EVALUASI

Petugas memberikan therapy INFORMED

dan tindakan medis sesuaiCONSENT
dengan persetujuan pasien
Bagan Alir No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. Dwi Yuliawati
SINGOROJO II NIP. 197307022006042005

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengevaluasi informed consent
3. Kebijakan SK Kapus No tentang layanan klinis
4. Referensi 1. PMK No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan praktik kedokteran
2. UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
3. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pasal 53 tentang setiap tenaga kesehatan
berhak memperoleh tugasnya sesuai dengan profesinya
4. PMK No 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah
sakit
5. Langkah- 1. Petugas mengevaluasi inform consent yang telah disetujui pasien
langkah a) Petugas menanyakan apakah benar-benar sudah paham dan
mengetahui tentang pelayanan yang akan diberitakan
b) Petugas meneliti lagi apakah pasien mengisi lembar inform consent
sesuai format
c) Petugas menanyakan apa sudah benar-benar yakin dengan tindakan
yang akan dipilih pasien
2. Pasien memberikan persetujuan alat dan member pelayanan
3. Pasien mendapat layanan di puskesmas melalui persetujuan terlebih dahulu
dengan mengisi inform consent
4. Petugas dapat mengevaluasi bagaimana pengetahuan pasien dan
ketersediaannya mendapat perawatan medis melalui inform consent
5. Petugas memberikan therapy dan tindakan medis sesuai dengan persetujuan
pasien

Pasien mendapat layanan di puskesmas

melalui persetujuan terlebih dahulu
dengan mengisi inform consent
bagaimana pengetahuan pasien

Petugas mengevaluasi inform consent yang telah disetujui pasien

6. Unit Terkait  Ruang Tindakan
 Ruang KB
7. Dokumen Terkait  Form Inform Consent
 Buku RM

8. Rekaman historis perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 DAFTAR TILIK
EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit : ...................................................
Nama Petugas : ...................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mengevaluasi inform consent yang telah disetujui
pasien?
2 Apakah pasien memberikan persetujuan alat dan member pelayanan?
3 Apakah Pasien mendapat layanan di puskesmas melalui persetujuan
terlebih dahulu dengan mengisi inform consent?
4 Apakah petugas dapat mengevaluasi bagaimana pengetahuan pasien
dan ketersediaannya mendapat perawatan medis melalui inform
consent?
5 Apakah petugas memberikan therapy dan tindakan medis sesuai
dengan persetujuan pasien?

Compliancerate (CR) ………………………………. %

…………………., ……………………
Pelaksana / Auditor

…………………………………