bulan IPCN
menurunkan risiko infeksi edukasi bahwa metode penanganan peralatan di dimasing masing
dengan menjamin pembersihan alat ruang rawat pelayanan sudah sesuai
pembersihan peralatan dimasing masing dengan typenya
dan sterilisasi yang pelayanan harus sesuai
memadai serta dengan typenya
manajemen laundry dan
linen yang benar.)
6 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan Monev ke lapangan dan Semua petugas laundry 6 bulan Ka. Unit Laundry dan IPCN
menurunkan risiko infeksi edukasi tentang koordinasi dengan IPCLN patuh menggunakan APD
dengan menjamin pemakaian APD yang dengan benar
pembersihan peralatan tepat dan benar
dan sterilisasi yang
memadai serta
manajemen laundry dan
linen yang benar.)

7 PPI 7.1 ( Rumah sakit Melakukan proses Monev kelapangan Semua metode 1 bulan IPCN, tim PPI dan Unit
menurunkan risiko infeksi koordinasi pengawasan pembersihan, disinfeksi Kesling
dengan menjamin yang menjamin bahwa dan sterilisasi sama di
pembersihan peralatan semua metode seluruh rumah sakit
dan sterilisasi yang pembersihan, disinfeksi
memadai serta dan sterilisasi sama di
manajemen laundry dan seluruh rumah sakit
linen yang benar.)

Melakukan pelabelan Monev ke lapangan dan Semua alat-alat steril 1 bulan IPCN
tanggal sterilisasi dan koordinasi dengan IPCLN telah mempunyai label
tanggal kadaluarsa dan Kepala Unit sterilisasi dan tanggal
Keperawatan kadaluarsa
8 PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan Melakukan sosialisasi dan Monev kelapangan Semua kebijakan Setiap bulan IPCN
dan prosedur untuk edukasi secara terus terlaksana secara terus
mengidentifikasi proses menerus semua kebijakan menerus
pengelolaan perbekalan agar dilaksanakan
yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila
peraturan dan
perundangan
mengijinkan.)

9 PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan Melakukan monev pada Monev kelapangan Semua kebijakan yang Setiap bulan IPCN
dan prosedur untuk semua kebijakan terlaksana secara terus
mengidentifikasi proses menerus telah dilakukan
pengelolaan perbekalan Monev
yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila
peraturan dan
perundangan
mengijinkan.)
10 PPI. 7.2.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan MONEV pengelolaan Pengelolaan sampah Setiap bulan IPCN dan Unit Kesling
menurunkan risiko infeksi pembuangan sampah pembuangan sampah infeksius dan cairan tubh
dengan pembuangan infeksius dan cairan tubuh infeksius dan cairan tubuh sudah dikelola sesuai
sampah yang tepat. ) dengan prosedur yang dengan prosedur
sesuai untuk
meminimalisasi risiko
penularan

Memaksimalkan fungsi Semua limbah cair 1 tahun Direksi


IPAL dialirkan ke IPAL

Pengadaan incinerator Tersedia incinerator untuk 1 tahun Direksi


mengelola sampah
infeksius
11 PPI. 7.3. Rumah sakit Melakukan sosialisasi dan Menyempurnakan Semua petugas Sudah terlaksana IPCN
mempunyai kebijakan dan edukasi secara terus kebijakan dan SPO mengetahui kapan safety
prosedur pembuangan menerus agar semua tentang pembuangan box dibuang
benda tajam dan jarum. petugas paham tentang sampah benda tajam dan
kapan isi saftybox dibuang jarum (kapan isi safety
box dibuang)
12 PPI. 7.5.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan Monev Adanya laporan monev Situasional Tim PPI
mengurangi risiko infeksi dan penilaian Risiko kebijakan/pedoman/ renovasi secara berkala
di fasilitas selama dan dampak renovasi atau panduan/ kreteria resiko dan dokumen hasil
demolisi/pembongkaran, kontruksi terhadap akibat dampak renovasi pelaksanaan pemantauan
pembangunan dan kualitas udara dan atau pekerjaan kualitas udara akibat
renovasi.) kegiatan pencegahan dan pembangunan dampak renovasi.
pengendalian infeksi (konstruksi) dan Renovasi.

13 PPI. 8.( Rumah sakit Melakukan pengelolaan Membuat ruang isolasi Ruang isolasi khusus 1 tahun Direksi
menyediakan penghalang pasien infeksi khusus untuk infeksi untuk infeksi menular
untuk pencegahan menular lengkapi dengan telah dibuat dan lengkapi
(barrier precaution) dan fasilitasnya sesuai standar dengan fasilitasnya sesuai
prosedur isolasi yang standar
melindungi pasien,
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
14 ( Rumah sakit Menetapkan kebijakan Membuat dan Kebijakan dan prosedur 3 bulan Tim PPI dan IPCN
menyediakan penghalang dan prosedur yang mensosialisasikan yang mengatur
untuk pencegahan mengatur bagaimana cara kebijakan dan prosedur bagaimana cara
(barrier precaution) dan mengelola pasien dengan yang mengatur mengelola pasien dengan
prosedur isolasi yang infeksi airborne untuk bagaimana cara infeksi airborne untuk
melindungi pasien, jangka waktu pendek mengelola pasien dengan jangka waktu pendek
pengunjung dan staf ketika ruangan infeksi airborne untuk ketika ruangan
terhadap penyakit bertekanan negatif tidak jangka waktu pendek bertekanan negatif tidak
menular dan melindungi ada ketika ruangan ada telah terlaksana
dari infeksi pasien yang bertekanan negatif tidak
immunosuppressed, ada
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)

15 ( Rumah sakit Menetapkan strategi Membuat, melaksanakan Sudah mempunyai 1 bulan Direksi, Tim PPI dan IPCN
menyediakan penghalang untuk berurusan dengan dan mensosialisasikan strategi untuk berurusan
untuk pencegahan arus pasien dengan strategi untuk berurusan dengan arus pasien
(barrier precaution) dan penyakit yang menular dengan arus pasien dengan penyakit yang
prosedur isolasi yang dengan penyakit yang menular
melindungi pasien, menular
pengunjung dan staf
terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
16 ( Rumah sakit Monitoring secara rutin Monev ke lapangan Sudah dilakukan monev 1 bulan IPCN
menyediakan penghalang untuk pasien infeksius
untuk pencegahan yang membutuhkan
(barrier precaution) dan isolasi untuk infeksi
prosedur isolasi yang airborne; bila ruangan
melindungi pasien, bertekanan negatif tidak
pengunjung dan staf segera tersedia, ruangan
terhadap penyakit dengan sistem filtrasi
menular dan melindungi HEPA yang diakui bisa
dari infeksi pasien yang digunakan.
immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)

17 PPI. 9.( Sarung tangan, Melakukan edukasi secara Sosialisasi, edukasi, Sudah dilakukan Sudah terlaksana IPCN
masker, proteksi mata dan terus menerus tentang monitoring dan koordinasi Sosialisasi, edukasi,
peralatan proteksi lainnya, pentingnya cuci tangan secara terus menerus monitoring dan koordinasi
sabun dan desinfektan dengan arah yang benar tentang pentingnya cuci
tersedia dan digunakan tangan dengan arah yang
secara benar bila benar
diperlukan.)

18 PPI.10.1.( Rumah sakit Melakukan penelusuran Monev ke lapangan Sudah melakukan 1 bulan IPCN
menelusuri risiko infeksi, pada semua unit yang penelusuran pada semua
infeksi dan beresiko infeksi unit yang beresiko infeksi
kecenderungan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.)

Setiap ada kasus HAIs Sosialisasi kasus HAIs Hasil pengukuran Setiap bulan PPI
dilakukan analisa dan keseluruh ruangan dikomunikasikan kepada
rencana tindak lanjut seluruh ruangan
19 PPI.10.3.( Rumah sakit Menata ulang proses Koordinasi dengan unit terkSudah menata ulang 3 bulan Tim PPI dan IPCN
menggunakan informasi untuk menurunkan risiko proses untuk menurunkan
risiko, angka dan infeksi ke level serendah risiko infeksi ke level
kecenderungan untuk mungkin berdasarkan serendah mungkin
menyusun atau analisis data berdasarkan analisis data
memodifikasi proses
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan ke level yang
serendah mungkin.)

20 PPI.10.6.( Rumah sakit Membuat laporan Pembuatan laporan Sudah membuat laporan 6 bulan Tim PPI dan IPCN
melaporkan informasi analisis dan berdasarkan data yang analisis dan
tentang infeksi ke pihak mengirimkannya ke dinkes terkumpul dan ke dinkes mengirimkannya ke dinkes
luar, Kementerian kota serta ke kemenkes kota untuk mengirimkan kota serta ke kemenkes
Kesehatan atau Dinas pusat laporan pusat
Kesehatan )

21 ( Rumah sakit melaporkan Melakukan tindak lanjut Koordinasi dengan unit terkSudah menindaklanjuti 6 bulan Tim PPI dan IPCN
informasi tentang infeksi yang benar terhadap laporan dari Kementerian
ke pihak luar, laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kementerian Kesehatan Kesehatan atau Dinas Kesehatan
atau Dinas Kesehatan ) Kesehatan
22 PPI.11.( Rumah sakit Mengembangkan Seluruh staf sudah harus Melakukan edukasi 6 bulan Diklat dan PROMKES
memberikan pendidikan program pencegahan dan dilatih PPI kepada pasien dan
tentang praktik pengendalian infeksi keluarga dengan cara
pencegahan dan dengan menyertakan membagikan leaflet
pengendalian infeksi seluruh staf dan
kepada staf, dokter, profesional lain, pasien
pasien dan keluarga serta dan keluarga
pemberi layanan lainnya
ketika ada indikasi
keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)

23 ( Rumah sakit Memberikan pendidikan Seluruh pasien dan Semua pasien dan 6 bulan Diklat dan PROMKES
memberikan pendidikan tentang praktik PPI keluarga di edukasi keluarga sudah
tentang praktik kepada staf, dokter, tentang PPI mendapatkan pendidikan
pencegahan dan pasien dan keluarga tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
kepada staf, dokter,
pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya
ketika ada indikasi
keterlibatan mereka
dalam pelayanan.)