Dengan menandatangani lembar formulir ini saya :

1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini
beserta seluruh lampirannya
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan kementerian pendidikan
nasional atau intansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan nasional
3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan dapat mengakibatkan :
a. Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan
b. Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik
Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sedikitnya 1 (satu) tahun
c. Surat teguran dari intansi terkait.

Tangerang, 23 Maret 2019

Kepala Sekolah

MUHTADI, S. Pd. I, M. Si