PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS SABOKINGKING
Jl.Sabokingking Nomor 13 RT.1 Telp (0711) 717905 Palembang

SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju Untuk
Dilakukan Tindakan Medis ………………………………….. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri /
Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan ,
Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Palembang,…………………………
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (…………………………..)