SURAT PENGIRIMAN PENDERITA SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

( RUJUKAN ) ( RUJUKAN )

Nama : Nama :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Posyandu / RW : Posyandu / RW :

Kelurahan : Kelurahan :

Kelainan/Keluhan : a. Gigi berlubang Kelainan / Keluhan : a.Gigi Berlubang

b. Gigi goyang b. Gigi goyang

c. Gusi bengkak / berdarah c. Gusi bengkak / berdarah

d. Lain – lain d. Lain - lain

Dirujuk : Dirujuk :

...................................... ..............................................

(................................................) (........................................................)